Совершенствование технологий лечения патологических рубцовых деформаций (РД) является серьезной медицинской и социальной проблемой, значимость которой прежде всего определяется распространенностью этой патологии и ненадежностью существующих методов терапии.

По данным литературы [1—3], патологическое рубцевание после различных хирургических вмешательств отмечается у 39—68% больных, после ожоговой травмы — от 33 до 91%, составляя 25% в общей структуре обращаемости в учреждения дерматологического и косметологического профиля.

Несмотря на достижения медицинской науки, значительно расширившей арсенал терапевтических возможностей для коррекции рубцовых изменений, эта проблема и до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности, что обусловлено такими факторами, как возросшие требования пациентов и врачей к эстетическим результатам, выраженное отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных.

За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях формирования, клинического проявления и коррекции рубцов [4—8].

По современным представлениям, рубец относится к группе вторичных морфологических элементов и является результатом новообразования соединительной ткани на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей. Рубцы могут быть как результатом травм, ожогов, хирургических вмешательств, так и следствием перенесенных заболеваний кожи (акне, глубокие пиодермии, васкулиты, туберкулез кожи и другие дерматозы). Характер рубцов зависит от множества причин, главными из которых являются глубина и площадь поражения и полноценность репарационных механизмов, участвующих в процессах заживления.

Большую роль в развитии воспаления и фиброза при РД отводят повышенной стимуляции фибробластов и клеток эндотелия макрофагальными цитокинами, продуктами деструкции соединительной ткани, свободными радикалами и активными формами кислорода, каталитически активными ионами железа. Активация эндотелиальных клеток в свою очередь вызывает микроциркуляторные нарушения в сосудах и выделение медиаторов фиброгенеза (цитокины и факторы роста), которые стимулируют фибробласты и вызывают дисрегуляцию коллагена III типа (сосудистый тип).

Основную роль в образовании патологических рубцов играет трансформирующий фактор роста β, который индуцирует синтез в фибробластах коллагена, фибронектина и протеогликана, уменьшает продукцию коллагеназы, усиливает синтез ингибиторов коллагеназы и тем самым тормозит деградацию матрикса. Пролиферация фибробластов и гиперпродукция коллагена, индуцированная рядом цитокинов и факторов роста (фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов и тромбоспондин), сопровождаются активной миграцией эндотелиальных клеток к месту травмы и образованием новых сосудов. Изменение экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов приводит к онтогенетическому переходу от заживления ран репарацией к заживлению путем формирования рубцовой ткани.

В норме важную роль в трансформации грануляционной ткани в постоянную рубцовую ткань играет апоптоз. Так, в период формирования рубца фибробласты, клетки, участвующие в воспалении, эндотелиальные клетки, и что особенно важно миофибробласты, подвергаются апоптозу [9, 10]. При патологическом образовании рубцовой ткани процессы апоптоза нарушаются, что сопровождается избыточной продукцией коллагена.

Одним из эффективных методов терапии патологических рубцовых деформаций является применение препаратов с гиалуронидазной активностью.

На сегодняшний день насчитывают немалое количество ферментных препаратов с гиалуронидазной активностью, но большинство из них очень токсичны или не полностью обеспечивают гидролиз коллагена, тем самым не позволяя достигнуть нужного лечебного и эстетического результата.

По данным ряда авторов [11, 12], наиболее универсальным и мощным средством воздействия на соединительную ткань является оригинальный ферментный препарат лонгидаза (гиалуронидаза 3000 МЕ + азоксимера бромид), которая представляет собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем азоксимера бромидом (активированным производным N-окиси полиэтиленпиперазина).

Терапевтическое действие лонгидазы прежде всего обусловлено выраженной противофиброзной активностью, поскольку деполимеризация гликоз-аминогликанов и протеогликанов (основное вещество соединительной ткани) способствует деструкции избыточной фиброзной ткани и препятствует образованию коллагеновых волокон. Это достигается благодаря конъюгации (ковалентное связывание) гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем азоксимера бромидом, который, являясь хелатирующим агентом, защищает молекулу гиалуронидазы от действия ингибиторов в организме, повышает устойчивость к денатурации и термостабильность фермента.

Важной особенностью механизма действия лонгидазы является нормализация синтеза и катаболической активности металлопротеиназы-1 (фермент, разрушающий коллаген) за счет нейтрализации протеогликанов. Стабилизация гиалуронидазы повышает время циркуляции единого макромолекулярного комплекса с сохранением фармакологической активности препарата в организме: его период полувыведения составляет 42—84 ч, что проявляется в пролонгированном действии лонгидазы (до 7 сут). Помимо этого, лонгидаза обладает доказанными в клинических и экспериментальных исследованиях противовоспалительными, антиоксидантными, детоксицирующими свойствами.

Эффективность препаратов с гиалуронидазной активностью зависит от способа введения (подкожно, внутримышечно, интравагинально, ректально и др.) и составляет в среднем 30—70% [13, 14]. При рубцовых деформациях кожи наиболее эффективным является внутрирубцовое введение. Однако инъекционное введение препаратов сопровождается болезненностью, а в отдаленный период могут отмечаться прогнозируемые побочные эффекты.

Бегущее импульсное магнитное поле (БИМП) — один из видов импульсных магнитных полей. Параметры этого поля изменяются одновременно по трем признакам: в пространстве (силовые линии меняют свое направление); во времени (силовые линии то прерываются, то возникают опять в виде магнитных импульсов); по плоскости излучателя (импульсы то включаются, то выключаются в магнитном индукторе — они бегут последовательно по индукторам).

Используемая в настоящее время для медицинских целей частота импульсов БИМП попадает в диапазон биологически активных частот (от 4 до 16 Гц) и соответствует собственному ритму организма человека. Поэтому данный вид поля при дозированном применении не наносит вред. Нет противопоказаний, нет привыкания и ограничения по возрасту.

Сочетанное применение лекарственного препарата и физического фактора (электрическое поле, лазер, ультразвук, магнитное поле) подразумевает проведение методики фореза, которая за счет суммации эффектов лекарственного препарата и физического фактора обладает более высокой эффективностью. В исследованиях О.С. Озерской [1, 13] отмечается рациональность введения ферментных препаратов (ферменкол, коллагеназа КК) с помощью электрофореза, фонофореза, микротоками или мезотерапевтическим путем. В случаях использования магнитофореза решающим является фактор безопасности и отсутствия привыкания (тахифилаксия) ткани к оказываемому воздействию.

Таким образом, методы сочетанного применения с лечебной целью преформированных физических факторов и лекарственных препаратов имеют значительные преимущества перед другими способами введения лекарственных веществ: суммирование терапевтической эффективности, пролонгированная фармакологическая активность, введение непосредственно в очаги без нарушения целостности кожных покровов [15—17].

Цель настоящего исследования — разработка нового способа лечения патологических рубцовых деформаций кожи путем одномоментного применения лекарственного препарата (гиалуронидаза) в сочетании с физическим фактором (бегущее импульсное магнитное поле).

Предлагаемый способ лечения был применен у 50 пациентов с рубцовыми деформациями кожи различной локализации, степени тяжести и фазы формирования рубцовой ткани.

Лечение с помощью предложенного способа осуществлялось следующим образом. Больному на рубцовую ткань предварительно наносили конъюгированный препарат гиалуронидазы с гиалуронидазной активностью 3000 МЕ с последующим воздействием на рубцовую ткань бегущим импульсным магнитным полем по четырем каналам.

Конъюгированный препарат гиалуронидазы представлял собой лиофильно высушенную пористую массу белого или белого с желтоватым оттенком цвета, разводился при комнатной температуре в 1 мл воды для инъекций до полного растворения без встряхивания и равномерно наносился медицинским персоналом на поверхность рубца ватной палочкой. Доза препарата не зависела от площади воздействия и составляла 3000 МЕ на всю поверхность.

Сочетанное воздействие препарата гиалуронидазы и бегущего импульсного магнитного поля осуществлялось на рубцовые деформации гипертрофического и келоидного характера любого размера и конфигурации; время воздействия на один очаг составляло не более 5 мин, общее время воздействия — не более 20 мин. Процедуру проводили в положении пациента лежа на кушетке, в помещении фи-зиотерапевтического кабинета, соответствующего требованиям «Санитарных правил и норм для фи-зиотерапевтических отделений».

Для проведения процедуры может использоваться любой сертифицированный аппарат (в том числе портативный), обладающий техническими характеристиками, необходимыми для осуществления данного воздействия. Для этого используется магнитофон с магнитной индукцией амплитуды 20±6 мТл. Воздействие проводят от нескольких плоских рабочих поверхностей — катушек индукции с четырьмя каналами воздействия. Параметры оказываемого воздействия: амплитудное значение магнитной индукции на рабочей поверхности катушки-индуктора катушечной группы аппарата составляет 20±6 мТл, длительность импульса магнитного поля — 1,5—2,5 мс, частота следования импульсов магнитного поля в каждой из катушек — 6 Гц.

Средний курс лечения с применением предлагаемого способа при гипертрофических рубцах составил 10 процедур, при келоидных рубцах — 15.

Ограничения использования способа. Конъюгированный препарат гиалуронидазы не наносят на зону локального острого воспаления, инфекции, опухоли, гематомы, невуса. Препарат не применяют при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, туберкулезе легких с выраженной дыхательной недостаточностью, недавних кровоизлияниях, в том числе при свежих кровоизлияниях в стекловидное тело, при легочном кровотечении и кровохаркании, одновременно с применением эстрогенов, при злокачественных новообразованиях.

Предлагаемый способ лечения был применен у 50 пациентов с рубцовыми деформациями кожи различной локализации, степени тяжести и фазы формирования рубцовой ткани, в том числе у 76% пациентов с гипертрофическими рубцами и у 24% с келоидными рубцами. У 66% пациентов была диагностирована прогрессирующая стадия формирования рубца (2—6 мес от момента травмы), у 34% длительность заболевания составила более 6 мес.

Все пациенты хорошо перенесли лечение предложенным способом, побочных эффектов не наблюдалось ни в одном случае. Отмечена выраженная положительная динамика основных симптомов заболевания: к концу курса лечения отмечалась клиническая ремиссия или значительное улучшение (разрешение патологических кожных очагов на 75% и более) у 94% больных, улучшение наступило — у 6%.

Способ позволил улучшить субъективное состояние больных и клиническое течение заболевания, снизить лекарственную нагрузку, продлить сроки ремиссии путем улучшения функционального состояния кожи.

Больная С., 27 лет, с диагнозом патологическая рубцовая деформация кожи по гипертрофическому типу, стадия формирования рубца. Сопутствующая соматическая патология: поллиноз, хронический гастрит. Из анамнеза известно, что рубец образовался после оперативного вмешательства по поводу протезирования тазобедренного сустава. Длительность заболевания составила 3 мес. Пациентка получала лечение: лазертерапию локально, препарат коллагеназы наружно (без эффекта): рубцовая деформация продолжала увеличиваться в размерах, появились зуд и болезненность. Дерматологический статус: процесс носит ограниченный симметричный характер, локализуется на коже боковой поверхности бедра в проекции левого тазобедренного сустава, представлен возвышающимся над поверхностью здоровой кожи (2—3 мм) рубцом, четко повторяющим хирургический разрез, застойно-красного цвета, текстура очага плотная, отмечается болезненность при пальпации.

Гистологическая картина: ткань гипертрофического рубца характеризовалась наличием большого числа юных и функционально активных фибробластов, миофибробластов, преобладанием толстых коллагеновых пучков и практически отсутствием эластических структур.

Исследование микроциркуляции в области рубцовой деформации: помимо обеднения сосудистой сети, были выявлены нарушения по спастическому типу, что характеризовалось наличием гипертонуса в артериолярном отделе, увеличением давления в венулярном отделе, снижением базального кровотока на уровне капилляров.

В сравнении с неизмененной кожей, по данным ультразвукового сканирования, в области рубцов наблюдалось выраженное увеличение толщины дермы до 2955±124 мкм при норме 1188±56 мкм, значительное снижение акустической плотности до 15,2±1,1 Ед при норме 34,3±2,1 Ед, истончение эпидермального слоя, снижение количества сосудистых элементов с уменьшением их диаметра.

Пациентке был назначен магнитофорез с применением бегущего магнитного поля и конъюгированного препарата с гиалуронидазной активностью 3000 М.Е. Количество точек воздействия — 4. Параметры воздействия: амплитудное значение магнитной индукции на рабочей поверхности (обе плоские стороны) катушки-индуктора катушечной группы аппарата составляло 20±6 мТл, длительность импульса — 1,5—2,5 мс, частота следования импульсов магнитного поля в каждой из катушек — 6 Гц. Время воздействия — по 5 мин на поле. Курс состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Продолжительность терапии составила 14 дней.

После применения способа лечения отмечалась нормализация гистологической структуры ткани в виде уменьшения размеров фиброзно-измененной дермы и разрыхления рубцовой ткани, увеличения количества эластических волокон, снижения числа незрелых фибробластов, увеличения количества капилляров.

По данным лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), в области рубцовой деформации после проведенного лечения отмечалось значительное улучшение всех показателей микроциркуляции (табл. 1).

После применения предлагаемого способа лечения отмечалось достоверное улучшение показателей как активного, так и пассивного кровотока. Так, основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKО повысился на 30%. Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO, снизился на 37%. Отношение ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на уровне капилляров, повысилось на 36%. Также наблюдалось увеличение сниженного до лечения индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) в 1,5 раза.

После применения способа лечения, по данным ультразвукового сканирования, отмечалось достоверно значимое уменьшение толщины дермы с увеличением акустической плотности, улучшение васкуляризации тканей, уменьшение объема рубцов. При этом толщина дермы уменьшилась в 2,1 раза, акустическая плотность тканей увеличилась в 2,5 раза. У пациентки была констатирована клиническая ремиссия. Наблюдение пациентки в течение 1 года показало отсутствие рецидива.

Больной К., 23 лет, с диагнозом: келоидные рубцы, стадия формирования рубца. Сопутствующая соматическая патология: вегетососудистая дистония, псориаз в стадии ремиссии. Из анамнеза известно, что рубцовые деформации образовывались без видимой причины либо после травмы. Длительность заболевания 2 года. Пациент получал лечение: инъекции кортикостероидных препаратов, хирургическое иссечение келоидных рубцов, лазертерапию локально, препарат коллагеназы наружно — без эффекта: рубцовая деформация продолжала увеличиваться в размерах, появились зуд и болезненность. Дерматологический статус: процесс носит ограниченный характер, локализуется на коже в области грудины, представлен возвышающейся над поверхностью здоровой кожи (0,5 см) рубцовой тканью в виде округлого образования размером 0,7 мм, синюшно-красного цвета; текстура очага плотная, отмечается болезненность при пальпации.

При гистологическом исследовании: ткань келоидного рубца полностью состояла из многочисленных узлов, в которых пучки коллагеновых волокон плотно прилежали и были ориентированы параллельно друг другу, образуя циркулярные и аркадные структуры. Также наблюдался полиморфизм фибробластов с наличием атипичных и гигантских клеток.

При записи ЛДФ-граммы: в области рубца, помимо обеднения сосудистой сети, были выявлены изменения сосудов по спастическому типу, что характеризовалось наличием гипертонуса в артериолярном отделе микроциркуляции, увеличением давления в венулярном отделе, снижением базального кровотока на уровне капилляров. По данным ультразвукового сканирования, в сравнении с неизмененной кожей до лечения в области рубца наблюдалось: выраженное увеличение толщины дермы до 3124±88 мкм (норма 1188±56 мкм), значительное снижение акустической плотности до 13,7±1,2 Ед (норма 34,3±2,1 Ед), истончение эпидермального слоя, снижение количества сосудистых элементов с уменьшением их диаметра.

Пациенту был назначен магнитофорез с применением бегущего магнитного поля и конъюгированного препарата с гиалуронидазной активностью 3000 М.Е. Количество точек воздействия — 4. Параметры воздействия: амплитудное значение магнитной индукции на рабочей поверхности (обе плоские стороны) катушки-индуктора катушечной группы аппарата составляет 20±6 мТл, длительность импульса составляет 1,5—2,5 мс, частота следования импульсов магнитного поля в каждой из катушек — 6 Гц. Время воздействия — по 5 мин на поле. Курс состоял из 15 процедур, проводимых ежедневно. Продолжительность терапии составила 21 день.

После применения описанного способа лечения отмечалось расширение просвета сосудов в сочетании с их полнокровием, уменьшение числа фибробластов, значительное разрыхление коллагеновых пучков и волокон в рубце, что отражало улучшение гистологической и ультраструктурной картины рубцовой ткани.

После применения способа лечения основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKО повысился на 28%. Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO, снизился на 25%. Отношение ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на уровне капилляров, повысилось на 26%. Также наблюдалось увеличение сниженного до лечения ИЭМ в 1,3 раза (табл. 2).

По данным ультразвукового сканирования после комбинированной терапии отмечалось достоверно значимое уменьшение толщины дермы с увеличением акустической плотности, улучшение васкуляризации тканей, уменьшение объема рубцов. При этом толщина дермы уменьшилась в 2,7 раза. Акустическая плотность тканей увеличилась в 2,5 раза. Отдаленные наблюдения в течение 1 года показали отсутствие рецидивов заболевания.

Таким образом, результаты исследований показали, что предлагаемый способ лечения оказывает выраженный противовоспалительный, фибринолитический, иммунокорригирующий эффект, улучшает процессы микроциркуляции через нейрорефлекторные и нейрогуморальные пути, а также локальное влияние на процесс рубцевания; обеспечивает повышение эффективности лечения, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

На описанный способ получен патент РФ № 2599868 «Способ лечения патологических рубцовых деформаций кожи» (авторы Н.Н. Потекаев, Л.С. Круглова, О.В. Жукова, Н.В. Фриго, Р.И. Пташинский; опубликовано 20.10.16. Бюлл. № 29; заявка 2015125080/14, 25.06.15).

Изобретение относится к дерматовенерологии и физиотерапии и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных гипертрофическими и келоидными рубцами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.