Чесотка является паразитарным дерматозом, требующим обязательного лабораторного подтверждения диагноза. В соответствии с Приказом Минздрава России № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Чесотка”» (далее Приказ № 162) основными методами диагностики чесотки являются соскоб высыпаний с использованием молочной кислоты и дерматоскопия. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что лабораторная и инструментальная диагностика чесотки — одна из актуальных проблем практического здравоохранения.

Дерматоскопия (греч. derma — кожа + греч. skopeo — рассматривать, исследовать) — неинвазивный инструментальный метод визуальной оценки поверхности кожи с использованием оптических приборов (дерматоскопы). Этот метод позволяет быстро in vivo оценить морфологическую структуру эпидермиса, дермоэпидермального соединения и сосочкового слоя дермы, которая не видна невооруженным глазом [1]. В настоящее время дерматоскоп стал своеобразным «стетоскопом» в руках дерматологов и его популярность растет с каждым днем [2].

Дерматоскопия доказала высокую эффективность при онкологической патологии — меланоцитарных новообразованиях кожи [3—5], немеланоцитарных образованиях [3], базально-клеточном раке кожи [6—9], различных дерматозах [10—14]. В последнее время даже предложен ряд терминов, например, трихоскопия — для обнаружения патологий волос, онихоскопия — для выявления патологий ногтей, энтомодерматоскопия — для установления инвазии в кожу паразитов, инфламмоскопия — для обследования воспалительных заболеваний кожи [1].

Для диагностики чесотки метод дерматоскопии освещен в большей степени в зарубежной литературе [15—20]. Французскими авторами [15] проведена сравнительная оценка диагностической значимости метода дерматоскопии и микроскопии соскобов кожи при чесотке у 238 пациентов. Установлено, что чувствительность метода дерматоскопии составила 91%, специфичность — 86%, стандартной микроскопии — 90 и 100% соответственно. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ и оценка диагностической значимости дерматоскопии подробно освещены в наших ранних публикациях [21, 22]. Основное преимущество дерматоскопии как экспресс-метода диагностики чесотки заключается в его неинвазивности для пациента. При этом нет необходимости извлекать чесоточного клеща или выполнять соскоб и вновь его микроскопировать. Врач может проводить обследование сразу при осмотре пациента. Дерматоскопия позволяет идентифицировать клеща непосредственно в коже с возможностью зафиксировать это изображение в цифровом виде (фотодерматоскопия, видеодерматоскопия). Этот метод позволяет осматривать любые участки кожи.

Анализ отчетов ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» (официальный сайт http://www.nriph.ru) о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г. показал, что, по данным официальной статистики, у 71 001 больного чесоткой лабораторная диагностика применена в 88,6% случаев [23]. Бактериоскопический метод использован у ¾ (77,6%), метод дерматоскопии — у 11% больных. Эти данные не позволяют оценить число лабораторно подтвержденных случаев заболевания, но указывают, что метод дерматоскопии используется крайне редко.

Цель настоящего исследования — оценить значимость дерматоскопии для диагностики чесотки и оценки эффективности ее лечения.

Методом анонимного анкетирования дерматовенерологов РФ в 2011—2013 гг. проведено мониторирование Приказа № 162. Для этой цели использован авторский вариант анкеты «Оценка практической реализации Приказа № 162 от 24.04.03». Объем исследований представлен в табл. 1.

В исследовании приняли участие 319 врачей-дерматовенерологов, проживающих в 50 городах 6 ФО Р.Ф. Женщин было 261 (81,8%), мужчин — 58 (18,2%) в возрасте от 23 до 82 лет (в среднем 43,3±12,8 года). Преобладали врачи амбулаторного приема (82,8%), остальные (17,2%) работали в стационаре. Средний стаж по специальности составлял 16,4±12,1 года, что свидетельствует о высоком профессиональном уровне дерматологов.

Описание клинических случаев базируется на данных, полученных авторами при консультативном приеме больных на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии ИМСТ ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Анализ 319 анкет показал, что лабораторно диагноз чесотки пытались подтвердить 265 (83,1%) врачей, что идентично данным официальной статистики (87,6%). Среди них 153 (57,6%) специалиста делали это практически всегда, 71 (26,7)% — периодически, 41 (15,7%) — редко. Однако 54 (16,9%) дерматолога ставили диагноз только клинически. На использование одного метода диагностики указал 231 (87,2%) респондент, остальные 34 (12,8%) применяли два метода в зависимости от клинической ситуации. Несмотря на то что основной методикой микроскопии, регламентированной Приказом № 162, является использование молочной кислоты, ее применяли только 63 (21,1%) специалиста. Предпочтение же отдавалось методу с использованием щелочи (n=150; 50,2%). Извлечение клеща иглой применяли в 28,8% случаев. Практически всегда клеща обнаруживали более 1/3 (n=94; 36,5%) специалистов, периодически около половины (n=115; 43,4%), редко — 1/5 (n=56; 21,1%). Иными словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 1/3 (36,5%) респондентов.

Оценка диагностической значимости дерматоскопии для диагностики чесотки, по данным анонимного анкетирования, показала, что только 122 (38,2%) дерматовенеролога выполняли дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (n=197; 61,8%) ее не применяли. Существенно, что из 122 дерматологов, считающих метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления. Большая часть специалистов, не использующих дерматоскопию (136, или 69%), отметили отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 20 (10,2%) опрошенных не владели методикой исследования, а 41 (20,8%) врач указал, что не считает необходимым применять этот метод.

При обследовании 234 больных чесоткой дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения заболевания и клинических разновидностях чесоточных ходов. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число ходов на больных колебалось от 0 (чесотка без ходов) до нескольких сотен (скабиозная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии чесоточных ходов выявлено на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом. Оценена частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, а также в везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97, 21 и 32% соответственно.

Проведен сравнительный анализ частоты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при визуальном осмотре пациента и с использованием дерматоскопии у 217 больных (табл. 2).

Методом дерматоскопии типичных чесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, чем без использования дерматоскопа; ходов, приуроченных к везикулам, — на 36,4%; к пустулам — на 66,1%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам. Аналогичные исследования выполнены у больного со скабиозной эритродермией. Сопоставлены результаты обнаружения клещей визуально и методом дерматоскопии на участке ладони площадью 4 см². Без дерматоскопа выявлялись только самки чесоточных клещей, находящиеся в чесоточных ходах (19 клещей). При дерматоскопии клещи выявлялись и вне ходов. Их было в 2,2 раза больше (41 клещ). Полученные данные свидетельствуют, что дерматоскопия является эффективным объективным неинвазивным методом диагностики чесотки. В целом дерматоскопия является одним из самых интересных и динамически развивающихся направлений в повседневной клинической практике, роль которой с развитием цифровых технологий в ближайшие годы будет постоянно увеличиваться.

Рассмотрим конкретные клинические случаи, отражающие значимость метода дерматоскопии для диагностики и оценки эффективности лечения чесотки.

Больная С., 6 лет. Девочку на кафедру привела мама. Цель визита — уточнение диагноза и коррекция лечения. Со слов мамы, ребенка беспокоит зуд и множественные высыпания на коже конечностей, ягодиц и живота.

Данные анамнеза: болеет 2,5 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и сыпь на коже кистей. Постепенно процесс распространился на кожу передней поверхности туловища, бедер и ягодиц. Знакомый педиатр предположил, что у ребенка аллергическая реакция на продукты питания. Посоветовал соблюдать диету, а наружно утром использовать судокрем, а на ночь — мометазона фуроат (элоком). Зуд немного уменьшился, снизилась интенсивность воспалительной реакции в области высыпаний. Основным местом их локализации стали ягодицы, живот и бедра. Постепенно зуд стал более интенсивным. Ребенок расчесывал кожу. По-явилось «мокнутие» на кистях и гнойнички на указанных участках кожного покрова. Обратились к дерматологу по месту жительства. Была заподозрена чесотка, осложненная вторичной пиодермией. Сделали соскобы эпидермиса на животе и ягодицах. Чесоточный клещ не выявлен. Рекомендовано обработать однократно спрегалем зудящие очаги, а затем смазывать их гидрокортизон 17-бутиратом, натамицином и неомицином (пимафукорт). Внутрь принимать хифинадина гидрохлорид (фенкарол). Отмечено кратковременное улучшение, но сохранялся сильный зуд.

Эпидемиологический анамнез: со слов мамы, ребенок заболел после поездки к бабушке. Одновременно с девочкой там отдыхал двоюродный брат. У мальчика был зудящий дерматоз, который родители сочли обострением атопического дерматита (АтД). Дети вечером нередко находились в одной постели, когда бабушка читала им сказки. При осмотре мамы выявлены единичные фолликулярные папулы на животе и бедрах. В области мизинца визуально обнаружен типичный чесоточный ход.

Данные объективного осмотра: процесс распространенный. Высыпания локализуются на коже верхних конечностей, живота, бедер, боковых поверхностей туловища, ягодицах. В клинической картине заболевания преобладают фокальные фолликулярные папулы диаметром до 2 мм розового цвета, экскориации и кровяные корочки (рис. 1, а, в). На боковых поверхностях пальцев — множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм. На тыльной поверхности кистей — эритемато-сквамозные очаги размером от 1,0×1,0 до 1,5×2,5 см. В области ягодиц выявлены фолликулярные папулы, эрозии на месте вскрывшихся элементов импетиго, единичные остиофолликулиты, гнойные и кровянистые корочки. Все элементы располагаются на фоне эритемы с инфильтрацией. На нижней поверхности левой ягодицы — лентикулярная папула диаметром до 1 см с массивной кровянистой корочкой на поверхности. Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Результаты лабораторного обследования: на кистях методом дерматоскопии выявлено 6 чесоточных ходов, на запястьях — 2, на стопах — 3. Мать засомневалась в достоверности диагноза чесотки. Иглой из чесоточного хода на кисти был извлечен чесоточный клещ, который поместили на предметное стекло и продемонстрировали матери под микроскопом. Мама девочки осмотрена с использованием дерматоскопа. В чесоточном ходе на мизинце обнаружена самка чесоточного клеща, которая после извлечения из хода активно двигалась на предметном стекле.

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, остиофолликулиты), скабиозная лимфоплазия кожи (СЛК).

Назначено лечение: использовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили лечение вторичной пиодермии и СЛК. Пустулы и эрозии рекомендовали смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Учитывая выраженное воспаление кожи в местах высыпаний, вечером их надо было обработать кремом бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК). После высыхания серозного и гнойного экссудата в корочки, в элементы рекомендовано втирать вечером крем метилпреднизолона ацепонат + мочевина (Комфодерм М₂) до их полного отторжения. СЛК на первичном приеме обработана жидким азотом. Далее рекомендовали в это место втирать крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК) до полного рассасывания. Маме назначено аналогичное лечение чесотки медифоксом, а отцу — профилактическое лечение.

Динамика процесса: разрешение эрозий, везикул, фолликулярных папул, стафилококкового импетиго зарегистрировано на 6-й день от начала терапии, СЛК — через 3 нед. Рекомендовано провести одновременное лечение матери девочки и профилактическое лечение всем членам семьи во избежание реинвазии.

1. Педиатр не подумал о возможности наличия у ребенка чесотки, о чем наглядно свидетельствовали данные эпидемиологического анамнеза.

2. Врач-дерматолог заподозрил чесотку, но лабораторно диагноз не был подтвержден. Непонятно, почему была дана рекомендация обработать только зудящие участки кожного покрова. При назначении пробного лечения (exjuvantibus) скабицид втирается в весь кожный покров. Дерматолог (как и педиатр) проигнорировал эпидемиологический анамнез.

3. Дерматолог не использовал метод дерматоскопии для подтверждения диагноза, хотя он является обязательным в лечебной практике.

Больная К., 6 лет. Девочку на кафедру привели родители. Ребенка беспокоит сильный зуд, усиливающийся вечером, множественные высыпания на коже тела, конечностях, ягодиц, крупная бляшка инфильтрированной кожи на передней поверхности правой голени и увеличивающиеся в размере очаги поражения на обоих локтях.

Данные анамнеза: девочка болеет более 4 мес. Первые высыпания появились на коже кистей и в области ягодиц. Во время пребывания на даче девочку покусали комары. Мама смазывала высыпания гелем фенистил. Эффект отсутствовал, процесс распространялся на другие участки кожного покрова. Через неделю ребенка показали педиатру. Был поставлен диагноз: аллергический дерматит как реакция на кровососания комаров. Лечение: лоратадин (кларитин) по 5 мг 1 раз в сутки, очаги поражения смазывать кремом гидрокортизона 17-бутиратом с натамицином и неомицином (пимафукорт) утром и вечером. Первые 2 дня зуд стал слабее, затем процесс вновь активизировался. На передней поверхности правой голени появился массивный очаг поражения величиной с ладонь и стал «мокнуть». На обоих локтях высыпаний стало значительно больше, они группировались, а местами сливались в более крупные очаги. В связи с отсутствием эффекта вновь обратились к дерматологу. Был поставлен диагноз: микробная экзема, стадия обострения. Лечение: антибиотик флемоксина солютаб 250 мг 2 раза в сутки 5 дней, хифенадина гидрохлорид (фенкарол) по 10 мг 2 раза в день. Высыпания на коже туловища обрабатывали болтушкой циндол. Очаг на голени тушировали фукорцином утром в течение 3—5 дней, на ночь смазывали дифлукортолоном + изоконазолом (травокортом) на ночь. Очаги поражения на коже локтей обрабатывали гидрокортизона 17-бу-тиратом + натамицином + неомицином (пимафукортом) утром и вечером. Эффекта от лечения практически не было. Ребенок стал раздражительным, плохо спал. В связи с этим 2 нед назад мама стала ложиться спать вместе с ребенком. Спустя неделю у нее появились зуд и высыпания на животе и бедрах. Это послужило поводом для обращения за консультацией на кафедру.

Эпидемиологический анамнез: установлено, что в период пребывания на даче в семье гостили дети двоюродного брата (девочка и мальчик). Девочки спали на одной кровати. По нашей просьбе мама позвонила родителям этих детей. Оказалось, что вся семья после возвращения из отпуска лечилась по поводу чесотки. Источник заражения — приходящая няня.

Данные объективного осмотра: процесс распространенный. Высыпания диссеминированы по всему кожному покрову. Визуально выявлено 22 чесоточных хода: 12 на кистях (5 на боковых поверхностях пальцев, 4 на ладони и 3 в межпальцевых складках), 4 на запястьях и 6 на стопах. На верхних конечностях, преимущественно на разгибательных поверхностях, особенно в области локтей (рис. 2, а), множество фолликулярных папул, расчесов и кровянистых корочек. Положительный симптом Горчакова. На тыльных поверхностях кистей на фоне эритемы выявлены множественные эрозии, расчесы, кровянистые корочки (см. рис. 2, б). На передней поверхности правой голени — очаг поражения овальной формы, величиной с ладонь с четкими границами (см. рис. 2, в). На поверхности очага незначительное «мокнутие» и серозно-гнойные корочки по периферии.

Результаты лабораторного обследования. Из трех выявленных визуально чесоточных ходов извлечены самки чесоточных клещей, которые помещены на предметное стекло и продемонстрированы родителям с помощью микроскопа. Клещи были живыми, активно двигались. Затем из них приготовлены препараты в 40% молочной кислоте. С помощью дерматоскопа выявлено еще 5 чесоточных ходов на кистях. Один из них с самкой в слепом конце также показан родителям (см. рис. 2, г).

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная микробной экземой.

Осмотр контактных лиц: при клиническом осмотре мамы выявлено два чесоточных хода на кистях, СЛК в области живота. Обнаружение ходов подтверждено методом дерматоскопии. Диагноз: чесотка, СЛК. При обследовании отца обнаружены единичные фолликулярные папулы на передней поверхности живота и лентикулярная папула на половом члене. При соскобе эпидермиса с ее поверхности выявлена самка чесоточного клеща, яйца и опустевшие яйцевые оболочки. Диагноз: чесотка, СЛК.

Лечение назначено всем членам семьи. Использовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили лечение микробной экземы и выраженных очагов воспаления в области разгибательной поверхности рук у ребенка и СЛК у родителей. Для лечения микробной экземы ребенку назначили левоцетиризин (супрастинекс) по 5 мг в день курсом 7 дней. Наружно использовали крем бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК), который втирали в очаг поражения вечером. Утром применяли локобейз-рипеа. Курс продолжали до полного разрешения высыпаний. Очаги поражения на верхних конечностях и тыле кистей у девочки и СЛК у родителей обрабатывали кремом метилпреднизолона ацепоната + мочевина (Комфодерм М₂) в вечернее время.

Динамика процесса. В связи с вирусной инфекцией у ребенка на контрольное обследование семья не пришла. По телефону сообщили, что клинические проявления на коже у девочки разрешились через 2,5 нед, а у родителей СЛК — через 14 дней.

Больная В., 7 лет. Консультация на кафедре проведена по договоренности с дерматологом, у которого девочка состоит на диспансерном учете с диагнозом: атопический дерматит. Ребенка беспокоит мучительный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время. Мама отмечает, что девочка стала нервной, раздражительной, часто плачет, не хочет ходить в школу.

Данные анамнеза: диагноз АтД поставлен в возрасте 6 мес. На протяжении жизни он подтвержден результатами различных лабораторных исследований. Общий IgE 1087 МЕ/мл. Cпецифические IgE-AT к Malassezia spp. отсутствуют. Специфические IgM-АT и IgG-АT к C. albicans повышены. Рhadiatop Infant — 24,2 PAU/l (повышен). Специфические IgE-антитела выявлены к коровьему молоку, цитрусовым, шоколаду. Эозинофильный катионный протеин (ECP) — 18,4 мг/л (повышен). Заболевание имело рецидивирующее течение. Обострения регистрировались преимущественно в осенне-зимний период. Наследственность отягощена. У мамы — аллергический ринит. У бабушки по материнской линии — бронхиальная астма. Непереносимости лекарственных препаратов ни разу не зарегистрировано. Лечение АтД до настоящего времени не было проблематичным. Традиционная терапия на фоне соответствующего исключения из пищи трофоаллергенов была эффективной. Зуд стал более интенсивным 3 мес назад. Появилось множество высыпаний на коже кистей, запястий, стоп, локтей. Усилилась сухость кожи. Шелушение стало более интенсивным. Традиционная терапия (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, топические кортикостероиды, эмоленты и др.) не давала эффекта. Введено 30 мг преднизолона внутримышечно ежедневно в течение трех дней. Зуд несколько ослаб, но численность высыпаний нарастала. Это послужило поводом для направления ребенка на консультацию.

Эпидемиологический анамнез: 3 мес назад девочка в течение 1 мес жила у бабушки в деревне. Общалась с местными детьми. Несколько раз ночевала у друзей бабушки, где 3 девочек спали в одной постели. На фоне ремиссии АтД процесс стал обостряться. Родители забрали ребенка домой в город. Пока ребенок получал описанную терапию по поводу обострения АтД, зуд и высыпания на коже кистей и живота появились у мамы ребенка. При ее осмотре выявлена типичная чесотка с наличием 3 чесоточных ходов на кистях и 2 на запястьях. Со слов мамы отец тоже начал жаловаться на наличие зудящих высыпаний в области половых органов.

Данные объективного осмотра больной: процесс генерализованный. Поражены практически все участки кожного покрова. На груди, спине (рис. 3, а), лице (см. рис. 3, б), животе, бедрах, предплечьях (см. рис. 3, г) на фоне выраженной сухости кожи множество расчесов и кровянистых корочек. В области локтевых сгибов (см. рис. 3, д), шеи (см. рис. 3, а) и подколенных ямок выявлена умеренная лихенификация. Выражено атопическое лицо. SCORAD 71 балл. На кистях — подсохшие везикулы на фоне шелушения в области ладонной и боковой поверхности пальцев (см. рис. 3, в). В межпальцевых складках, на ладонях и запястьях типичные чесоточные ходы в виде точечных серозных корочек и полуразрушенные в виде трещин. Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Результаты лабораторного обследования: из двух полуразрушенных чесоточных ходов на кистях извлечены 2 самки чесоточного клеща. Они продемонстрированы маме с помощью микроскопа. При дерматоскопии внешне не измененной кожи кистей выявлено 3 самки чесоточного клеща. Иллюстрацией может служить (см. рис. 3, е), где видна самка во внешне не измененной коже на боковой поверхности кисти, а также (см. рис. 3, ж), демонстрирующий полуразрушенный чесоточный ход с самкой в слепом конце на пальце.

Окончательный диагноз: типичная чесотка на фоне АтД.

Лечение назначено всем членам семьи. Использовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Наружную терапию АтД в данной ситуации проводили в 1-й и 4-й дни курса в утренние часы, а в последующие дни — утром и вечером. Эрозии тушировали утром повидон-йодом, не вызывающим чувство жжения. Им же из расчета 30 капель на 1/3 стакана воды рекомендовали полоскать горло и промывать носовые ходы, так как обнаружен повышенный уровень IgM-АT и IgG-АT к C. albicans, которые нередко у детей колонизируют слизистые оболочки полости рта и носа. Очаги поражения на коже (локтевые, подколенные сгибы, область шеи, кисти, предплечья, спина) в 1-й и 4-й дни курса обрабатывали кремом метилпреднизолона ацепоната с мочевиной (Комфодермом М₂) утром, а начиная с 5-го дня — вечером. Внутрь назначен антигистаминный препарат цетиризин (парлазин) по 5 мг утром и вечером курсом 14 дней.

Динамика процесса: после однократной обработки медифоксом зуд стал минимальным. Положительная динамика разрешения высыпаний на коже стала заметной к концу 1-й недели. SCORAD снизилась до 40 баллов. К концу месяца минимальные клинические проявления АтД сохранялись в области локтевых и подколенных сгибов. Сухость кожи уменьшилась. SCORAD составила 15 баллов. Клинические проявления чесотки отсутствовали. Визуально и дерматоскопически возбудитель чесотки не обнаружен. Рекомендовано дальнейшее диспансерное наблюдение по месту жительства.

1. Учитывая, что обострение АтД началось во время пребывания девочки в деревне, где она имела тесный контакт с другими детьми, можно было предположить возможность заражения чесоткой.

2. Отсутствие эффекта от назначения преднизолона явилось показанием для сбора эпидемиологического анамнеза, который подтвердил наличие зудящего дерматоза у родителей.

3. Недостаточное знание особенностей течения чесотки на фоне АтД. Выраженная сухость кожных покровов создает неблагоприятные условия для возбудителя. Это способствует резкому уменьшению числа чесоточных ходов и везикул на кистях и стопах [24]. Кожный зуд всегда интенсивный.

Больная К., 74 года, инвалид II группы. По рекомендации знакомых муж больной обратился на кафедру с просьбой провести консультацию жены на дому, так как ей трудно передвигаться.

Больную беспокоил мучительный зуд, множественные высыпания практически на всех участках кожного покрова. В связи с этим пациентка практически не спала, была раздражительной и часто плакала.

Данные анамнеза: заболела 1 год назад. Первые высыпания появились на коже поясничной области и были расценены дерматологом как микробная экзема. Получала клемастин (тавегил) по 1 мг 2 раза в сутки. Местно очаги поражения смазывала бетаметазона валератом с гарамицином (целестодермом В). Эффект от лечения отсутствовал, интенсивность зуда нарастала. Появились свежие высыпания на коже туловища и конечностей. При очередном посещении дерматолога в КВД была заподозрена чесотка. Проведена лабораторная диагностика методом соскоба эпидермиса. Обнаружен чесоточный клещ. Назначена однократная обработка средством в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегалем). В течение 2 дней состояние больной было удовлетворительным — зуд уменьшился, высыпания побледнели. Однако на 3-й день наступило обострение процесса. При повторном обращении в КВД дерматолог рекомендовал провести повторное лечение 0,4% раствором перметрина, приготовленного из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Общее лечение включало тиосульфат натрия 30% по 10 мл внутривенно, мебгидролин (диазолин) по 100 мг 2 раза в день курсом 14 дней. В очаги микробной экземы рекомендовано втирать в вечернее время крем бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм). Состояние больной не улучшалось, беспокоил невыносимый зуд, число высыпаний и очагов микробной экземы со временем возрастало. Стала резко выраженной воспалительная инфильтрация, появилось мокнутие. Потеряв надежду на выздоровление, больная перестала обращаться к врачу.

Дополнительно к анамнезу: выяснено, что пациентка и члены ее семьи не верили в наличие чесотки. В связи с этим скабицидом они обрабатывали не весь кожный покров, а только зудящие участки и очаги поражения на коже. В таком состоянии она находилась в течение года.

Эпидемиологический анамнез: источник заболевания из-за давности процесса выяснить не удалось. У мужа и дочки, проживающих совместно с больной, выявлена чесотка. Диагноз у дочки подтвержден лабораторно. Чесоточный ход с самкой обнаружен в области лодыжки (рис. 4). У мужа больной выявлена чесотка без ходов, характеризующаяся множественными фолликулярными папулами на животе и бедрах.

Данные объективного осмотра больной: процесс носит распространенный характер. Высыпания диссеминированы практически по всему кожному покрову за исключением головы (рис. 5, а—в). Высыпания представлены множественными фолликулярными папулами, очагами эритемы, линейными и точечными расчесами, кровянистыми корочками. Выявлено множество разрушенных чесоточных ходов на кистях (боковые поверхности пальцев, межпальцевые складки), на запястьях и стопах (подошвы, область ахиллова сухожилия). На теле и конечностях — множественные очаги микробной экземы, различной формы, величины, с разной степенью выраженности инфильтрации (рис. 6, а—г). Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Лабораторная диагностика: для выявления чесоточных клещей выполнена тщательная дерматоскопия кожи кистей и стоп с фотофиксацией и последующим просмотром снимков на компьютере. Остатки чесоточных ходов обнаружены на кистях, запястьях, подошвах и локтях. Клещи в них отсутствовали. При дерматоскопии кожи вокруг разрушенных ходов на кисти обнаружена самка чесоточного клеща, находившаяся в видимо не измененной коже (рис. 7, а—в). При извлечении ее иглой она активно двигалась.

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная микробной экземой.

Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано наносить на всю кожу, кроме головы, в 1-й и 4-й дни курса на ночь. Была дана рекомендация о повторении курса лечения скабицидом после разрешения проявлений микробной экземы. Для лечения микробной экземы назначен антигистаминный препарат левоцетиризин (супрастинекс) по 5 мг на ночь курсом 14 дней. В очаги поражения на коже рекомендовано втирать в вечернее время крем бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК), а утром — крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М₂). Остальные участки кожного покрова с мелкими высыпаниями обрабатывать циндолом. От системной антибактериальной и кортикостероидной терапии пациентка категорически отказалась в связи с плохой переносимостью антибиотиков и боязнью применения кортикостероидов.

Динамика процесса: разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной микробной экземой, проходило медленно. Полное разрешение высыпаний наступило через 3 мес. Небольшой зуд беспокоил еще 1 мес. Для лечения использовались эмоленты (крем эмолиум) и протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты.

1. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой РОДВК [25] при распространенной и осложненной чесотке средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегаль) необходимо использовать 2 дня подряд или обрабатывать в 1-й и 4-й дни курса.

2. Врач не акцентировал внимание больной на необходимость обрабатывать скабицидом все участки кожного покрова, даже свободные от высыпаний. Это послужило причиной развития длительно протекающего паразитарного процесса на коже.

3. При отсутствии веры у больного в наличие чесотки желательно было бы продемонстрировать ему наличие возбудителя под микроскопом или же методом дерматоскопии.

4. Не был тщательно собран эпидемиологический анамнез. Наличие больных членов семьи является дополнительным диагностическим критерием наличия чесотки.

1. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ не отвечает требованиям Приказа М.З. РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта» Протокол ведения больных. Чесотка». Ее применяют 83,1% врачей, постоянно — 57,8%, обнаруживают возбудителя лишь в 36,5% случаев. Молочную кислоту используют редко (21,1%). Дерматоскопы отсутствуют у 69% специалистов, 10,2% не владеют методикой, 20,8% игнорируют метод. Дерматоскопически ходов выявляется на 27% больше, чем видно невооруженным глазом. Частота обнаружения клещей в интактных чесоточных ходах (97%), ?