На сегодняшний день не подлежит сомнению важность своевременной диагностики, лечения и профилактики микозов гладкой кожи, в частности микозов стоп. Актуальность данной проблемы об-условлена широкой распространенностью с не-уклонной тенденцией к росту заболеваемости, склонностью к длительному прогредиентному течению и высокой частотой рецидивов [1]. По разным экспертным оценкам [2], микозами стоп страдают 10—20% взрослого населения. Распространенность заболевания у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Представленность этой инфекции значительно увеличивается в группах пожилого и старческого возраста. У людей 70 лет и старше микоз стоп встречается у каждого второго человека. При этом в последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости микозами не только у взрослых, но и у детей [3].

Еще одним аспектом, определяющим актуальность данной проблемы, является увеличение количества пациентов с так называемыми дерматозами сочетанной этиологии (вторично инфицированные дерматозы), когда на фоне хронического кожного заболевания (экзема, атопический дерматит, псориаз, рожистое воспаление), приводящего к нарушению барьерной функции кожи, развивается микоз. Особенно это характерно для определенных локализаций: складки, стопы. В повседневной клинической практике дерматолог наиболее часто сталкивается именно с поверхностными микозами с поражением стоп и крупных складок – дерматофитией, возбудителями которой могут быть грибы рода Trichophyton, Microsporum или Epidermophyton. Данные микроорганизмы не могут использовать для своего питания углекислый газ из воздуха и поэтому нуждаются в готовых органических веществах. Оптимальным питательным субстратом для них служит кератин, который в больших количествах содержится в роговом слое кожи и ее придатках.

К фоновым состояниям в развитии микозов можно отнести различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, паранеопластические процессы, длительный прием иммуносупрессивных препаратов), эндокринопатии, инфекционные заболевания. Так, у пациентов с сахарным диабетом микоз стоп встречается в 2,8 раза чаще, чем у людей того же возраста и пола, не страдающих данной эндокринопатией. К факторам повышенного риска развития микоза стоп относят нарушение микроциркуляции (при заболеваниях сосудов и вен нижних конечностей), патологию суставов (остеоартроз, hallux valgus), постоянную травматизацию кожи, избыточную потливость или наоборот сухость кожи, приводящие к снижению защитных свойств кожного барьера [4].

В отношении преобладающих возбудителей микозов стоп безусловным лидером в этиологии является Trichophytonrubrum [5]. Длительное течение без своевременной диагностики и адекватного лечения способствует вовлечению в патологический процесс ногтевых пластин, в дальнейшем может отмечаться чередование перехода инфекции как из формы микоза кожи стоп, относящегося к наиболее контагиозной форме, в онихомикоз, представляющий самую сложную в отношении терапии форму, так и наоборот. В этом аспекте профилактические (общественные, личные) мероприятия, основой для которых можно считать выявление источника инфекции и эффективное лечение, являются приоритетными, поскольку данная инфекция относится к антропонозным.

Вопросы эффективности различных методов терапии микозов стоп, показания к применению постоянно обсуждаются на российских и международных конференциях, что отражается в периодически обновляющихся клинических рекомендациях. Однако основные принципы лечения больных микозами стоп, включающие три основных подхода (системная, местная, комбинированная терапия) остаются незыблемыми, в отличие от критериев их назначения. Как показывают данные опросов больных микозами стоп, большинство из них предпочитают топическую терапию системной (5:1), при этом многие занимаются самолечением. Так, среди пациентов, принимавших какие-либо препараты без назначения врача, наружные препараты использовали 77,6% больных, а системные — 24,3% [6]. Основными моментами, ограничивающими использование системных антимикотиков, являются побочные эффекты и стоимость курса лечения, видимо это и ведущие аспекты приверженности топической терапии среди пациентов. Специалисты при назначении терапии должны руководствоваться объективными клиническими и лабораторными критериями, определяющими показания для назначения того или иного вида терапии. Системные методы при микозе стоп показаны при неэффективности наружного лечения, рецидивирующем течении и вовлечении в процесс ногтевых пластин. В остальных случаях терапевтические мероприятия могут быть ограничены наружным лечением. Определенные трудности при выборе тактики ведения больных возникают из-за наличия большого спектра антимикотических препаратов с нечеткими, а порой и противоречивыми рекомендациями по их использованию. В любом случае топическая противогрибковая терапия остается наиболее широко применяемым методом лечения микозов стоп. Также необходимо понимать, что своевременно начатое лечение является профилактикой онихомикоза и в любом случае будет заведомо более эффективным и экономически более приемлемым, чем лечение онихомикоза любой тяжести. В последнем случае приемлемой эффективности при минимальных затратах и сроках лечения можно добиться только при тяжести заболевания менее 6 значений индекса КИОТОС [6].

В настоящее время зарегистрировано достаточно большое количество системных и топических антимикотических препаратов (крем, лак, раствор). В зависимости от химической структуры они делятся на несколько групп (азолы, полиеновые антибиотики, аллиламины и другие), известны под разными торговыми названиями и отличаются по спектру активности и особенностям клинического применения [7]. В связи с этим перед практикующим врачом стоит достаточно сложная задача при выборе топического препарата, при этом приоритетным фактором можно считать оптимальное соотношение эффективности/безопасности и широкий спектр действия, в том числе против возможной контаминации различными возбудителями (микстинфекция). Поэтому особого внимания заслуживают препараты, которые наряду с антимикотическим действием обладают специфической активностью в отношении сопутствующей микрофлоры.

Для лечения микоза гладкой кожи, в том числе микоза стоп дерматофитной и смешанной этиологии, одним из зарегистрированных в России противогрибковых препаратов является Залаин (сертаконазол). Сертаконазол содержит азоловый матрикс и принципиально новое соединение — бензотиофен. Сертаконазол уже в сравнительно малых концентрациях (минимальная ингибирующая концентрация находится в пределах достаточно узкого диапазона значений для возбудителей всех основных микозов кожи и не превышает 1 мкг/мл) оказывает выраженное противогрибковое действие в отношении возбудителей микозов, проявляющееся в остановке роста, дезорганизации метаболизма и гибели грибковой клетки, что проявляется в фунгицидном и фунгистатическом действии. Спектр специфической активности Залаина достаточно широк и включает дерматофиты (Trichophyton, Micro sporum, Epidermophyton), Candida spp. (в том числе Candidaalbicans, Candidatropicalis), а также Malasseziaspp. и возбудителей бактериальных инфекций кожи и слизистых оболочек (грамположительные штаммы стафило- и стрептококки) [8].

Фунгицидное действие сертаконазола обусловлено тем, что один из его компонентов (бензотиофен) имеет структурное сходство с триптофаном. Это способствует проникновению сертаконазола в плазматическую мембрану гриба. Повреждая клеточную стенку гриба, бензотиофен обусловливает образование в ней воронок и туннелей. Разрушение плазматической мембраны вызывает деструкцию скелета клетки и гибель ее содержимого в результате лизиса органелл. Действие бензотиофена может объяснять фунгицидную активность сертаконазола в низких концентрациях, отличающую препарат от других производных имидазола, а также его эффективность в отношении штаммов грибов с перекрестной резистентностью к имидазолам. Основной эффект последних обусловлен воздействием на биосинтез эргостерола, что приводит лишь к подавлению роста грибов.

Фунгистатический эффект связан с азоловым матриксом сертаконазола, который, подобно другим азолам, нарушает синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Эргостерол образуется в результате биосинтеза из более простых веществ через цепь реакций, которая включает синтез промежуточного вещества ланостерола. Ключевую роль в превращении ланостерола в эргостерол играет фермент 14-α-деметилаза, который входит в группу ферментов, известных под общим названием цито-хром Р-450. Все ферменты группы цитохрома Р-450 содержат железосодержащий пигмент. Считается, что сертаконазол, подобно другим противогрибковым средствам из группы азолов, связывается с атомом железа гематиновой группы и инактивирует 14-α-деметилазу. Это приводит к нарушению синтеза эргостерола и накоплению ланостерола и других стеролов. Их включение вместо эргостерола в мембрану значительно нарушает структуру и функцию клеточной мембраны грибов [9].

Неоспоримым преимуществом препарата является то, что токсическое воздействие на клеточную мембрану отмечается уже через 10 мин после нанесения, при этом за счет высокой липофильности препарат депонируется в глубоких слоях кожи, где сохраняет свою эффективность в течение 48 ч после аппликации. Препарат характеризуется высокой безопасностью за счет отсутствия системной абсорбции и соответственно не обладает мутагенным и канцерогенным эффектом, не вызывает фотосенсибилизации.

Критерии включения:

— установленный диагноз микоз стоп;

— наличие информированного согласия.

Критерии невключения:

— повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата;

— низкая комплаентность пациентов.

В амбулаторных условиях под нашим наблюдением находились 76 пациентов (44 женщины и 32 мужчины) в возрасте от 18 до 72 лет (в среднем 54,3±8,2 года) с верифицированным диагнозом микоз стоп. Диагноз был подтвержден при микроскопическом и культуральном исследовании. У большинства пациентов (63,2%) при культуральном исследовании выделяли T. rubrum, у36,8% — смешанную грибково-бактериальную инфекцию кожи стоп в различных комбинациях: T. rubrum и Staphylococcus, T. mentagrophytes var. interdigitale и Staphylococcus, T mentagrophytes var. interdigitale и Pseudomonas, T rubrum, Aspergillus terreus и Staphylococcus.

У 29 (38,2%) пациентов диагностировалась интертригинозная форма микоза стоп, которая клинически была представлена инфильтрацией и мацерацией рогового слоя в глубине межпальцевых складок стоп и на боковых поверхностях пальцев, с формированием поверхностных эрозий и довольно глубоких трещин. Основными субъективными симптомами у данной группы больных были жалобы на зуд, жжение, болезненность. У 26 (34,2%) больных в клинической картине преобладали «сухие» симптомы микоза в виде сквамозной формы, у 21 (27,6%) — в виде сквамозно-кератотической формы, что клинически характеризовалось ксерозом, гиперкератозом, выраженной десквамацией и болезненными трещинами, особенно в области пяток.

В зависимости от назначенного лечения пациенты были разделены на три сопоставимые по клинико-анамнестическим параметрам группы. Всем пациентам 1-й группы (n=27) на область поражения был назначен 2% крем сертаконазола; пациенты 2-й группы (n=25) использовали 1% крем клотримазола; в 3-й группе (n=22) — 1% крем тербинафина. Препараты применяли 1—2 раза в сутки в среднем 4 нед. Оценку терапевтической эффективности (микроскопическое и культуральное исследования) проводили до лечения и через 4 нед терапии. Клинические симптомы оценивали до лечения и на 1-й (Д7), 2-й (Д14), 3-й (Д21) и 4-й (Д28) неделе терапии. Отдаленные результаты наблюдений составили 6 мес.

Мониторинг пациентов соответствовал стандартам при данной патологии. Эффективность проводимого лечения оценивали с помощью высоко валидных индексов дерматологического статуса: VAS (эритема, инфильтрация, трещины, десквамация, зуд, болезненность), качества жизни с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ, Finlay, 1994). В соответствии с динамикой индексов VAS и ДИКЖ эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом: клиническая ремиссия — снижение индекса более чем на 95%; значительное улучшение — снижение индекса до 94—75%; улучшение — снижение индекса менее чем на 74—50%; 49—30% — незначительное улучшение, без эффекта — снижение индекса менее чем на 29%, ухудшение — сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Также в работе проводили анкетирование пациентов (врачей) об удобстве и комфортности использования 2% крема сертаконазола (Залаин).

Анализ и обработку статистических данных проводили с помощью непараметрического метода Фридмана и критерия Манна—Уитни. Статистический анализ данных осуществляли с помощью программ SPSS v.21 и Prism 6 Graphpad. Достоверными считали различия при р<0,05.

В 1-й группе через 1 нед терапии (Д7) отмечалась положительная динамика в отношении всех клинических симптомов микоза. Так, выраженность эритемы снизилась на 16,7% с 3,6 (Q1=3,2; Q3=4,0) до 3,0 (Q1=2,8; Q3=3,2) балла, инфильтрация уменьшилась на 13,2% — с 3,8 (Q1=3,4; Q3=4,2) до 3,3 (Q1=3,1; Q3=3,5) балла. На визите Д14 VAS эритема и VAS инфильтрация снизились на 55,7 и 44,1% соответственно (р<0,01), в сравнении с показателями Д0. Через 4 нед (Д28) индекс VAS эритема редуцировал на 95,4% — до 0,2 (Q1=0,1; Q3=0,3) балла (р<0,05), VAS инфильтрация — на 93,1% до 0,3 (Q1=0,1; Q3=0,5) балла (р<0,05) (рис. 1).

Во 2-й и 3-й группах через 1 нед терапии (Д7) также отмечалась достоверная положительная динамика, однако выраженная в меньшей степени. Эритема снизилась на 10,8 и 5,7% соответственно — с 3,7 (Q1=3,4; Q3=4,0) до 3,3 (Q1=3,0; Q3=3,6) и 3,5 (Q1=3,2; Q3=3,8) до 3,3 (Q1=3,1; Q3=3,5) балла, инфильтрация уменьшилась на 10,2 и 11,5% соответственно — с 3,9 (Q1=3,7; Q3=4,1) до 3,5 (Q1=3,3; Q3=3,7) и 4,0 (Q1=3,8; Q3=4,2) до 3,5 (Q1=3,3; Q3=3,7) балла. На визите Д14 во 2-й группе индексы VAS эритема и VAS инфильтрация снизились на 34,6 и 32,3% соответственно (р<0,01) в сравнении с показателями Д0. В 3-й группе редукция составила 33,5 и 33,7% соответственно. Через 4 нед (Д28) во 2-й группе индекс VAS эритема редуцировал на 83,8% — до 0,6 (Q1=0,5; Q3=0,7) балла при (р<0,05), VAS инфильтрация редуцировал на 89,7% — до 0,4 (Q1=0,2; Q3=0,6) балла (р<0,05), в 3-й группе VAS эритема редуцировал на 85,7% — до 0,5 (Q1=0,3; Q3=0,7) балла (р<0,05), VAS инфильтрация редуцировал на 90,0% — до 0,4 (Q1=0,3; Q3=0,5) балла (р<0,05) (рис. 2, 3).

В 1-й группе через 1 нед терапии (Д7) отмечалась выраженная положительная динамика и в отношении десквамации: индекс VAS снизился на 18,2% — с 4,4 (Q1=4,0; Q3=4,8) до 3,6 (Q1=3,4; Q3=3,8) балла, степень выраженности трещин уменьшилась на 19,8% — с 2,5 (Q1=2,4; Q3=2,6) до 2,0 (Q1=1,8; Q3=2,2) балла. На визите Д14 индексы VAS десквамация и VAS трещины снизились на 58,4 и 57,9% соответственно (р<0,05) в сравнении с показателями Д0. Через 4 нед (Д28) VAS десквамация редуцировал на 86,4% — до 0,6 (Q1=0,5; Q3=0,7) балла (р<0,05), VAS трещины редуцировал на 92,1% — до 0,2 (Q1=0,1; Q3=0,3) балла (р<0,05) (рис. 4).

Во 2-й и 3-й группах через 1 нед терапии (Д7) отмечалась менее выраженная, чем в 1-й группе, положительная динамика как в отношении десквамации (индекс VAS снизился на 8,7% — с 4,5 (Q1=4,1; Q3=4,9) до 4,0 (Q1=3,9; Q3=4,2) балла и на 9,0% с 4,4 (Q1=4,2; Q3=4,6) до 4,0 (Q1=3,9; Q3=4,2) балла соответственно, так и степени выраженности трещин на 8,6% с 2,3 (Q1=2,1; Q3=2,5) до 2,0 (Q1=1,8; Q3=2,2) балла и на 9,2% с 2,5 (Q1=2,3; Q3=2,7) до 2,3 (Q1=2,0; Q3=2,6) балла. На визите Д14 во 2-й группе VAS десквамация и VAS трещины уменьшились на 44,2 и 41,9% соответственно (р<0,05) в сравнении с показателями Д0. В 3-й группе VAS десквамация и VAS трещины уменьшились на 45,1 и 42,2% соответственно (р<0,05), в сравнении с показателями Д0. Через 4 нед (Д28) во 2-й группе индекс VAS десквамация редуцировал на 86,7% — до 0,6 (Q1=0,5; Q3=0,7) балла (р<0,05), VAS трещины редуцировал на 90,3% — до 0,2 (Q1=0,1; Q3=0,3) балла (р<0,05). Через 4 нед (Д28) в 3-й группе VAS десквамация редуцировал на 88,6% — до 0,5 (Q1=0,4; Q3=0,6) балла (р<0,05), VAS трещины редуцировал на 91,8% — до 0,2 (Q1=0,1; Q3=0,3) балла (р<0,05) (рис. 5, 6).

Аналогичная динамика в 1-й группе отмечалась и в отношении субъективных симптомов микоза стоп. Так, через 1 нед терапии (Д7) VAS зуд снизился на 43,4% — с 5,3 (Q1=5,0; Q3=5,6) до 3,0 (Q1=2,8; Q3=3,2) балла, VAS болезненность уменьшился на 14,6% — с 4,1 (Q1=4,0; Q3=4,2) до 3,5 (Q1=3,2; Q3=3,8) балла. На визите Д14 VAS зуд и VAS болезненность снизились на 78,4 и 32,3% соответственно (р<0,05), в сравнении с показателями Д0. Через 4 нед (Д28) VAS зуд редуцировал на 100% до 0 баллов (р<0,05), VAS болезненность редуцировал на 100% до 0 баллов (р<0,05) (рис. 7).

Во 2-й и 3-й группах через 1 нед терапии (Д7) VAS зуд снизился на 38,6 и на 39,5% соответственно. На визите Д14 VAS зуд и VAS болезненность снизились на 72,5 и 65,7% соответственно и 69,4 и 68,5% соответственно (р<0,05) в сравнении с показателями Д0. Через 4 нед (Д28) во 2-й группе VAS зуд редуцировал на 98,9 и на 98,1% в 3-й группе и составил 0,1 (Q1=0,0; Q3=0,2) балла (р<0,05), VAS болезненность редуцировал на 100% до 0,0 баллов (р<0,05) (рис. 8, 9).

По совокупности редукции индексов VAS (эритема, инфильтрация, десквамация, трещины, зуд, болезненность) через 2 нед терапии (Д14) эффективность лечения в 1-й группе составила 68,2%, а через 1 мес (Д28) достигла 96,2%. Торпидно на проводимую терапию реагировали 2 (7,4%) пациента со сквамозно-кератотической формой микоза стоп, которым терапия была продлена до 6 нед. Специальные методы (микроскопическое и культуральное исследования) на визите Д28 показали элиминацию возбудителя в 100% случаев. Ни в одном клиническом случае побочных эффектов и осложнений от применения 2% крема сертаконазола у пациентов не было отмечено. Высокая клиническая эффективность сопровождалась улучшением качества жизни пациентов. Так, индекс ДИКЖ редуцировал на 80,3% — с 14,2 (Q1=13,0; Q3=15,4) до 2,8 (Q1=2,6; Q3=3,0) балла.

Во 2-й группе через 2 нед терапии (Д14) эффективность лечения составила 59,6%, через 1 мес (Д28) достигла 88,0%. В 3-й группе через 2 нед терапии (Д14) эффективность лечения составила 62,1%, через 1 мес (Д28) достигла 86,4%. Индекс качества жизни пациентов также значительно улучшился: во 2-й группе на 78,2% — с 15,1 (Q1=13,3; Q3=16,9) до 3,3 (Q1=2,9; Q3=3,7) балла, в 3-й группе на 76,1% — с 14,6 (Q1=13,8; Q3=15,6) до 3,5 (Q1=2,9; Q3=4,1) балла. Специальные методы (микроскопическое и культуральное исследования) на визите Д28 показали элиминацию возбудителя во 2-й группе в 92,0% случаев, в 3-й группе — в 90,1% случаев.

Эти данные полностью соотносились с данными опроса врачей, проводивших исследование, и самих пациентов: 94,4 и 94,7% соответственно отметили хорошую или очень хорошую эффективность и удобство применения крема Залаин (рис. 10). Комплаентность составила 100%: ни один пациент не прекратил использовать крем по причине низкой эффективности или из-за неудобства использования препарата.

Отдаленные результаты наблюдений в течение 6 мес после курса терапии сертаконазолом показали высокую профилактическую направленность — у 100% пациентов рецидивы заболевания отсутствовали. Во 2-й группе у 3 (12%) пациентов и в 3-й группе — у 2 (9,1%) пациентов отмечался рецидив заболевания.

Сертаконазол обладает широким спектром антимикотической активности, позволяющей в короткие сроки добиться клинического и микологического выздоровления у пациентов с различными клиническими формами микоза стоп, кроме того, препарат обладает выраженной антибактериальной активностью, что подтверждается результатами культурального исследования. Высокая липофильность сертаконазола приводит к накоплению его в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации. Препарат не оказывает системное действие, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными, что положительно сказывается на комплаенсе. Длительность назначения препарата определяется индивидуально, в зависимости от особенностей клинического случая, и в среднем составляет 2—4 нед, в случаях торпидного течения использование препарата может быть продлено до 6 нед. Общая клиническая эффективность 2% крема сертаконазола составляет 100,0%, что достоверно лучше, чем после применения 1% крема клотримазола (92,0%) и 1% крема тербинафина (90,1%). Полное выздоровление подразумевает клиническое излечение при одновременной эрадикации возбудителя. Сертаконазол оказывает выраженное фунгицидное действие, что сводит к минимуму риск развития рецидивов после проведенного курса лечения. Применение сертаконазола обусловливает эрадикацию различных видов грибов, в том числе рода Trichophyton rubrum (часто резистентного к противогрибковой терапии, вызывающего рецидивы), а также сопутствующей микрофлоры.

Высокая терапевтическая эффективность крема сертоканозола предопределяет его высокую профилактическую направленность: полная элиминация патологической микрофлоры. Отдаленные результаты наблюдений в течение 6 мес после курса терапии кремом Залаин показали отсутствие рецидивов у 100% пациентов, в то время как после использования 1% клотримазола рецидивы отмечались в 12%, а после применения 1% тербинафина — в 9,1% случаев.

Сертаконазол (Залаин) обладает широким спектром антимикотического действия в отношении основных возбудителей микоза стоп, в том числе при микстинфекции, что подтверждается элиминацией гриба по данным микроскопического и бактериологического методов исследования. Эффективность монотерапии сертаконазолом при микозе стоп составляет 100% и подтверждается редукцией индекса VAS (эритема, инфильтрация, десквамация, трещины, зуд, болезненность). Применение крема сертаконазола носит достоверную профилактическую направленность, что подтверждается отсутствием рецидивов заболевания. По оценке эффективности и комфортности использования крема сертаконазола самими пациентами, полная удовлетворенность отмечалась у 95% пациентов, при этом приверженность лечению составила 100%.

Конфликт интересов отсутствует.