Атопический дерматит (АтД) является значимой междисциплинарной проблемой медицины. Им занимаются врачи различных специальностей [1—3]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД составляет 15‰ [4]. АтД страдают 10—30% детского населения [5]. В европейских странах заболеваемость детей АтД за последние 30 лет возросла в 6,6 раза [6], а в РФ за 5 лет — в 1,9 раза [7]. По данным ВОЗ, АтД занимает четвертое место среди социально значимых заболеваний. Многоцентровыми исследованиями установлено, что почти 30% детей экономически развитых стран страдают АтД, который персистирует более чем у 1/3 из них и во взрослом возрасте [8—10]. Многочисленные исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленным в детстве, страдают 45—60% больных во взрослом возрасте. Эти данные значительно превосходят известные ранее и подтверждают, что АтД становится значительной проблемой здравоохранения, особенно для поколения, родившегося после 80-х годов прошедшего столетия [2, 3]. На долю АтД приходится от 5 до 30% всех пациентов, обращающихся к дерматологам, и около 30% — к врачам общего профиля [11]. Заболеваемость АтД варьирует в различных странах в зависимости от уровня урбанизации и состояния экологии окружающей человека среды [1, 3].

Этиопатогенез АтД реализуется при сложном взаимодействии различных эндо- и экзогенных факторов. Это аллергическое полиэтиологическое заболевание с наследственной предрасположенностью полигенного характера, реализуемое в сложном взаимодействии иммунных, вегетососудистых, нейроэндокринных нарушений с многочисленными факторами окружающей среды и преимущественным поражением кожи [8, 10, 12]. В патогенезе АтД большое значение придается различным инфекционным агентам, запускающим и поддерживающим иммунопатологический процесс в коже. Существенное значение имеют дрожжеподобные грибы рода Candida spp. [13—16] и липофильные дрожжи рода Malassezia spp. [15, 17, 18]. Патологические состояния, вызванные воздействием на организм человека дрожжеподобных грибов рода Candida spp., относятся к разряду оппортунистических микозов [19—21]. Актуальность проблемы кандидоза кожи (КК) и/или слизистых оболочек (СО) обусловлена ростом заболеваемости населения данным микозом [16, 22—24]. Дрожжеподобные грибы широко распространены среди практически здоровых лиц и при соответствующих условиях становятся патогенными [22, 24, 25]. Происходит обмен генетической информацией между различными видами грибов [25, 26]. В патогенезе многих заболеваний преобладает микстинфекция, в частности грибково-бактериальная [16]. В условиях микстинфекции происходит усиление активности обоих возбудителей [20, 21, 27—29]. Сенсибилизируя организм, они отягощают течение аллергодерматозов. В сочетании с золотистым стафилококком патогенность обоих возбудителей резко усиливается [14, 30, 31]. Доказано снижение эффективности специфического лечения или полное ее отсутствие при применении обычных доз антибактериальных препаратов за счет наличия грибов С. albicans [21, 25]. КК и/или СО нередко трактуется как инфекционные осложнения медикаментозной терапии при использовании антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, гормональных контрацептивов [24]. Зарегистрировано развитие резистентности дрожжей рода Candida spp. к ряду антимикотиков, в том числе современных [32—37]. C. albicans являются причинно-значимыми аллергенами у 57% больных АтД [13]. Колонизация кожных покровов С. аlbicans у детей с тяжелыми формами АтД отмечена в 43,8% случаев [38]. При внедрении в ткани дрожжевые клетки C. albicans трансформируются в мицелиальную форму, что является ключевым звеном патогенеза кандидоза. Однако даже наличие только дрожжевых клеток является предпосылкой возможной сенсибилизации человека к данному патогену [28, 39]. На развитие микогенной сенсибилизации к Candida оказывают влияние многие факторы: наследственная предрасположенность к аллергии, состояние иммунной системы, доза аллергена и длительность контакта с ним, способ аллергизации и др. [40]. Наследственный фактор является определяющим в развитии аллергии. По крайней мере, этот факт четко установлен для I типа аллергической реакции. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к аллергену Candida у больных с атопической наследственностью выявляется в 45,5—62,7% случаев от числа обследованных [41]. Методом RAST выявлено наличие IgE к C. albicans у 20% лиц, страдающих АтД с установленным носительством дрожжеподобных грибов в кишечнике [42]. Доказано также наличие извращения реакций гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) и замедленного типа (ГЗТ) на C. aldicans при АтД. Обнаружено, что они не зависят от количества дрожжеподобных грибов рода Candida spp., присутствующих в организме. При исследовании кала на дисбактериоз даже при небольшом увеличении выше нормы числа колониеобразующих единиц субстрата C. albicans они изменяются так же, как и при значительном росте колоний [43]. В то же время дрожжеподобные грибы рода Candida spp. у лиц с заболеваниями атопического генеза за счет ГНТ поддерживают тяжелое течение заболевания [38].

Липофильные дрожжи рода Malassezia spp. — единственный представитель микрофлоры человека, для жизнедеятельности которого необходимы жиры, так как они являются облигатными липофилами [44, 45]. Практически у каждого человека кожа верхней части тела колонизирована Malassezia [44, 46, 47]. Дефект барьерной функции кожи может облегчить контакт этого гриба с иммунной системой человека [48]. У липофильных дрожжей рода Malassezia spp. выделено около 100 антигенов (белков, гликопротеинов, полисахаридов) [49]. Существенно, что 41 из них взаимодействует с сывороткой крови более 50% пациентов с АтД и способен индуцировать выработку специфических IgE [44, 49, 50, 62, 63], что нетипично для аллергического ринита и астмы [50, 51]. У больных АтД с преимущественным поражением кожи головы, лица и шеи наиболее выражена сенсибилизация к антигенам Malassezia [52—55].

Маннаны клеточной стенки и многие белки цитозоля Malassezia spp. имеют перекрестно-реагирующие эпитопы с аналогичными компонентами прочих дрожжевых и мицелиальных грибов [51, 56]. Выявлена перекрестная сенсибилизация между антигенами липофильных дрожжей рода Malassezia spp. и другими дрожжеподобными грибами (C. albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus и Saccharomyces spp.). Она обусловлена гомологией антигенных детерминант высокомолекулярных маннопротеинов [51]. Считают, что первичную сенсибилизацию вызывают дрожжи рода Malassezia spp. Исследование при АтД особенностей иммунного ответа на РНК липофильных дрожжей М. furfur, являющихся частым аллергенным стимулом, и С. аlbicans показало, что в сыворотке крови пациентов IgE к аллергенам обоих дрожжевых грибов были повышены и коррелировали с концентрацией общего IgE. Аллергены дрожжей в обоих случаях индуцировали продукцию IL-2, IL-4, IL-5 и IFN-γ. Однако синтез IL-4 был более выражен при стимуляции антигеном М. furfur, а IFN-γ — С. albicans. Соотношение IL4/IFN-γ, вызванное М. furfur, было выше, чем при стимуляции антигенами С. albicans. Полученные данные свидетельствуют, что М. furfur обладает большей аллергенностью, чем С. albicans [57].

Таким образом, тактика ведения больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам рода Candida spp. и липофильным дрожжам рода Malassezia spp., должна строиться с учетом необходимости подавления их повышенной пролиферации. Дискуссионным остается вопрос, какая антимикотическая терапия является приоритетной — системная или топическая [58, 59]. Решение этого вопроса напрямую связано с определением вида кандидоза — инвазивный или неинвазивный. Включение в комплексную терапию больных АтД антимикотических препаратов, в частности орунгала, дифлюкана, тербинафина, давало положительный эффект [29, 52, 60]. Однако данные антимикотики обладают широким спектром антимикотической активности и эффект терапии может быть обусловлен их воздействием не только на липофильные дрожжи рода Malassezia spp., но и на многочисленных представителей микотической микрофлоры. Наличие у больных АтД поверхностных микозов различной этиологии определило одно из направлений совершенствования комплексной терапии данного аллергодерматоза — оценку эффективности топических антимикотиков (ТА), в том числе сертаконазола (Залаина).

Ранее нами убедительно показана роль дрожжеподобных грибов рода Candida spp. и липофильных дрожжей рода Malassezia spp. в патогенезе АтД [15, 61, 62]. Последние возбудители высевались с кожи больных АтД в 100% случаев. Их численность на пораженной коже была значительно выше (10⁴—10⁸ КОЕ/см²), чем на непораженной (10³—10⁵ КОЕ/см²) и у здоровых лиц (10¹—10³ КОЕ/см²). Видовой состав дрожжей был представлен тремя видами: M. sympodialis, M. globosа, M. furfur. При сравнении со здоровыми лицами в 1,3 раза преобладали M. sympodialis. M. furfur высеян только у больных АтД (20%). Candida spp. лабораторно верифицированы у 60% больных АтД, практически все они имели клинические проявления поверхностного КК и/или СО (94,4%). IgE-опосредованный АтД выявлен у 81,7% больных, в том числе с очень высоким уровнем (более 1000 МЕ/мл) у каждого восьмого пациента. Специфические IgE к Malassezia spp. обнаружены у 2/3 больных при среднем значении 6,5±1,5 kuА/l. Специфические IgM к C. albicans верифицировались у 43% больных, преимущественно с клиническими проявлениями поверхностного КК и/или СО. Антиген-маннан отсутствовал практически у всех больных АтД. Это свидетельствует о наличии неинвазивного поверхностного кандидоза, что обосновывает целесообразность назначения внутрь топического антимикотика натамицина для подавления популяции C. albicans в кишечнике.

АтД, ассоциированный с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia spp., протекал значительно тяжелее, чем при ее отсутствии. Межрецидивный период был короче (в 1,6 раза), степень тяжести по шкале SCORAD выше (в 1,6 раза). Чаще регистрировались поверхностный КК и/или СО (в 1,5 раза) и другие атопические заболевания — бронхиальная астма и аллергический ринит (в 2,3 раза). Чаще наблюдались связь обострений кожного процесса с респираторными инфекциями (в 2 раза) и отсутствие эффекта при лечении традиционными методами (в 1,3 раза). Только в этой группе прием антибиотиков способствовал обострению АтД (23,1%).

Результаты иммунологического и аллергологического обследования больных АтД показали более выраженные нарушения у больных при наличии сенсибилизации к липофильным дрожжам рода Malassezia spp. Уровень общих IgE был значительно выше (в 2,4 раза), специфических IgM к C. albicans — в 1,8 раза. При постанове внутрикожных аллергических проб с аллергеном C. albicans положительная ГНТ наблюдалась чаще (в 1,6 раза), размер волдыря был достоверно больше (в 1,3 раза), только в этой группе регистрировалась резко положительная ГНТ (15,4%). Оценка результатов ГЗТ свидетельствовала о явном угнетении клеточной инфильтрации — отрицательный результат регистрировали значительно чаще (в 4,7 раза), средний размер папулы был меньше (в 3,4 раза), а полное отсутствие клеточной инфильтрации (52,9%) отмечали только в этой группе. Полученные данные подтверждают наличие перекрестной сенсибилизации между Malassezia spp. и Candida spp.

При отсутствии возможности бактериологического исследования очагов микотической инфекции на предмет выявления условно-патогенной дрожжевой микрофлоры у больных АтД врачи могут руководствоваться наличием тех или иных клинических маркеров повышенной пролиферации Malassezia spp. и Сandida spp.: для Malassezia spp. — это себорейный дерматит, сухая себорея (перхоть), малассезия-фолликулит и очаги депигментации с отрубевидным шелушением, напоминающие простой белый лишай; для Сandida spp. — кандидозный глоссит (соотношение гранулематозной и атрофической форм 2:1), хейлит и заеды, кандидоз мелких складок (заушные, межъягодичная, пупочная), кандидозный дерматит ладоней, симулирующий дисгидротическую экзему, кандидозный вульвовагинит у девочек [64].

В экcперименте методом последовательных бактериологических посевов чешуек кожи in vivo у больных АтД доказана высокая специфическая активность ТА сертаконазола (Залаина) в виде крема на липофильные дрожжи рода Malassezia spp. [61]. Препарат обладает способностью через 1 нед снижать численность Malassezia spp. на 2—4 порядка и поддерживать ее в таком состоянии на протяжении всего срока использования препарата. Доказана необходимость обработки препаратом не только пораженных участков кожного покрова, но и мест с повышенной концентрацией сальных желез (себорейные участки). Включение в комплексную терапию АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к дрожжевой микрофлоре, ТА позволили достичь через 2 мес выраженный терапевтический эффект у 90% больных и сохранить полученные результаты на протяжении 6 мес (86,6%) и 1 года (80%). Мы использовали сертаконазол (Залаин) для обработки кожного покрова, натамицин — для подавления популяции C. аlbicans в кишечнике, антисептик повидон-йод — для обработки СО, колонизированных C. аlbicans. Важную роль играло соблюдение режима питания, ограничивающего поступление в организм продуктов с бродильным эффектом и содержащих избыточное количество углеводов.

Цель настоящего исследования — анализ ошибок дерматологов в выборе тактики лечения больных АтД при отсутствии эффекта при использовании традиционных схем лечения, в связи с недооценкой роли в патогенезе заболевания дрожжеподобных грибов рода Candida spp. и липофильных дрожжей рода Malassezia spp.

Материал подобран на консультативном приеме больных на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей (МИУВ). Для обследования больных направляли в аллергологический центр им. проф. А.Д. Адо. Оценку степени тяжести АтД осуществляли по международной шкале SCORAD (Scoring atopic dermatitis). Диагноз поверхностного кандидоза ставили в соответствии с классификацией А.М. Ариевича, З.Г. Степанищевой (1965), а СО — А.Ю. Сергеева, Ю.В. Сергеева (2001). Оценку эффективности терапии АтД проводили с использованием следующих клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов АтД. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, что характеризовалось уменьшением SCORAD в 4 раза. Под улучшением понимали медленную положительную динамику процесса с уменьшением SCORAD в 2 раза. При хроническом течении АтД учитывали трансформацию непрерывного течения заболевания в рецидивирующее, а также удлинение межрецидивного периода.

Определение специфических IgM и IgG к C. albicans проводили методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре Multiskan Ascent («Thermo Electron»); использованы иммуноферментные тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение общего IgE в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием тест-систем Диа-плюс НПО «Биотехнология» на анализаторе UniCap-100 («Phadia», Швеция), результат выражали в МЕ/мл. Определение специфических IgE к липофильным дрожжам рода Malassezia spp. осуществляли на приборе UniCap-100 («Phadia», Швеция) с использованием прилагаемых стандартных реактивов. Определение антигена-маннана клеточной стенки дрожжеподобных грибов Candida spp. проводили методом ИФА с использованием стандартных наборов Candida-Ag («Bio-Rad», Франция).

Бактериологический метод использован для выделения и идентификации условно-патогенной микотической микрофлоры. Для посева материала на Malassezia spp. чешуйки рогового слоя эпидермиса соскабливали с участка площадью 1 см². Материал собирали ватным тампоном, смоченным стерильным оливковым маслом. Производили пересев материала трижды на элективную среду Notman-агар (LNA). Чашки с посевом инкубировали в термостате при температуре 32 °C в течение 2 нед. Видовую идентификацию представителей рода Malassezia spp. проводили по морфологическим (морфология колоний, размер и форма клеток), физиологическим (рост при 37 и 40 °C) и хемотаксономическим (каталазная реакция, утилизация Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) признакам. Результаты оценивали в числе КОЕ/см². Определение Candida spp. с кожи и СО осуществляли путем посева материала на сахарный бульон.

В данном сообщении приведены три наглядных примера, иллюстрирующих ошибки врачей в выборе тактики лечения больных АтД, ассоциированным с гиперколонизацией кожи или СО условно-патогенной дрожжевой микрофлорой.

Больной Б., 18 лет (призывник), обратился самостоятельно 12.05.14 на кафедру кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ. До этого лечился у дерматолога по месту жительства. Эффекта от терапии не было. Дерматологом районного военкомата дано направление на стационарное лечение. Юноша жалуется на наличие высыпаний по всему кожному покрову, прогрессирование заболевания, мучительный зуд, сухость кожи, раздражительность, плохой сон.

Данные анамнеза. Болен с детства: первые высыпания появились в возрасте 6 мес на лице, в области локтевых и подколенных сгибов. Лечился у педиатра по месту жительства с диагнозом АтД. Первопричиной манифестации дерматоза считали введение прикорма. После введения адаптированных молочных смесей наступило улучшение. Позднее обострение заболевания стало возникать от пищевых аллергенов (молоко, яйца, шоколад, цитрусовые, клубника). Эти продукты по мере возможности родители исключали из питания. В начальной школе заболевание стало обостряться после физических перегрузок и нервных стрессов. Течение процесса носило рецидивирующий характер, а длительность ремиссий после проведенной терапии составляла не более 2—4 мес. Обострения чаще возникали в осенне-зимний период. В старших классах стал часто болеть простудными заболеваниями (3—4 раза в год). Неоднократно лечился по поводу тонзиллита, бронхита, отита. Получал антибиотики различных фармацевтических групп. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD (данные амбулаторной карты) нарастала из года в год — от 34 баллов (4 года) до 54 (12 лет) и до 72 (18 лет).

Из анамнеза стало известно, что у матери больного был аллергический ринит, а у бабушки по отцовской линии — бронхиальная астма. Непереносимость лекарственных препаратов ранее не была зарегистрирована. Обследован у аллерголога. Уровень общего IgE в динамике повышен — 890—1110 МЕ/мл. При постановке внутрикожных проб с аллергенами выявлена сенсибилизация к шоколаду, яйцам, орехам, коровьему молоку.

Целенаправленный сбор анамнеза позволил установить ряд факторов, способствующих гиперколонизации организма дрожжевой микрофлорой. Так, в пищевом рационе преобладали продукты с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов (сладости, бананы, фруктовые соки, сладкие газированные напитки) и обладающие бродильным эффектом (сдоба, дрожжевое тесто, виноград, пиво), а также больной часто принимал антибиотики (2—3 раза в год) по поводу сопутствующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В последние 2 года отсутствовал эффект от традиционной терапии, включающей антигистаминные препараты, однокомпонентные топические кортикостероиды, эмоленты, а межрецидивный период постепенно укорачивался и в последний год наблюдалась тенденция к формированию непрерывного течения процесса. Важно отметить, что перед консультацией на кафедре больному сделали две инъекции дипроспана, но эффект от лечения отсутствовал.

Status localis. Кожа сухая, шелушится. Дермографизм стойкий, белый. Процесс на коже имеет генерализованный характер: высыпания локализуются на лице, шее, плечевом поясе, спине, груди, на верхних и нижних конечностях, преобладая в области локтевых сгибов и подколенных ямок, на кистях (рис. 1). Высыпания на лице представлены симметричными крупными эритемато-сквамозными очагами с мелкими папулами и расчесами (см. рис. 1, а). Выражены линии Дени, хейлит, заеды. На задней поверхности шеи с переходом на волосистую часть головы — эритемато-сквамозные очаги (см. рис. 1, б). При поскабливании предметным стеклом отмечен симптом скрытого шелушения. В области темени — обильная перхоть, на кистях — эритема с инфильтрацией, лихенификация, расчесы (см. рис. 1, в). В области локтевых, подколенных сгибов и на внутренней стороне запястий выявлена выраженная лихенификация с расчесами и кровянистыми корочками; на передней поверхности грудной клетки — слабая эритема с шелушением (см. рис. 1, г); на спине — множественные очаги эритемы и депигментации (по типу простого белого лишая) (см. рис. 1, д). Язык слегка гиперемирован, в центральной части отсутствуют сосочки на площади 5 см². Ногти на кистях отполированы.

1. Не учтена возможность хронизации АтД в связи с гиперколонизацией кожи и СО дрожжеподобными грибами C. albicans и липофильными дрожжами рода Malassezia spp. Причин этому было достаточно много — употребление в пищу продуктов, создающих благоприятные условия для их жизнедеятельности и размножения, частое использование антибиотиков, назначение однокомпонентных топических кортикостероидов и даже введение дипроспана. Не случайно рецидивирующее течение АтД трансформировалось в непрерывный персистирующий процесс.

2. Недостаточное знание клинических маркеров, указывающих на повышенную колонизацию организма больного дрожжевой микрофлорой при его объективном обследовании.

3. Не учтена возможность усиления сенсибилизации бактериальной и микотической микрофлорой при наличии микстинфекции и наличия перекрестной сенсибилизации между антигенами липофильных дрожжей рода Malassezia spp. и дрожжеподобных грибов C. albicans в связи с гомологией антигенных детерминант высокомолекулярных маннопротеинов.

4. Игнорирование возможности терапии топическими антимикотиками при ведении данного больного.

Результаты дополнительного обследования больного. Общий IgE — 990 МЕ/мл, специфические IgE к Malassezia spp. — 11,5 kuА/l, что соответствует критерию диагностики «четкое наличие антител». Специфические IgM к C. albicans отсутствовали при наличии специфических IgG. Антиген-маннан (основной белок клеточной стенки грибов C. albicans) в сыворотке крови отсутствовал, что подтвердило факт неинвазивного кандидоза.

При посеве чешуек с пораженной кожи лица выросли M. sympodialis 10⁸ КОЕ/см², c кожи спины — M. sympodialis 10⁶ КОЕ/см² и M. furfur 10⁶ КОЕ/см², с непораженных участков на плечах — M. sympodialis 10⁵ КОЕ/см². В отделяемом зева и носа обнаружены нити псевдомицелия, при посеве материала с обеих локализаций выросли C. аlbicans и Staphylococcus aureus.

Диагноз: атопический дерматит. Эритродермия Хилла. SCORAD 94 балла. Поражено 80% кожного покрова. Гиперколонизация кожи липофильными дрожжами рода Мalassezia spp. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек (хейлит, заеды, атрофический глоссит).

Лечение. Проведена коррекция терапии с учетом результатов проведенного обследования больного. Отрегулирован режим питания (см. выводы). Внутрь назначены топический кишечный антимикотик натамицин (пимафуцин) по 100 мг 3 раза в день после еды курсом 7 дней; левоцетиризина дегидрохлорид (супрастинекс) по 1 таблетке во время ужина курсом 14 дней; мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день во время еды курсом 3 нед; фитотерапия с настоем кукурузных рыльцев по ¼ — 1/3 стакана 2—3 раза в день за 30 мин до еды курсом до 2 мес; фолиевая кислота по 2 мг/сут курсом до 1 мес; рибофлавин 8 мг/сут курсом до 1 мес; глицин по 1—2 таблетки 3 раза в день курсом до 1 мес.

Рекомендованы полоскание рта, горла и промывание СО носовых ходов утром и вечером раствором повидон-йода (Бетадина) из расчета 30 капель на 1/3 стакана теплой воды. В очаги поражения, локализующиеся на себорейных участках, больной втирал в вечернее время 2% крем сертаконазола (Залаин). Учитывая повышенную колонизацию Malassezia spp. непораженных участков, обязательным условием была обработка Залаином кожного покрова по типу «курточки с короткими рукавами» ежедневно на ночь в течение 14 дней, затем через 1 день еще в течение 2 нед. Остальные участки кожного покрова обрабатывали кремом атодерм РО цинк. Волосистую часть головы рекомендовали мыть шампунем кето-плюс через день в течение 14 дней со временем экспозиции 5 мин. Крем метилпреднизолона ацепонат и мочевины (комфодерм М2) наносили утром на участки с выраженным воспалением, захватывая не более 60% кожного покрова.

Оценка эффективности терапии. Через 1 нед отмечено значительное уменьшение зуда, интенсивности эритемы и лихенификации. Свежих высыпаний и расчесов не выявлено. Больной стал спокойнее, нормализовался сон. Через 2 нед площадь очагов поражения уменьшилась в 2,7 раза. Через 2 мес слабовыраженные высыпания регистрировали в области локтевых, подколенных ямок и на кистях. Спустя 6 мес все высыпания разрешились. Рецидивов заболевания не было в течение 1 года.

Больному даны рекомендации придерживаться режима питания (см. выводы). Кожу лица обрабатывать крем-гелем сенсибио ДS+ 1 раз в день утром после умывания. Для мытья кожи себорейных участков и волос на голове использовать шампунь-крем НОДЭ ДS+ (1—2 раза в неделю). Указанные средства лечебной косметики содержат компоненты, подавляющие размножение Malassezia spp.

Больная А., 9 лет, приведена на консультативный прием родителями 24.12.14. Ребенка беспокоят высыпания на коже лица, шеи, в области локтевых сгибов и подколенных ямок, сопровождающиеся сильным зудом, сухость кожных покровов, выделения из влагалища. Девочка плохо спит и раздражительна.

Болеет с 1 года. Первые высыпания появились на лице и конечностях после перенесенного простудного заболевания, по поводу которого 7 дней больная получала ампициллин. Детский дерматолог расценила кожные проявления как медикаментозную токсикодермию. После назначения фенкарола и водной взбалтываемой смеси процесс разрешился. Второй эпизод заболевания возник после вакцинации АКДС: высыпания возникли в области локтевых и подколенных сгибов. Тогда же впервые был диагностирован АтД. Уровень общего IgE достигал 560 МЕ/мл. Мать пациентки отметила обострение заболевания после употребления в пищу сладостей (конфеты, пирожные, сдоба, бананы, сладкие соки). Сделаны кожные аллергические пробы, сенсибилизация к пищевым, пыльцевым и эпидермальным антигенам не выявлена. Девочка лечилась амбулаторно, стационарно и в детском кожном санатории им. Семашко в Сочи. Внутрь получала антигистаминные препараты: хифенадин (фенкарол), цетиризин (зиртек), дезлоратадин (эриус), кромоглициевую кислоту (интал), ферментативные препараты (креон, фестал). Наружно наносили циндол, крем скин-кап, однокомпонентные топические кортикостероиды (ТКС), крема радевит и локобейз-рипеа. Эффект от лечения был временным, длительность ремиссий не превышала 2—3 мес. Полное разрешение высыпаний в последние 2 года не было достигнуто. Обострение заболевания чаще возникает зимой и весной. Девочка часто болеет простудными заболеваниям, по поводу которых 3—4 раза в год получает антибиотики различных фармацевтических групп без антимикотического прикрытия. Шесть месяцев назад мать заметила пятна на трусиках ребенка. При наружном осмотре гениталий обратила внимание на их отечность и гиперемию половых губ. Обратились к детскому гинекологу. Бактериоскопически выявлены нити псевдомицелия. Поставлен диагноз: кандидозный вульвовагинит. Рекомендовано подмывание слабым раствором КМnO4 и нанесение крема натамицин (пимафуцин). Острота процесса уменьшилась, но он полностью не разрешился.

Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена. Непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, тонзиллит, бронхит, дискенезию желчевыводящих путей, вегетососудистую дистонию.

Status localis. Процесс на коже диссеминированный. SCORAD составляет 58 баллов. Основные высыпания локализуются на лице, шее и в области локтевых сгибов и подколенных ямок. На туловище, бедрах небольшое число эритематозных пятен. Кожа бледная, сухая, шелушится, выявлены следы многочисленных экскориаций. Дермографизм стойкий, белый. Высыпания на лице представлены эритемато-сквамозными очагами с шелушением. Выражено «атопическое лицо» — бледность носогубного треугольника, линии Дени, складки Моргана, симптом псевдо-Хертоге, хейлит, заеды, «усталый взгляд». В области локтевых и коленных сгибов — лихенификация, на фоне которой имеются кровянистые корочки и линейные расчесы, а вокруг — множество плоских папул розового цвета диаметром до 3 мм (рис. 2, а). Язык обложен белым налетом, в центральной части очаг овальной формы с отсутствием сосочков (cм. рис. 2, б). В области промежности — эритема. Большие половые губы гиперемированы, отечны. В области преддверия влагалища и девственной плевы — белесоватый налет (см. рис. 2, в). Ногти на кистях отполированы.

Результаты дополнительного обследования больной. Общий IgE — 540 МЕ/мл. Cпецифические IgE к Malassezia spp. отсутствуют. Выявлены специфические IgM и IgG к C. albicans. Антиген-маннан в сыворотке крови не выявлен. В отделяемом зева, носа и преддверия влагалища обнаружены нити псевдомицелия. При посеве материала из зева выросли C. аlbicans, а из преддверия влагалища — C. аlbicans и St. aureus. При бактериологическом исследовании кала выявлено снижение содержания бифидумбактерий (10⁶ КОЕ/г), повышение — St. aureus (10⁷ КОЕ/г) и С. albicans (10⁵ КОЕ/г).

Диагноз: атопический дерматит, детская фаза, эритемато-сквамозная форма с выраженной лихенификацией, стадия обострения. Поверхностный кандидозный глоссит и вульвовагинит. Дисбиоз кишечника с повышенной пролиферацией St. aureus и С. albicans.

Лечение. Отрегулирован режим питания (см. выводы). Внутрь назначены топический кишечный антимикотик натамицин (пимафуцин) по 100 мг 3 раза в день после еды курсом 7 дней; цетиризина гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь курсом 10 дней; энзистал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды курсом 3 нед; фитотерапия с настоем кукурузных рыльцев по ¼—1/3 стакана 2—3 раза в день за 30 мин до еды курсом до 2 мес; фолиевая кислота по 2 мг/сут курсом до 1 мес; рибофлавин 4 мг/сут куром до 1 мес; афобазол по 1 таблетке 2 раза в день курсом до 3 нед.

Наружная терапия включала полоскание ротоглотки и промывание носовых ходов утром и вечером раствором повидон-йода (Бетадин) курсом 14 дней. Углы рта и красную кайму губ обрабатывали перед сном кремом сертаконазол (Залаин) курсом 7 дней. Очаги поражения в области лица, локтевых сгибов и подколенных ямок на ночь смазывали кремом сертаконазол (Залаин), учитывая его противовоспалительный и антибактериальный эффекты, утром — кремом метилпреднизолона ацепоната и мочевины (комфодерм М2). Остальные участки кожного покрова обрабатывали кремом атодерм РО цинк. Преддверие влагалища, большие половые губы и промежность 2 раза в день протирали тампоном, смоченным раствором повидон-йода (по 30 капель на 1/3 стакана теплой воды), а потом все очаги тщательно высушивали бумажной салфеткой и наносили крем сертаконазол (Залаин).

Оценка эффективности терапии. Через 1 нед разрешились очаги поражения на лице, туловище и бедрах. В области локтевых и коленных сгибов уменьшились эритема и лихенификация. Свежие высыпания и расчесы на коже отсутствовали. Выделения из влагалища прекратились. Воспалительная реакция в области половых органов и промежности стала минимальной. Через 2 нед тяжесть АтД по шкале SCORAD снизилась и составила 25 баллов. Через 2 мес практически все высыпания исчезли, только в области локтевых подколенных ямок осталась небольшая эритема. Рецидивы заболевания не развивались в течение 7 мес.

Больной было рекомендовано придерживаться скорректированного режима питания, для мытья использовать гель атодерм, перед сном использовать эмоленты (атодерм, эмолиум, дардиа и др.), соблюдать тактику противорецидивной терапии. При необходимости антибиотикотерапии по тем или иным показаниям рекомендовано обязательно использоват?