Парапсориаз: клинико-терапевтические параллели

В 1902 г. французский дерматолог М. Брок [1] ввел в дерматологию термин парапсориаз, который объединил несколько сравнительно редких заболевания кожи. Автор выделил три варианта этого дерматоза: каплевидный, бляшечный и лихеноидный, каждый из которых, по мнению М. Брока, представляет самостоятельное заболевание. Однако эти дерматозы имеют и ряд общих признаков, позволяющих объединить их хроническое течение, отсутствие общих расстройств, отсутствие выраженных субъективных ощущений, поверхностный характер процесса, слабую выраженность гиперемии и шелушения, резистентность к терапии, а также наличие переходных форм между различными вариантами парапсориаза [2].

Сегодня парапсориаз расценивают как доброкачественные иммунореактивные или лимфопролиферативные дерматозы с участием Т-клеток. Основу дермального инфильтрата у больных парапсориазом составляют CD4±клетки с Т-клеточной клональностью, что свидетельствует о лимфопролиферативном процессе [3].

У больных каплевидным парапсориазом установлены выраженные изменения проницаемости и резистентности капилляров, подобные тем, которые наблюдают при свином тифе и скарлатине. Это может быть связано с реакцией гиперчувствительности на инфекционные агенты с поражением сосудов поверхностной сети кожи по типу инфекционно-токсического васкулита. Установлено, что заболеванию нередко предшествуют грипп, ангина, стрептококковая инфекция, хронический тонзиллит [4].

И.М. Разнатовский [5] рассматривает бляшечный парапсориаз как реакцию кожи на эндогенную интоксикацию, обусловленную хроническими заболеваниями внутренних органов, в основном желудочно-кишечного тракта (запоры, гастрит, колит, язвенная болезнь, холецистит) и мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, аденома предстательной железы). Прослеживается отчетливая зависимость улучшения кожного процесса от терапии вышеперечисленных заболеваний. Токсические факторы через вегетативную нервную систему воздействуют на состояние стенки сосудов кожи.

Клиническая картина парапсориаза отличается большим разнообразием. Различают три формы парапсориаза: каплевидный, бляшечный и лихеноидный.

Каплевидный парапсориаз (КП; синонимы: дерматит псориазиформный нодулярный Ядассона, питириаз лихеноидный хронический Юлиусберга, хронический лихеноидный лишай, parapsoriasisguttataBracg) проявляется узелковыми высыпаниями диаметром 2—5 мм светло-розового (иногда буровато-красного) цвета [1, 6]. В зависимости от остроты течения заболевания различают три клинические формы: хроническую, подострую и острую, например, вариолиформный парапсориаз Габермана—Муха, parapsoriasislichenoidesetvarioliformisacuta (PLEVA).

При хронической форме выявляют симптомы:

1) в период развернутой клинической картины «скрытого шелушения» и точечного кровоизлияния, пурпуры (определяются при поскабливании), а также ложного полиморфизма элементов, изредка в процесс вовлекаются слизистые оболочки (мелкие единичные серовато-белые папулы);

2) в период регресса, разрешения процесса — симптом «облатки» (видимая на глаз чешуйка на поверхности папулы, которая снимается целиком) (рис. 1);

3) при полном разрешении папулы и рассасывания инфильтрата остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленной в центре и отстающей по краям — симптом «коллодийной пленки» (6) (рис. 2).

Инфильтрат в основании папул незначительный и с трудом прощупывается. Зуд, как правило, отсутствует.

При разрешении папул остаются депигментированные пятна (рис. 3). Одновременно с папулами могут наблюдаться розеолезные пятна, иногда покрытые пластинчатыми чешуйками. Изредка встречаются высыпания на слизистых оболочках в виде точечных белых папул размером с булавочную головку.

Хроническая форма КП встречается часто. Элементы локализуются преимущественно на внутренней поверхности плеч и предплечий, боковой поверхности грудной клетки, на груди, в нижней части живота, верхней части спины и в области крестца; в области бедер и подколенных ямок. Элементы не группируются и не сливаются. Волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются [7]. Заболевание длится годами с улучшениями в летнее время.

Подострая форма КП характеризуется наряду с элементами, типичными для вышеописанной формы геморрагическими папулами синюшного цвета. После их разрешения сохраняется выраженная пигментация, реже лейкодерма. Общее состояние не нарушается.

Острый вариолиформный парапсориаз Габермана—Муха. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в юношеском. Часто наблюдается продромальный период: небольшое повышение температуры, общая слабость, увеличение лимфоузлов в 2/3 случаев. Папулы 2—8 мм в диаметре, иногда с пузырьком (геморрагическое содержимое). Везикулы и пустулы, как правило, находятся на поверхности папул и представляют собой одну из стадий развития элемента [6]. Часть папул некротизирована, элементы ссыхаются в корочки, после отторжения которых остаются оспеновидные рубчики и пигментация. Одновременно у больных можно наблюдать высыпания, характерные для хронического К.П. Слизистые оболочки поражаются наиболее часто при этой форме КП.

Разрешение сыпи происходит в течение 1—1,5 мес, иногда до 6 мес.

В западной литературе болезнь Габермана—Муха и К.П. Юлиусберга рассматривают как острую и хроническую формы лихеноидного парапсориаза. Термины «острый» и «хронический» относятся к характеристике индивидуальных очагов, а не к течению заболевания [8].

Для лечения КП показана пенициллина натриевая соль (на курс 12—15 мл ЕД), 10% хлорид кальция (10 мл внутривенно через день), 30% тиосульфат натрия (10 мл внутривенно через день, на курс 10 инъекций), 10% кальция глюконат (10 мл внутримышечно через день, на курс 10 инъекций), 0,5% новокаин (по 2—5 мл внутримышечно), аскорутин (по 1 таблетке 3 раза в день, или никотиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день в течение 2—3 нед), ксантинола никотинат (по 0,15 г 3 раза в день курсом 2—3 нед), а также ПАСК, фтивазид, фотохимиотерапия.

При хронической и подострой форме можно назначить ПУВА-терапию, однако солнечных лучей и ультрафиолетового излучения следует избегать. Эффективны при КП антималярийные препараты (делагил по 0,25 г 1—2 раза в день), витамины группы B, ангиопротекторы (пармидин, продектин) [6].

При парапсориазе Габермана—Муха показаны кортикостероиды: преднизолон по 15—20 мг в сутки с постепенным снижением по полтаблетки в 7 дней после достижения эффекта; дексаметазон по 1,5—2 мг в сутки. При этой форме кортикостероиды назначают в комбинации с тетрациклином или эритромицином.

Местно применяют кортикостероидные мази, кремы, аэрозоли оксикорт, полькортолон, 2% линкомицин, 1% эритромициновую пасту.

Клиническая картина бляшечного парапсориаза (БП) отличается от К.П. Для этой формы характерны пятна желтовато-буроватого или коричневого цвета с резкими границами, иногда неправильных очертаний (рис. 4). Пятна покрыты незаметными мелкими плотно сидящими чешуйками. При поскабливании отмечается небольшое шелушение, напоминающее симптом скрытого шелушения (питириазиформное шелушение), имеется симптом «папиросной бумаги», однако феномен точечного кровоизлияния не наблюдают. Пятна слегка инфильтрированы, размером от 0,5 см до ладони взрослого человека.

Располагаются экзантемы чаще на грудной клетке параллельно ребрам, на нижних конечностях, редко поражается кожа волосистой части головы (алопеция). Кожа ладоней и подошв обычно не поражена. Может отмечаться увеличение периферических лимфоузлов.

Выделяют следующие клинические формы БП:

1) парапсориаз мелкобляшечный доброкачественный (пальцевидный) — высыпания многочисленные, мелкие, преимущественно на боковых поверхностях туловища, красновато-желтые, иногда группируются в виде полос;

2) парапсориаз крупнобляшечный воспалительный (parapsoriasisengrandesplaguesBrogue), как правило, имеет хроническое течение (до нескольких десятков лет), периодически беспокоит зуд. Мы наблюдали женщину 30 лет с подобной формой БП, которая в течение 13 лет страдает этим заболеванием. Она отмечает, что при ухудшении погоды в очагах поражения (рис. 5) возникают зуд и гиперемия;

3) парапсориаз крпнобляшечный пойкилодермический — форма с соответствующими изменениями кожи [6].

Пойкилодермия — изменение кожи, характеризующееся обязательным наличием в очагах поражения атрофии, в сочетании с двумя или более симптомами:

— сетчатая гиперпигментация;

— телеангиоэктазия;

— участки депигментации;

— пурпура;

— шелушение;

— фолликулярный кератоз.

Зимой при БП наблюдается появление свежих высыпаний, летом — частичная ремиссия либо полное разрешение высыпаний [6].

А.В. Самцов и Л.Э. Белоусова [9] указывают в своей статье, что из всех многочисленных вариантов парапсориаза осталась лишь одна четко очерченная его форма — мелкобляшечная, а крупнобляшечная форма представляет собой раннюю стадию грибовидного микоза.

Терапия БП представляет определенные трудности. Необходимы обследование и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Назначают также витамины B₁, B₆, B₁₂ по 20—30 инъекций каждого препарата (последовательные курсы); аскорбиновую и никотиновую кислоты, ксантинола никотинат; наружно — кортикостероидные мази, ПУВА-терапию, с осторожностью ультрафиолетовое облучение (УФО) в субэритемных дозах. Сосудистые средства (пармидин, продектин) назначают с антималярийными препаратами, липотропными средствами (липоевая кислота, полиспонин) [6].

Лихеноидный парапсориаз (ЛП; синонимы: лишай пестрый, паракератоз пестрый, паракератоз сетчатый, парапсориаз лихеноидный хронический Юлиусберга) является редкой разновидностью парапсориаза.

Первичные элементы — плоские милиарные, розовые (или буровато-красные) папулы, покрытые чешуйками (рис. 6), может наблюдаться вдавление в центре. Узелки могут сливаться, образуя сетчатые структуры (рис. 7) или бляшки (рис. 8). При поскабливании папул появляется незначительная пурпура (рис.9). Элементы напоминают красный плоский лишай, однако зуд отсутствует. При рассасывании высыпаний развиваются буроватая гиперпигментация, телеангиоэктазия и иногда поверхностная атрофия.

Заболевание наблюдается у лиц обоего пола 20—40 лет с одинаковой частотой, существует длительно, может трансформироваться в грибовидный микоз [4].

ЛП резистентен к терапии. Показаны курсы витаминотерапии B₁, B₆, B₁₂ по 20—25 инъекций каждого, никотиновая кислота, УФО. Наружное лечение малоэффективно [6].

Приведенные наблюдения фотоизображений клинических форм парапсориаза позволят дерматологам своевременно идентифицировать заболевание, провести дифференциальную диагностику и лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.