Наличие длительно текущего, сопровождающегося косметическим дефектом, кожного заболевания часто оказывает психотравмирующее воздействие и может послужить причиной широкого спектра психосоматических расстройств [1—3].

Такие психогенные реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического (в данном случае кожного) заболевания, связанного с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, а также распространенными в населении представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность (псориаз). Психогенные реакции зачастую возникают при дерматозах, принимающих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация высыпаний — «интимная» (генитальный герпес) зона, открытые части тела (руки, лицо) или волосистая часть головы (акне, розацеа, себорейный дерматит, псориаз, витилиго и т. д.). Зачастую высыпания носят стойкий, торпидный характер, трудно поддаются конвенциональному дерматотропному лечению, выступают в роли своеобразных «стрессорных стимулов», выраженно дезадаптируя больных в социальном плане и снижая качество их жизни.

В качестве наиболее частой реакции на кожное заболевание некоторые авторы рассматривают депрессию [4]. Отмечают, что у пациентов, страдающих угревой болезнью, распространенность суицидальных мыслей выше, чем у пациентов общемедицинской практики, что коррелирует с данными [5].

По мнению S. Mattoo и соавт. [6], при витилиго чаще встречаются расстройства адаптации и депрессии (75 и 18% соответственно). E. Colon и соавт. [7] у 39% пациентов с локализацией очагов на коже лица выявляют депрессивные расстройства и у такой же доли пациентов — генерализованное тревожное расстройство на фоне проявления кожного заболевания.

При этом многие авторы подчеркивают роль конституционального предрасположения, а именно преморбидных расстройств личности. U. Haustein и K. Seikowski [8] отмечают, что хронические дерматозы могут заострять аномальные особенности, приводя к декомпенсации имеющегося расстройства личности. Выделяя астенодепрессивные, психастенические и ипохондрические типы реакций у больных экземой, И.Ю. Дороженок, Т.А. Белоусова, М.А. Терентьева и соавт. [9], ведущую роль отводят преморбидным особенностям личности.

Следует особо отметить исследования, в которых рассмотрена взаимосвязь между характеристиками кожных (локализация, выраженность, распространенность) и психопатологических (структура и тяжесть) проявлений [10, 11]. Наиболее уязвимой в плане депрессивных реакций категорией больных псориазом являются молодые женщины, у которых угроза потери внешней привлекательности приводит к затяжным гипотимическим состояниям, нередко осложняющимся суицидальными попытками. При этом в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, свойственного кожным заболеваниям, у больных с тяжелым течением псориаза отмечается большая частота и тяжесть аффективных расстройств, а также суицидальных идей.

У подростков с кожными заболеваниями (акне, атопический дерматит) характер и особенности психических нарушений зависят преимущественно от формы дерматоза, тяжести и длительности его течения, а также выраженности косметического дефекта. В качестве наиболее часто встречающихся психических реакций на кожное заболевание выделяются астенические, обсессивно-ипохондрические, депрессивные нарушения и патохарактерологическое развитие личности. Отмечается, что развитие психических расстройств на фоне хронических дерматозов зависит в первую очередь от локализации высыпаний. Наибольшая доля психогений и значимое снижение качества жизни выявляется среди женщин с поражением кожи открытых участков тела [12].

По определению ВОЗ (2009 г.), качество жизни — это «…восприятие индивидуумом его социального положения в контексте культурных и ценностных установок его жизни и в соответствии с его целями, ожиданиями и интересами…». Высокое качество жизни подразумевает соответствие ожиданий индивидуума действительности и наоборот. Для объективной оценки совокупности этих достаточно субъективных факторов используется широкий набор переведенных на многие языки и валидизированных шкал, в том числе адаптированных для дерматологии: профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile, SIP); краткая шкала общего состояния здоровья из 36 пунктов (Short Form 36 Items Health Survey, SF-36); ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile, NHP) [13]. Среди них стоит упомянуть широко используемый, однако не лишенный недостатков (прежде всего из-за своей компактности) Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index, DLQI), а также несколько более трудоемкие, но также весьма достоверные Skindex в различных модификациях; VQDermato и т. д. При этом значительно более целесообразным представляется использование психометрических шкал, разрабатываемых с учетом особенности клиники и динамики конкретного дерматоза. К числу таких инструментов можно отнести анкеты для больных псориазом — Psoriasis Disability Index (PDI), Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI); акне — Cardiff Acne Disability Index, Acne QoL, Assessment of the Psychological and Social Effects of Acne; розацеа — Rosacea Specific QoL; витилиго — Patient Benefit Index; мелазмой — Melasma QoL Scale [14—18]. Адекватно подобранная дерматотропная терапия в ряде случаев положительно влияет на динамику кожного процесса и показатели качества жизни, однако подчас требует продолжительного времени в применении набора медикаментов. Медицинский камуфляж может быть интегрирован в практику в качестве аддитивной меры, оказывающей быстрый реабилитационный эффект («психологический мост» по L. Levy, J. Emer) [19], до завершения терапии, а в отдельных случаях, как, например, при витилиго — в качестве единственной адекватной методики, позволяющей добиться значимого для пациента косметического результата.

Косметический камуфляж — это техника с использованием специально разработанных косметических средств с целью немедленной маскировки дефектов кожи [20]. Специализированные продукты имеют форму кремов, жидкостей, порошков, паст и должны быть приспособлены для систематического нанесения на кожу, в том числе лица. Кроме того, средство медицинского камуфляжа должно обладать достаточной водостойкостью и непрозрачностью, хорошо наноситься на текстурированную кожу (например, с учетом рельефа рубцов), не обладая при этом ирритирующим и аллергизирующим действием. Помимо тональных компонентов, которые должны соответствовать каждому типу кожи, средство может включать фотозащитные добавки, кератолитики, противовоспалительные субстанции, в том числе и растительного происхождения. Кроме того, эти продукты должны быть доступными для нанесения самими пациентами [20—22].

Несмотря на ограниченное число масштабных исследований по влиянию медицинского камуфляжа на психологические параметры при различных дерматозах, отдельные работы все же встречаются. Так, в своей работе S. Holme и соавт. [23] показали, что применение маскирующих средств в течение месяца больными с нарушениями пигментации, сосудистыми мальформациями и посттравматическими рубцами значительно улучшает качество жизни пациентов. Наиболее хорошо в этом аспекте изучена группа больных с витилиго. Продемонстрировано не только улучшение параметров психологической адаптации, но и хороший маскирующий эффект в отношении гипопигментированных очагов [24, 25]. Следует отметить работу A. Tedeschi и соавт. [26], показавших высокую долю удовлетворенных методикой пациентов и их родителей и дальнейшую приверженность методике в детской практике.

Важно подчеркнуть, что на фоне применения маскирующей косметики у больных с акне не отмечается ухудшения кожной симптоматики (для оценки динамики кожного процесса и психостатуса использовались тесты Skindex-16, GHQ 30, WHO QoL-26, STAI, POMS, а также визуальная аналоговая шкала оценки симптомов VAS).

Обследование с участием 135 пациентов с нарушениями пигментации (включая витилиго, мелазму, лентиго), проведенное в трех центрах США, показало положительную динамику индекса DLAI в среднем по группе с 9,1 до 5,8 балла. В наибольшей степени отмечалась нормализация в психосексуальной сфере и межличностных коммуникациях. Также в результате исследования был сделан вывод о фармакоэкономической выгоде применения средств медицинского камуфляжа в стационарной и амбулаторной практике [19].

Схожее по дизайну европейское исследование (W. Boehncke, F. Ochsendorf и соавт., 2002) [24] охватило 20 пациенток с дерматозами фациальной локализации (акне, розацеа, дискоидная красная волчанка, витилиго). В результате применения маскирующей косметики, аппликации которой переносились хорошо было достигнуто статистически достоверное улучшение показателей DLQI (редукция с 9,2 до 5,5 балла по группе), причем наилучшая динамика продемонстрирована пациентами с акне, что также коррелировало с данными. N. Hayashi и соавт. (2005 г.). В последней работе, авторы которой делают вывод о нагрузочном влиянии акне, сопоставимом с изменением качества жизни при тяжелом атопическом дерматите, помимо нанесения средств медицинского камуфляжа, пациенты получали адекватную медикаментозную терапию. При этом особо подчеркивается, что надлежащие инструкции лечащего врача по совместному применению медикаментозных и камуфлирующих средств являются ключевыми для успеха терапии [27, 28].

Изученная нами выборка была составлена из пациентов с хроническими дерматозами преимущественно фациальной локализации и коморбидными психическими расстройствами, cпровоцированными дерматологической патологией.

С применением клинико-дерматологического и клинико-психологического методов обследованы 46 больных (28 женщин и 18 мужчин, средний возраст 26,8±3,5 года), страдающих хроническими дерматозами (акне — 22 человека, розацеа — 15, себорейный дерматит — 4, доброкачественные новообразования кожи лица — 5).

По длительности течения дерматоза, варьировавшей от 1 мес до 20 лет, пациенты распределялись следующим образом: до 1 года — 31,5%; от 1 до 5 лет — 37,8%; от 5 до 10 лет — 20,9%; от 15 лет и более — 9,8% наблюдений.

Помимо оценки кожного статуса, для изучения влияния кожного заболевания на качество жизни использовалась шкала Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ)^​1​᠎. В качестве дополнительного инструмента при психопатологическом обследовании для формализованной оценки аффективных расстройств использовались шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (21 пункт) — HDRS-21.

Психические расстройства, спровоцированные дерматозами с локализацией преимущественно на лице, подразделялись на нозогенные реакции (депрессивные, с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения) и патологические развития личности.

Депрессивные реакции у 29 больных (19 женщин и 10 мужчин со средним возрастом 28,8±2,3 года) изученной выборки протекали с преобладанием тревожной, ипохондрической и истерической симптоматики.

В ряду кожной патологии преобладали акне (14 наблюдений), розацеа (13) и себорейный дерматит (2), с острым дебютом дерматоза и длительным, упорным течением с частыми рецидивами. Выраженность объективных клинических симптомов у этих больных сочеталась, как правило, с чувством стягивания кожи, реже со жжением, зудом. У большинства пациентов степень выраженности депрессивных расстройств коррелировала с площадью очагов на лице. Среднее значение показателя ДИКЖ (11,8 балла) свидетельствовало об относительной социальной адаптации пациентов. По мере редукции кожного процесса происходило постепенное угасание депрессивной симптоматики.

Структура депрессии определялась сочетанием сниженного настроения, плаксивости, раздражительности, нарушениями сна с идеями косметического дефекта на коже лица, неприятного для окружающих. Преобладали депрессии легкой и средней степени тяжести: лишь у 4 пациентов выраженность депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) достигала 26 баллов (при распространенных акне).

При тревожных депрессиях (16 наблюдений) на первый план выступали опасения по поводу исхода заболевания, сопряженные с чувством безнадежности, страх пожизненного уродства. Такие состояния развивались у молодых женщин (средний возраст 25,6 года) с ранним началом дерматоза, большой площадью поражения кожи (более 50%), упорным течением заболевания и резистентностью к проводимой терапии.

Среди проявлений ипохондрической депрессии (всего 7 наблюдений — у 2 мужчин и 5 женщин со средним возрастом 38,5±2,1 года) преобладала стойкая фиксация на телесных ощущениях (стягивание кожи, жжение, зуд), тщательная регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, скрупулезный анализ результатов терапевтических мероприятий, пессимистическая оценка перспектив лечения. Нозологически структура дерматозов была представлена пациентами с длительным, торпидным течением розацеа и себорейного дерматита, локализующегося на лице и сопровождающегося выраженными косметическими дефектами.

Картина истерической депрессии (всего 6 больных — 1 мужчина и 5 женщин со средним возрастом 37,9±1,2 года) характеризовалась многообразием драматизированных жалоб, сопровождающихся необычными для кожной патологии телесными ощущениями (телесные фантазии, истероалгии и другие конверсионные расстройства). Одновременно выявлялась экзацербация патохарактерологических черт, выражающаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, и даже суицидальным шантажом. В группу входили больные, страдающие преимущественно розацеа и себорейным дерматитом с фациальной локализацией. Четкого параллелизма между степенью выраженности психопатологических симптомов и кожной симптоматики не отмечалось. Напротив, обилие и необычный характер жалоб не соответствовал объективной клинической картине заболевания.

Нозогенные реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения отмечались у 9 пациентов (4 мужчины и 5 женщин со средним возрастом 35,5±3,2 года). На первый план в клинической картине выступали обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности и избегающее поведение. Круг общения больных ограничивался ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к «обезображивающим» изменениям их внешнего облика. При необходимости появиться на людях возникал выраженный дискомфорт, усиливались явления социофобии, нарастала тревога, неуверенность в себе, предпринимались попытки разными путями (чаще кустарными способами) скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы; темные очки, наложение грима для маскировки высыпаний на лице и т. д.).

У 6 из 9 больных в клинической картине психогении наряду с социофобией выступали и сенситивные идеи отношения. Множественные открытые и закрытые комедоны, папулы, пустулы, узлы (а иногда и экскориации) при акне, а также эритематозные высыпания, расчесы, корки, покрывающие поверхность очагов чешуйки при себорейном дерматите расценивались не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты отмечали «презрительное» отношение к себе, в обществе незнакомых людей «ловили на себе брезгливые взгляды», на работе обращали внимание на поведение коллег (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются и т. д.).

В этой части наблюдений преобладают пациенты с акне (6 пациентов). Большинство из них — 5 женщин молодого и среднего возраста с выраженными воспалительными элементами, а также рубцовыми изменениями в виде постакне. Средние показатели ДИКЖ по группе составили 16 баллов, что свидетельствует о частичной социальной дезадаптации.

Следует отметить, что существенный вклад в формирование вышеописанных психогенных реакций вносили расстройства личности с преобладанием акцентуации на проблемах совершенства собственного внешнего облика. Угроза потери внешней привлекательности была сопряжена с формированием затяжных гипотимических состояний. Особенно болезненно переносится косметический дефект пациентами с нарцисcической поглощенностью фантазиями о своей уникальной, вызывающей всеобщее восхищение красоте. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания служили поводом для обращения с целью косметической коррекции к дерматологу, а чаще к представителям нетрадиционной медицины (народные целители, экстрасенсы). Немаловажная роль принадлежала и таким врожденным либо нажитым патохарактерологическим свойствам, как сенситивность с фиксацией на сфере интерперсональных отношений. Имели значение и рецидивирующие даже при минимальных стрессорных ситуациях невропатические стигмы в форме кожных реакций (зуд, покраснение).

Патологическое развитие личности (8 наблюдений — 4 мужчины и 4 женщины, средний возраст 39,8±3,1 года) формировалось при затяжном или хроническом течении кожного заболевания (акне, розацеа, невусы).

При паранойяльно-ипохондрическом развитии (5 наблюдений) нарастала озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выступали требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходили от одного врача к другому, зачастую прибегая к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывали кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор марганца), изнуряли себя диетами, экскориировали имеющиеся высыпания. Без должной коррекции кожного процесса и на фоне аутоагрессивных тенденций постепенно менялся весь образ жизни пациента: они увольнялись с работы, чтобы избежать связанных с профессией «вредностей» (воздействия химических реагентов, электромагнитного излучения, выхлопных газов, книжной пыли и т. д.), требовали от других членов семьи поддержания в доме особых санитарных условий (многократные влажные уборки, обработка дезинфицирующими растворами, сохранение определенного температурного режима), изобретали собственные методы лечения кожного процесса.

При сенситивном развитии (3 наблюдения) структура личностных расстройств определялась гипертрофированной оценкой косметического дефекта, идеями отношений, сочетающимися со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. В отличие от реакций, в случае сенситивного развития, несмотря на улучшение кожного статуса, больные продолжали выстраивать свою жизнь таким образом, чтобы скрыть бросающиеся, по их мнению, в глаза окружающим кожные дефекты: подчиняли макияж и гардероб «хамелеонской мимикрии» (пользовались театральным гримом, исключали одежду светлых тонов, чтобы не подчеркивать гиперемию лица и т. д.). Доминирующее значение приобретало избегающее поведение. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняли образ жизни: ограничивали круг общения, стыдясь появляться на людях, увольнялись с работы, отказывались от общения даже с близкими родственниками. Формирование сенситивного развития сопровождалось отчетливой социальной дезадаптацией, о чем, в частности, свидетельствуют данные о наиболее выраженном снижении качества жизни именно в этой подгруппе наблюдений.

Кожный процесс, имеющий в этих случаях как распространенный, так и ограниченный характер, отличается диссоциацией между стойкостью жалоб, снижающих качество жизни (18 баллов по ДИКЖ) и незначительной выраженностью дерматологической симптоматики, что подчеркивало это несоответствие. При минимальной выраженности дерматологической кожной картины у больных было резко снижено качество жизни. Объективное улучшение кожного статуса на фоне дерматотропной терапии, как правило, не приводило к уменьшению жалоб.

Базой для патологического развития, наряду с перманентным воздействием психотравмирующего фактора — кожного заболевания, было отчетливое конституциональное предрасположение. При этом на первый план при ипохондрическом развитии выступают завышенная самооценка и сверхценное отношение к собственной внешности, а при сенситивном — робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности.

После оценки дерматологических и психосоматических параметров на очаги, располагающиеся на лице, с целью их скорейшей коррекции изменениями цвета и структуры кожи и снижения нагрузочного влияния («бремя») болезни наносилась система медицинского камуфляжа Дермабленд (Л’Ореаль, марка VICHY, Франция).

На первом этапе проводилось определение фототипа кожи пациента в области лица, шеи и кистей при помощи цветовых шкал SpyderCHECKR и осуществлялся подбор необходимого тона средства Dermablend (15,25 и т. д.). Далее, после определения типа кожи (сухая, жирная, комбинированная) осуществлялся подбор формы наружного препарата Dermablend в соответствии с типом кожи (тональный флюид; тональный крем с системой 3D Correction^​2​᠎). На третьем этапе проводилось фотодокументирование до и после медицинского камуфляжа в стандартных положениях при обычном освещении и с использованием кросс-поляризованного света. Использовалась обзорная фотография в трех положениях и макрофотографии отдельных очагов с помощью цифровой однообъективной зеркальной камеры с разрешением 24 мегапикселя и программно-аппаратного комплекса. Для очищения кожи от средства медицинского камуфляжа использовался глубоко очищающий гель Normaderm (VICHY).

Фотодокументирование с помощи кросс-поляризованного света^​3​᠎ позволяло устранить нежелательные блики на поверхности кожи и зафиксировать высыпания с максимально возможной детализацией и максимально возможной чистотой, глубиной и визуальной детализацией изображения. Источники света большой мощности улучшали акцент при визуальном осмотре и позволяли осуществлять фотографирование с большой глубиной резкости, что было необходимо для детализации высыпаний.

Ниже приводятся иллюстрации маскирующего эффекта индивидуально подобранных средств из линейки Дермабленд (рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

После 21-го дня использования средств из линейки Дермабленд клинико-психопатологическое исследование, а также психометрические тесты (ДИКЖ) проводились повторно.

В группе больных с депрессивными реакциями показатели ДИКЖ улучшились на 47±2,1%, при преобладании сенситивных реакций и социофобий динамика была менее значительная — улучшение на 26,4±1,9%; в группе больных с патологическими развитиями личности улучшение составило в среднем 12,4±0,7%, что коррелировало с длительностью кожного процесса и выраженностью исходной психопатологической симптоматики. Однако следует констатировать, что у всех больных, применявших средство медицинского камуфляжа, отмечалась положительная динамика по параметру качество жизни. Все без исключения пациенты отметили маскирующий эффект от тональной косметики Дермабленд как «хороший» и «отличный».

Таким образом, локализация хронических дерматозов на лице (акне, розацеа, себорейный дерматит и т. д.) сопровождается формированием значимых в общей картине болезни психогенных (преимущественно депрессивных) реакций, существенно влияет на социальный статус больных и снижает качество их жизни. Применение средств медицинского камуфляжа позволяет быстро достичь эффективного маскирующего эффекта и нормализовать психоадаптивные параметры пациентов значительно раньше завершения классического медикаментозного и/или физиотерапевтического лечения.

Львов А.Н. — http://orcid.org/0000−0002−3875−4030

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.