Инфантильная гемангиома (ИГ, син.: гемангиома младенческого возраста) — самая распространенная доброкачественная сосудистая опухоль детского возраста, которую выявляют у 1,1—2,7% всех зрелых новорожденных и у 15—30% недоношенных детей [1].

В 1982 г. на основании результатов исследований J. Mulliken и J. Glowacki [2, 3] было доказано, что гемангиомы биологически неоднородны: у части гемангиом эндотелиальные клетки обладают выраженной пролиферативной активностью, а у другой части нет. На основании этих данных была создана биологическая классификация сосудистых поражений, принятая в 1996 г. на XI Римском симпозиуме Международного общества по изучению сосудистых аномалий ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies), согласно которой все сосудистые аномалии подразделяются на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации (см. таблицу).

Гемангиома является сосудистой опухолью, которая появляется в первые недели жизни, затем за счет пролиферации эндотелия быстро развивается. В детском возрасте она подвергается медленному спонтанному регрессу.

Сосудистая мальформация является врожденным структурным нарушением, при котором отмечается нормальный темп роста эндотелиальных клеток и количество их делений. Сосудистая мальформация растет в размере пропорционально росту ребенка и никогда не подвергается спонтанной инволюции [4].

К развитию ИГ предполагает ряд факторов риска:

1. Пол: в 3 раза чаще ИГ развиваются у девочек.

2. Расовая принадлежность: среди новорожденных европеоидной расы ИГ встречаются чаще, чем среди афроамериканцев, латиноамериканцев и азиатов.

3. Недоношенный плод.

4. Гипотрофия плода.

5. Плацентарная недостаточность.

6. Проблемы вынашивания беременности с медикаментозным ее сохранением.

7. Проведение внутриполостных инвазивных диагностических вмешательств (например, биопсия трофобласта).

8. Многоплодная беременность.

9. Возраст матери старше 35 лет.

10. Беременность после экстракорпорального оплодотворения [5, 6].

Во время фазы пролиферации ИГ отмечается увеличение метаболизма в эндотелиальных клетках (экспрессия белка транспортера глюкозы GLUT1), увеличение количества фактора роста эндотелия (VEGF) и фактора роста фибробластов базальной мембраны (bFGF), активизация пролиферации клеток эндотелия (экспрессия маркеров PCNA и LYVE1/CD31) [7]. Процесс инвазии клеток эндотелия в окружающие ткани обеспечивается активизацией коллагеназы IV и урокиназы, а также снижением активности тканевого ингибитора металлопротеиназы 1 (TIMP1). Фаза инволюции ИГ характеризуется инверсией большинства иммуногистохимических показателей, за исключением сохраняющейся высокой экспрессии bFGF и высокого уровня урокиназы [8].

ИГ могут быть одиночными или множественными, локализоваться на любых участках кожи и слизистой; ИГ могут располагаться поверхностно, внутрикожно (60%) или глубоко, подкожно (15%). Большинство И.Г. локализуются в области головы и шеи (60%), реже — на туловище (25%) и на конечностях (15%) [9].

Большинство ИГ проходят последовательные фазы развития.

1. Фаза зарождения (латентности). В 50% случаев в первые дни жизни ребенка ИГ выглядит как светлое пятно с эритематозной точкой или телеангиэктазией в центре.

2. Фаза пролиферации. Наступает обычно в возрасте 4—5 нед, характеризуется ростом толщины и площади ИГ, ярко-красным цветом, эластичностью. При плаче или физической активности ИГ набухают, а в покое выглядят более плоскими.

3. Фаза стабилизации. Обычно в возрасте 11—13 мес рост ИГ прекращается.

4. Фаза регрессии (инволюции) начинается обычно в возрасте 14—16 мес и может длиться от 2 до 9 лет. Цвет поверхности ИГ меняется от красного до ливидного, затем серого, а в итоге приобретает цвет кожи. Спонтанная регрессия бывает полной в 50—60% случаев, в остальных — могут отмечаться телеангиэктазии, рубцы после изъязвлений, кожные складки на месте предшествовавшего перерастяжения кожи. В области более крупных ИГ может пальпироваться нечетко ограниченная фибролипоматозная опухоль [4, 7].

От локализации ИГ зависят и динамика роста ИГ, а также последствия их развития.

ИГ в периорбитальной области вследствие прямой компрессии верхнего века или зрительного нерва могут приводить к нарушению функции зрения. Назальные И.Г. выглядят более массивно, так как их распространение ограничено, инволяция протекает обычно медленнее. Интраназальная И.Г. может создавать препятствие для носового дыхания. ИГ на верхней губе может создавать механическое препятствие для кормления, также после ее регресса возможно сохранение выраженного остаточного фибролипоматозного образования. ИГ в области кожных складок, в подмышечной или аногенитальной областях подвержены изъязвлению, инфицированию. В фазу роста ИГ могут кровоточить [10].

Диагноз ИГ обычно устанавливается по данным клинического осмотра при динамическом наблюдении, а также на основании сведений в анамнезе, указывающих на появление и рост опухоли в 1-й месяц жизни ребенка.

Для уточнения распространения ИГ, для оценки характера ее течения и для прогнозирования возможных осложнений возможно проведение дополнительных методов исследования. Проведение сонографии позволяет оценить распространенность подкожных ИГ в глубину. Допплеровскую сонографию проводят для оценки калибра и скорости кровотока крупных сосудов. Для И.Г. характерны высокая скорость кровотока и низкая сопротивляемость. По показаниям проводят ультразвуковое исследование, ангиографию, реовазографию, магнитно-резонансную томографию [11].

В круг дифференциального поиска включают пламенеющий невус, гемангиоэндотелиому, «пучковую» ангиому, пиогенную гранулему, саркому, миофиброму, назальную глиому, сосудистые мальформации, ангиосаркомы, лимфогемангиомы, гемангиоматоз. Каждое из вышеперечисленных заболеваний имеет свою характерную клиническую картину [9, 11].

В связи с тем, что для течения ИГ в большинстве случаев характерны доброкачественность и потенциальная вероятность самостоятельного регресса, подход к выбору метода лечения должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Выбранный метод лечения должен обладать выраженной эффективностью и обеспечивать максимально приемлемый косметический результат. Риск использования выбранного метода лечения не должен превышать опасность самого заболевания.

Тактика «активного невмешательства» допустима в тех случаях, когда течение ИГ стабильно, они не вызывают обструкцию жизненно важных органов, не несут угрозы нарушения витальных функций, локализуются не на лице и не приводят к формированию грубого косметического дефекта [12].

1. сложные ИГ с угрозой развития обструкции дыхательных путей;

2. сложные ИГ с угрозой развития сердечной недостаточности;

3. ИГ в периорбитальной области с угрозой нарушения функции зрения;

4. ИГ на лице, которые могут приводить к выраженным косметическим дефектам;

5. изъязвление ИГ.

Методы лечения ИГ подразделяются на медикаментозные и хирургические.

К медикаментозным методам лечения ИГ относятся:

1. применение пропранолола;

2. применение системных глюкокортикостероидов;

3. интерферонотерапия;

4. применение противоопухолевых средств (винкристин).

1. склерозирование;

2. лазерохирургия;

3. криотерапия;

4. хирургическое иссечение.

При выборе метода лечения необходимо оценивать его эффективность и побочные эффекты [12].

Пропранолол является неселективным β-адреноблокатором, активно используемым в кардиологии. В 2008 г. было открыто и антиангиогенное действие этого препарата. Врачи детской клиники «Бордо» во Франции назначили пропранолол пациенту с ИГ на лице, у которого предшествующее лечение преднизолоном осложнилось развитием обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Уже на следующий день после приема пропранолола ИГ стала светлее и мягче, а через несколько месяцев терапии препаратом на коже наблюдались только остаточные явления в виде телеангиэктазий [13]. На сегодняшний день препарат активно применяется как средство первого выбора при лечении сложных ИГ, в том числе у недоношенных и маловесных новорожденных [13, 14]. Системное применение пропранолола проводится в дозе 2—3 мг/кг/сут в 2—3 приема. В официальной инструкции по применению пропранолола пока не указана ИГ как показание к назначению, поэтому лечение ИГ пропранололом проводится «вне инструкции» (off-label).

Выделяют три основных лечебных эффекта пропранолола [14].

1. Начальный эффект: в результате вазоконстрикции через 2—3 дня после начала использования препарата наблюдается изменение цвета и плотности ИГ [15].

2. Промежуточный эффект: отмечается приостановка роста ИГ в результате блокирования ангиогенных сигналов VEGF, bFGF, MMP2.

3. Долговременный эффект: в течение 2 мес наблюдается регресс ИГ в результате индукции апоптоза в пролиферирующих эндотелиальных клетках [15].

1. ИГ с угрозой обструкции (периорбитальная область, нос, губы, аногенитальные, фарингеальные, трахеальные ИГ);

2. ИГ с нарушением жизненно важных функций (дыхание, зрение, слух);

3. ИГ с высоким риском развития осложнений (изъязвление, кровотечение, инфицирование, болевой синдром);

4. распространенные сегментарные ИГ;

5. ИГ на открытых участках кожного покрова с потенциальным риском развития выраженного косметического дефекта и психологического дискомфорта.

1. брадиаритмия;

2. врожденные пороки сердца с противопоказаниями для применения β-адреноблокаторов;

3. гипогликемия;

4. обструктивный бронхит [16].

1. изменение цвета и плотности ИГ, приостановка роста в первые сутки после начала лечения;

2. значительное сокращение сроков естественного течения ИГ;

3. развитие рецидивов ИГ наблюдается редко и поддается повторному лечению;

4. побочные эффекты редки и в большинстве случаев умеренно выражены;

5. дешевизна препарата;

6. разнонаправленный механизм действия.

1. гипотензия;

2. брадикардия (АВ-блокада);

3. гипогликемия;

4. бронхоспазм;

5. синдром Рейно;

6. кожно-аллергические реакции [15, 16].

Главной мишенью системных глюкокортикостероидов (ГКС) является VEGF, уровень которого повышается в фазу роста ИГ, в связи с чем до открытия антиангиогенных свойств пропранолола именно системные ГКС активно использовались с целью замедлить рост И.Г. Однако первые признаки улучшения появляются обычно только через 2—3 нед лечения, а частота стабилизации и неполной ремиссии достигает всего 30—60%. У 30—35% детей лечебный эффект выражается в значительном уменьшении размеров ИГ, а у 40—45% — только в остановке роста ИГ [17].

Преднизолон обычно назначают перорально в дозе 5 мг/кг в течение 6—9 нед, затем в дозе 2—3 мг/кг в течение 4 нед, в последующем переходя на альтернирующий прием в течение 6 нед. В случае очень быстро растущих ИГ показана внутривенная пульс-терапия ГКС. После прекращения системной терапии ГКС в 35% случаев наблюдается эффект рикошета [18].

Применение ГКС показано при ИГ с угрозой обструкции или нарушения жизненно важных функций, при ИГ с высоким риском развития осложнений, а также при множественных быстрорастущих ИГ.

Терапия ГКС характеризуется большим количеством побочных эффектов: формирование кушингоидного лица, развитие кандидоза, гипергликемии, гипертонии, временной надпочечниковой недостаточности, катаракты, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, стеатоза печени [17, 18].

Интерферонотерапия. Интерферон-α обладает антипролиферативным и антиангиогенным действием, снижает продукцию коллагена и VEGF, тем самым блокируя миграцию фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток. Применение интерферона-α приводит к регрессу ИГ на 2—12-й неделе лечения. Стандартная начальная дозировка интерферона составляет 1 млн ЕД на 1 м² поверхности тела в сутки подкожно вечером с медленным повышением дозировки до 3 млн ЕД на 1 м² поверхности тела в сутки. Продолжительность курса составляет 4 мес. В 83% случаев наблюдается ответ на терапию, у 60% пациентов достигается полный или значительный регресс ИГ [19, 20].

Интерферонотерапия показана при ИГ, резистентных к терапии ГКС, при неоперабельных ИГ, а также при угрозе обструкции или нарушении витальных функций, при опасности развития осложнений. Однако важно помнить, что для интерферонотерапии характерно развитие серьезных побочных эффектов: неврологических в виде спастического парапареза, лихорадки, изменения в формуле крови в виде лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, увеличения активности трансаминаз, а также миалгии, пульмонита и интерстициального нефрита [19, 20].

Винкристин. Эффективность противоопухолевого средства винкристин довольно высока в дозировке 0,05—1 мг на 1 м² при инфузионном введении 1 раз в неделю. Регресс И.Г. начинается через 3 нед. На фоне применения винкристина возможно развитие ряда побочных эффектов: запоров, болей в нижней челюсти, периферической нейропатии, миелотоксичности [21].

Склерозирование. При склерозировании под местной анестезией выполняется инъекционное введение ГКС или 70% спирта в ИГ 1 раз в 2—4 нед. В результате процедуры возможна остановка роста И.Г. Процедура показана при подкожно расположенных ИГ диаметром до 2—3 см, при угрозе нарушения жизненно важных функций. После процедуры возможно развитие отека, локального истончения кожи, а также формирование атрофического рубца [22].

Лазертерапия. При лечении ИГ используют импульсный лазер на красителях с лампой-вспышкой и неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG-лазер).

Длина волны импульсного лазера на красителях с лампой-вспышкой составляет 585—595 нм. Лазер на красителях показан при плоских ИГ с глубиной не более 1,2 мм, а также для лечения остаточных телеангиэктазий после И.Г. После использования лазера на красителях крайне редко образуются рубцы, но в месте воздействия лазерного импульса остается гематома, нарушения пигментации. Требуется проведение нескольких сеансов каждые 4—6 нед, процедуры практически безболезненны. Предотвратить дальнейший рост подкожной части ИГ при использовании лазера на красителях невозможно [23, 24].

Длина волны Nd: YAG-лазера составляет 1064 нм, в связи с чем возможно повреждение более крупных сосудов. Глубина проникновения составляет 8—10 мм. Процедура обычно болезненна, впоследствии развивается выраженная отечность обработанного участка. С помощью Nd: YAG-лазера после проведения пункции возможно проведение обработки глубокорасположенных ИГ, также возможно лечение трахеальных ИГ при эндоскопическом использовании лазера [25, 26].

Криотерапия. Для проведения криотерапии используют жидкий азот (–196 °С), время экспозиции — 8—10 с, процедура практически безболезненна. Глубина проникновения составляет 3—4 мм. Эффективность криотерапии и лазера на красителях одинакова, однако глубина проникновения больше при криотерапии. Криотерапия применяется для остановки роста или регресса ИГ, а не для ее удаления. Криотерапия показана при плоских или слегка приподнятых ИГ на лице, а также при ИГ, расположенных подкожно на глубине до 4 мм с площадью 2—3 см². Криотерапию не рекомендуется проводить при локализации ИГ на коже волосистой части головы, а также при больших подкожных И.Г. После процедуры возможно формирование рубца [27, 28].

Хирургическое иссечение. На данный момент на долю хирургического иссечения ИГ приходится около 1% в год, поскольку при данном методе лечения необходимо выполнение общей анестезии, которая может быть использована у детей до 1 года только по строгим жизненным показаниям. Также после хирургической операции остаются довольно выраженные рубцовые изменения. Хирургическое иссечение показано при глубоко расположенных ИГ, когда их можно удалить целиком без значительного косметического ущерба, а также в тех случаях, когда применение других способов лечения представляется заведомо неэффективным [29].

Течение ИГ в большинстве случаев доброкачественное, однако существуют ситуации, когда своевременные лечебные мероприятия необходимы. Современные методики лечения ИГ позволяют подобрать оптимальный вариант терапии для каждого конкретного больного. Выбранный метод лечения должен обладать максимальной эффективностью, не приводить к развитию серьезных побочных эффектов и должен характеризоваться достижением максимально приемлемого косметического результата.

Конфликт интересов отсутствует.