Введение

Эпидемиологические прогнозы свидетельствуют об увеличении доли лиц старше 50 лет в мировой женской популяции, которая к 2030 г. достигнет 1200 млн человек, из них доля женщин, находящихся в периоде постменопаузы, составит 24% [1]. При этом средний возраст менопаузы в России составляет 48,75 года, а период перименопаузального перехода характеризуется вазомоторными и психоэмоциональными симптомами, нарушением сна, развитием генитоуринарного менопаузального синдрома, которые в совокупности ухудшают качество жизни пациенток и определяют медико-социальную значимость состояния [2].

Клинические проявления возрастных изменений кожи, как правило, связаны с гипоэстрогенией и характеризуются пастозностью, отеком, гипоксией, куперозом, нарушением лимфооттока, снижением уровня эпидермального обмена, дистрофическими изменениями эпидермиса и дермы, сокращением клеточного состава дермы, снижением синтеза коллагена и толщины дермы на 20%, склерозом сосудов поверхностных и глубоких сетей, снижением эластичности и растяжимости кожи, которые ассоциированы с особенностями микроциркуляторного русла кожи лица [3].

Установлено, что эстроген играет важную защитную роль в поддержании физиологического состояния кожи, регулируя антиоксидантную активность, ингибируя активность провоспалительных цитокинов и препятствуя окислительному стрессу. Характерная для перименопаузы гипоэстрогения увеличивает риск развития и тяжесть дерматозов, включая более высокую частоту встречаемости розацеа [4—6].

Розацеа — хронический воспалительный дерматоз, характеризуемый поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражения глаз [7]. Согласно результатам метаанализа 2018 г., распространенность розацеа среди взрослого населения составляет 5—46% и зависит от метода диагностики — более высокие оценки в анкетных исследованиях симптомов розацеа и более низкие — в медицинских реестрах с кодами Международной классификации болезней [8]. Патофизиология розацеа многообразна, но традиционно в первую очередь рассматривают сосудистые нарушения, что проявляется в повышенной реактивности сосудов кожи лица [9].

Необходимо отметить, что работ, направленных на изучение клинико-анамнестических факторов развития розацеа у женщин в переходный менопаузальный период, в доступной литературе мы не нашли, что и определило цель исследования — оценка клинико-анамнестических характеристик женщин перименопаузального периода с реализованной розацеа.

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, косметологии и иммунологии АГМУ. Для достижения поставленной цели проведено проспективное когортное исследование за период 2020—2022 гг., включившее 157 женщин перименопаузального возраста (рис. 1). Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и Правилами клинической практики в РФ (Приказ Минздрава России от 19.06.2003 № 266).

В основную группу включены 97 пациенток с клиническими признаками розацеа в возрасте 45—54 лет (средний возраст 50,0±2,7 года).

Критерии включения в основную группу:

— возраст 45—54 года;

— клинические проявления розацеа;

— отсутствие приема эстрогенсодержащих препаратов не менее 6 мес до включения в исследование;

— отсутствие хронических соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации;

— отсутствие психических заболеваний;

— информированное согласие на участие в исследование.

Контрольную группу составили 60 женщин в возрасте 45—54 лет (средний возраст 49,0±2,5 года), которым при очередном диспансерном осмотре определена II группа здоровья.

Критерии включения в контрольную группу:

— возраст 45—54 года;

— отсутствие в анамнезе и в момент исследования клинических проявлений розацеа;

— отсутствие приема эстрогенсодержащих препаратов не менее 6 мес до включения в исследование;

— отсутствие соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации;

— отсутствие психических заболеваний;

— информированное согласие на участие в исследовании.

В зависимости от сохранности менструальной функции проведено дополнительное разделение внутри обеих групп на 2 подгруппы: 1 (пременопаузальный период) — женщины с сохраняющимися менструальными кровянистыми выделениями, в том числе с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи и чередованием с регулярным циклом, и 2 (постменопаузальный период) — женщины с постоянной олигоменореей и с аменореей 6 мес и более. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

В последующем выполнено сравнение результатов клинико-анамнестических данных в группах:

— контрольная 1 — основная 1;

— контрольная 2 — основная 2.

У всех женщин основной и контрольной групп проведено физикальное обследование, изучен акушерско-гинекологический, соматический и тромботический анамнез. Пациенткам основной группы проведен визуальный осмотр (как метод специального дерматологического обследования) с определением оценки степени тяжести заболевания с помощью диагностической шкалы розацеа по В.П. Адаскевичу [10].

Шкала включает:

— определение количества папул и пустул (менее 10 элементов — 0 баллов, от 11 до 20 — 1 балл, от 21 до 30 — 2 балла, более 30 — 3 балла);

— качественную оценку выраженности эритемы (ощутимой нет — 0 баллов, слабая (легкая) — 1 балл, умеренно выраженная — 2 балла, тяжелая (сильная) — 3 балл);

— наличие телеангиэктазий (отсутствуют — 0 баллов, менее 10% лица — 1 балл, от 11 до 30% — 2 балла, более 30% —3 балла).

Оценка вторичных признаков:

— сухость кожи и наличие шелушения (отсутствует — 0 баллов, слабая — 1 балл, умеренная, с незначительным шелушением — 2 балла, сильная, с выраженным шелушением — 3 балла);

— субъективные ощущения (чувство жжения и покалывания кожи), наличие отека лица (отсутствует — 0 баллов, слабый — 1 балл, умеренный — 2 балла, сильный — 3 балла).

Количество баллов от 6 до 12 соответствует легкой степени тяжести, от 13 до 17 баллов — средней, от 18 до 21 балла — тяжелой.

Помимо этого, выполнено дерматоскопическое обследование кожи при помощи дерматоскопа Евролайт D30 3,5B ЛЭД («KaWe», Германия) с использованием контактного стекла (Ø25 мм) со шкалой и Дерма Геля KaWe.

У больных с эритематозно-телеангиэктатическим субтипом розацеа дерматоскопическим методом изучали наличие вертикально и горизонтально расположенных множественных расширенных сосудов полигональной формы, единичных фолликулярных пробок. При папулопустулезном субтипе розацеа дерматоскопически можно обнаружить полигональные сосуды, единичные микроскопические пустулы и множественные фолликулярные пробки, расширенные устья фолликулов.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистического программного обеспечения MedCalc Version 17.9.7. Распределение вариационных рядов осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка (Shapiro—Wilk’s W-test). Анализ качественных переменных выполнен путем составления пропорций и их оценки с помощью критерия χ² Пирсона и поправкой Йейтса на непрерывность в случае малых частот (<10). Уровень статистической значимости принят как p<0,05.

Результаты

При первичном обращении у 44 (45,4%) пациенток основной группы на дерматологическом осмотре диагностирован эритематозно-телеангиэктатический субтип розацеа, при котором на коже центральной части лица определялись транзиторная (15 (34,1%)) или персистирующая диффузная эритема (29 (65,9%)), множественные телеангиэктазии, умеренно выраженный отек и сухость кожи лица. У 53 (54,6%) больных диагностирован папулопустулезный субтип розацеа, при котором наблюдались следующие диагностические критерии: персистирующая эритема с выраженной инфильтрацией, множественные телеангиэктазии, единичные или множественные папулы и пустулы, а также чувство сухости в области лица.

Субъективные ощущения зарегистрированы у 92 (94,8%) больных, 89 (96,7%) из них отметили чувство сухости и стягивания кожи лица, 67 (72,8%) — зуд различной интенсивности, 88 (95,6%) — чувство тепла в очагах поражения кожи (приливы). Синдром чувствительной кожи был у 89 (96,7%) пациенток основной группы, в то время как в группе контроля жалобы на повышенную чувствительность кожи беспокоили всего 6 (10,0%) женщин (p=0,0001).

При определении тяжести течения согласно шкале диагностической оценки розацеа по В.П. Адаскевичу легкую степень тяжести наблюдали у 26 (26,8%) женщин с розацеа, среднюю — у 48 (49,5%), тяжелую — у 23 (23,7%). Средняя продолжительность заболевания составила 4,7±1,1 года. Давность заболевания менее 1 года отмечена у 16 (16,5%) больных, от 1 года до 5 лет — у 37 (38,1%), от 5 до 10 лет — у 33 (34,0%), более 10 лет — у 11 (11,3%).

При опросе пациентки основной группы выделяли следующие факторы, провоцировавшие начало и обострения розацеа: нарушение диеты (прием острой, копченой, соленой пищи, кофе, алкогольных напитков и др.) — 50 (51,5%), психоэмоциональное напряжение (стресс) — 46 (47,4%), воздействие солнечной инсоляции — 85 (87,6%), изменение температурного режима — 67 (69,0%), применение различных косметических средств по уходу за кожей лица — 43 (44,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Триггеры риска, инициирующие начало или обострение розацеа у пациенток перименопаузального возраста (45—54 года).

Исследование соматического статуса пациенток контрольной и основной групп без учета менструальной функции показало, что частота встречаемости хронических воспалительных заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и эндокринные нарушения идентичны в группах сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Структура соматической патологии у женщин в возрасте 45—54 лет, страдающих розацеа, по сравнению с группой контроля

Интересные данные получены при анализе сердечно-сосудистой патологии и заболеваний женских половых органов. Установлено, что у пациенток с розацеа статистически значимо чаще регистрируют гипертоническую болезнь I—II стадии (OR 2,51, p=0,0377) и хронические заболевания придатков в анамнезе (OR 4,89, p=0,0405).

Необходимо отметить, что у пациенток основной группы в анамнезе установлены оперативные вмешательства на женских половых органах: миомэктомия (10/10,3%) и экстирпация матки без придатков (4/4%), чего не зафиксировано у женщин группы контроля.

На следующем этапе исследования выполнен углубленный анализ клинической характеристики течения розацеа с учетом стадии перименопаузального перехода.

В табл. 2 представлена структура предполагаемых триггеров, инициирующих развитие или обострения заболевания в группах с учетом этапа перименопаузального периода.

Таблица 2. Структура триггеров, инициирующих развитие или обострение розацеа в группах сравнения с учетом этапа перименопаузального перехода

Установлено, что факторы, провоцирующие развитие/обострение заболевания, идентичны в группах сравнения. Наиболее часто пациентки обеих подгрупп основной группы указывали на нарушение обычного режима питания (жирная, острая пища, сладкие газированные напитки), эмоциональный стресс и сеансы инсоляции.

Характеристика жалоб, предъявляемых пациентами подгрупп основной группы, сопоставима (рис. 3). В большинстве наблюдений пациентки указывали на сухость и зуд в области высыпаний, в половине случаев — на чувство жжения различной интенсивности. При этом необходимо отметить, что каждая пятая пациентка не предъявляла активных субъективных жалоб, за исключением наличия кожных высыпаний и эстетического дискомфорта.

Рис. 3. Структура жалоб, предъявляемых пациентками при дебюте/обострении розацеа с учетом этапа перименопаузального периода.

При оценке клинической картины обращает на себя внимание распределение клинических подтипов розацеа с учетом этапа перименопаузального периода (рис. 4 и 5). В группе в период пременопаузы (основная 1) статистически значимо чаще диагностирован папулопустулезный субтип розацеа (p=0,05), в то время как среди женщин в период постменопаузы (основная 2) преобладал эритематозно-телеангиэктатический субтип розацеа (p=0,05).

Рис. 4. Структура подтипов розацеа у женщин в периоде пременопаузы (группа основная 1).

Рис. 5. Структура подтипов розацеа в периоде постменопаузы (группа основная 2).

Анализ тяжести течения в подгруппах сравнения показал, что легкая степень тяжести в группе 1 зарегистрирована у 8 (17,4%) пациенток, в группе 2 — у 18 (35,3%; p=0,0506), средняя — у 25 (54,3%) и 23 (45,1%) больных в группах основной 1 и основной 2 (p=0,3636), тяжелая степень тяжести была характерна в группе 1 для 13 (28,3%) пациенток, в группе 2 — для 10 (19,6%; p=0,3192).

Обсуждение

Как известно, перименопаузальный период характеризуется повышением уровня гонадотропных гормонов и снижением уровня стероидов, экспрессируемых яичниками [11]. При этом хорошо известно, что хирургические вмешательства на яичниках и матке, хронические воспалительные заболевания яичников могут снижать базовый уровень эстрогенов, что в дальнейшем может влиять не только на более молодой возраст перименопаузального перехода, но и на патологические состояния, обусловленные гипоэстрогенией. Получен высокий уровень доказательности связи сниженного уровня эстрогенов в плазме крови с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь за счет дисфункции эндотелия [12—14]. Эта закономерность подтверждается результатами представленного исследования: гипертоническую болезнь в основной группе регистрировали статистически значимо чаще, чем у женщин группы контроля (p=0,0377), при этом риск развития розацеа возрастает в 2,5 раза. Немаловажными фоновыми факторами риска развития дерматоза могут быть хронические воспалительные заболевания придатков в репродуктивном возрасте (OR 4,89, p=0,0405) и хирургические вмешательства на матке (OR 4,89, p=0,0405). Нарастающий с возрастом гормональный дисбаланс предполагает различные клинические симптомы, в том числе и со стороны кожи и придатков кожи. Можно предположить, что у пациенток с представленной соматической и гинекологической патологиями реализации розацеа предшествуют 2 патогенетических процесса — нарушение баланса стероидных гормонов, экспрессируемых яичниками, в силу атрофически-склеротических процессов, обусловленных воспалительным процессом, и нарушение функции эндотелия сосудов посредством нескольких патогенетических механизмов, что не противоречит ряду исследований [15, 16].

Необходимо отметить, что сохранность менструальной функции, а значит, и более высокий уровень эстрогенов определяет степень тяжести и субтипы розацеа. Данное заключение сопоставимо с результатами исследователей из Китая [17].

Заключение

Анализ полученных данных показал, что независимо от этапа перименопаузального перехода у пациенток с розацеа статистически значимо чаще регистрируют гипертоническую болезнь I—II стадии (OR 2,51, p=0,0377) и хронические заболевания придатков в анамнезе (OR 4,89, p=0,0405).

В постменопаузальный период у пациенток преобладают папулопустулезный субтип розацеа (p=0,0516), средняя и тяжелая степени тяжести, в то время как у больных с сохраненной менструальной функцией чаще отмечают эритематозно-телеангиэктатический субтип (p=0,0516) с преобладанием легкой степени тяжести течения заболевания (p=0,0506).

Таким образом, можно сделать вывод о различном клиническом течении и тяжести розацеа в зависимости от перименопаузального периода женщин, что указывает на необходимость всестороннего изучения анамнеза врачом-дерматологом с целью дальнейшего наблюдения пациенток совместно со смежными специалистами для достижения оптимального терапевтического результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Ковалёва Ю.С., Николаева М.Г.

Сбор и обработка материала — Решетова С.В.

Статистическая обработка — Николаева М.Г., Решетова С.В.

Редактирование — Ковалёва Ю.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Kovaleva Yu.S., Nikolaeva M.G.

Collecting and interpreting the data — Reshetova S.V.

Statistical analysis — Nikolaeva M.G. Reshetova S.V.

Revising the manuscript: Kovaleva Yu.S.