В последние годы отмечается неуклонное увеличение частоты заболеваний аллергического генеза, которые диагностируются более чем у 20% населения планеты, при этом у 10% они носят хронический характер. Данное обстоятельство объясняется ухудшением экологической ситуации, загрязнением окружающей среды, изменением образа жизни и характера питания людей, широким использованием синтетических материалов, химических и биологически активных веществ. До 40% детского и около 10% взрослого населения развитых стран страдает аллергодерматозами. Самыми распространенными кожными заболеваниями, входящими в группу аллергодерматозов, являются атопический дерматит (АтД) и хроническая крапивница (ХК). В общей популяции России, по данным ISAAC, заболеваемость АтД составляет 5,9%, ХК - 0,1-0,5% [1, 2]. Данные дерматозы, несмотря на разные этиопатогенетические механизмы развития, объединяет ряд факторов и прежде всего ведущий клинический симптом - зуд, являющийся результатом воспаления, органом-мишенью которого становится кожа.

Крапивница - гетерогенная группа заболеваний, для которых характерны диффузные или ограниченные высыпания в виде зудящих волдырей или папул разных размеров. Основные факторы, провоцирующие развитие крапивницы, - пищевые продукты, лекарственные препараты, яд перепончатокрылых, инфекции (хронические вирусные, бактериальные, грибковые), аутоиммунные и паразитарные заболевания, а также физические факторы (холод, тепло, инсоляция). В зависимости от патогенетических механизмов выделяют три формы крапивницы - аллергическую (наиболее часто встречающуюся), неаллергическую и смешанную. Аллергическая крапивница развивается вследствие гиперчувствительности к аллергенам как экзогенного, так и эндогенного происхождения, при этом на начальном этапе происходит сенсибилизация к аллергену, которая реализуется при повторном контакте гиперергической реакцией и может быть IgE-обуслов­ленной (I тип аллергических реакций) и не IgE-обусловленной (иммунокомплексная реакция III типа) [2, 3]. Развитие аллергической реакции при крапивнице представляет собой цепь взаимнообусловливающих событий, которые включают дегрануляцию тучных клеток, активацию Т-лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток, накопление в тканях эозинофилов, базофилов, а также синтез и высвобождение хемокинов. В развитии реакции немедленного типа значительную роль играет повышенная секреция разных медиаторов - гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, кининов, хемотаксических факторов, катионных белков и др. Ключевую роль при этом играют медиаторы тучных клеток и базофилов, которые являются определяющими факторами в развитии как ранней (тучные клетки), так и поздней фазы (базофилы) аллергической реакции. Клинические проявления крапивницы непосредственно связаны с физиологическими эффектами гистамина, опосредованными через Н1-рецепторы. Неаллергическая крапивница развивается вследствие непосредственного воздействия химических или физических (тепловых, световых, холодовых, механических) факторов, в результате чего происходят дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов, которые и вызывают клиническую картину крапивницы. К неаллергической крапивнице относятся аквагенная (вследствие контакта с водой независимо от ее температуры), холинергическая (после физической нагрузки с потоотделением), адренергическая (связана с нервным стрессом и повышением в крови уровня адреналина, норадреналина и IgE). Несмотря на такое разнообразие триггерных факторов патогенез разных видов крапивницы имеет много общих звеньев, а терапевтические мероприятия во всех случаях предполагают назначение антигистаминных препаратов.

С позиций современной медицинской науки АтД рассматривается как наследственно обусловленный дерматоз, реализующийся под воздействием неспецифических триггерных факторов на фоне изменений врожденного иммунитета, а впоследствии и адаптивного, и нарушений барьерной функции кожи. АтД, как правило, возникает в раннем детском возрасте и в дальнейшем может носить абортивный характер, или процесс с периодическими обострениями сохраняется длительное время, но при этом происходит трансформация клинической картины, когда экссудативный компонент уходит на второй план, а процессы лихенификации становятся преобладающими. Согласно современным воззрениям, выделяют две формы АтД - IgE-зависимый (экзогенный) и IgE-независимый (эндогенный) [3, 4]. Эти данные обусловливают дифференцированный подход к терапевтическим мероприятиям у пациентов с АтД. В механизмах развития IgE-зависимого АтД одну из ведущих ролей играют иммуноопосредованные аллергические реакции I типа (анафилактические) с характерной активацией тучных клеток и высвобождением из них разнообразных медиаторов аллергической реакции под воздействием неспецифических триггеров, основным из которых является гистамин [5]. Эти медиаторы, воздействуя на периферические ткани, повышают проницаемость сосудов, вызывают отек, сокращение гладкой мускулатуры, раздражение периферических нервных окончаний, что приводит к развитию клинических симптомов АтД. В то же время экзогенный АтД напрямую ассоциирован с другими атопическими заболеваниями - аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой. Сочетанная атопия встречается у подавляющего большинства пациентов с IgE-зависимым АтД [6, 7].

В настоящее время целесообразность применения H1-блокаторов при АтД достаточно активно дискутируется, что прежде всего обусловлено сложными патогенетическими механизмами развития данного заболевания. В соответствии с Международными рекомендациями только седативные антигистаминные препараты показаны для купирования зуда при АтД, при этом делается акцент на их незначительное влияние на другие симптомы заболевания [8]. Вместе с тем накопленный опыт применения неседативных антигистаминных препаратов показывает, что их назначение не только влияет на выраженность зуда, но и повышает качество жизни пациентов [9].

Зуд при АтД носит постоянный характер, его выраженность не зависит от времени суток. Возникающие в результате расчесывания экскориации приводят к увеличению высвобождения медиаторов воспаления, которые в свою очередь обладают пруригогенным эффектом. Роль гистамина в патогенезе зуда при АтД изучена недостаточно. Современная концепция механизма зуда предполагает наличие особых нервных окончаний в эпидермальном слое кожи, которые посредством нейропептидов через субпопуляцию демиелинизированных волокон (С-волокна) по независимым путям участвуют в передаче зуда. Эти волокна, ответственные за возникновение чувства зуда, имеют низкую скорость проведения возбуждения, большие площади иннервации, высокий чрескожный электрический порог возбуждения и не реагируют на механические раздражители [10]. Таким образом, эпидермис, включающий кератиноциты с набором высвобождаемых из них медиаторов и связанные с ним разветвления С-волокон, можно рассматривать как определенный «рецептор зуда». По-видимому, именно взаимодействие кератиноцитов с демиелинизированными С-волокнами составляет пусковой механизм возникновения зуда. Поскольку не существует универсального периферического медиатора зуда, в процесс вовлекается ряд разнообразных медиаторов, способных активировать нервные окончания, участвующие в формировании зуда [11]. Известно, что такие медиаторы, как нейропептиды, протеазы, цитокины, участвуют в развитии зуда, непосредственно связываясь с рецепторами зуда или опосредованно вызывают высвобождение гистамина. Таким образом, патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на уменьшение выраженности кожного зуда у таких больных, однако вопрос о применении H1-блокаторов при АтД остается открытым. Использование этих препаратов, на наш взгляд, оправдано, особенно у пациентов с экзогенным АтД, в силу нескольких причин - наличия сопутствующей по атопии патологии, многолетнего положительного опыта их применения, а также отсутствия альтернативных противозудных препаратов.

Одним из современных и высокоселективных антигистаминных средств нового поколения является левоцетиризин (Супрастинекс) - энантиомер цетиризина. Структурные и фармакокинетические характеристики левоцетиризина способствуют снижению вероятности развития побочных эффектов, а следовательно, и лучшей переносимости. Левоцетиризин обладает доказанной клинической эффективностью и высоким уровнем безопасности, которые связаны с его высокой биологической доступностью, уровнем сродства к Н1-рецепторам, ограниченного распределения в тканях, минимальным уровнем метаболизма [12, 13].

Доказано, что в организме левицетиризин быстро абсорбируется и не подвергается метаболизму, так как является конечным метаболитом. Фармакокинетика левоцетиризина носит линейный характер и превосходит многие антигистаминные препараты, при этом его биодоступность достигает 100%. Препарат начинает действовать уже через 12 мин после приема, независимо от времени суток, состава и времени приема пищи. Для устранения всех симптомов аллергии достаточно 1 таблетки соответствующей дозировки (5 мг) в сутки. Незначительный объем распределения левоцетиризина, отсутствие проникновения через гематоэнцефалический барьер обеспечивают высокую безопасность препарата. Данное обстоятельство обеспечивается высокой аффинностью к Н1-рецепторам и практически полным отсутствием аффинности к М-холинорецеп­торам, связывание с которым и обусловливает появление нежелательных антихолинергических эффектов (сухость во рту, нарушение зрения, задержка мочи, тахикардия). При этом избирательность левоцетиризина в отношении Н1-гистаминовых рецепторов в 2 раза выше, чем у цетиризина, и в 600 раз превышает таковую к другим рецепторам и ионным каналам, близким по структуре (Н2-, Н3-, α- и β-адренорецепторам, 5НТ1А и 5НТ2В, дофамина D2, аденозина А1 и мускариновым рецепторам). Супрастинекс эффективен как на ранней, так и на поздней стадии аллергической реакции. Кроме того, левоцетиризин оказывает одновременно и противовоспалительное действие, что позволяет использовать его при лечении разных аллергических заболеваний.

У левоцетиризина не наблюдается конкурентное лекарственное взаимодействие, которое обеспечивается отсутствием аффинности к изоферментам системы цитохрома CYP-450, что позволяет назначать его в сочетании с другими лекарственными средствами, а также применять у пациентов с патологией печени [14-16].

Согласно инструкции, Супрастинекс используется для лечения аллергического ринита всех типов, ХК, ангионевротического отека, а также аллергических дерматозов, сопровождающихся зудом. Эффективность и безопасность Супрастинекса при ХК подтверждена результатами многочисленных исследований, в том числе и у детей раннего возраста [17, 18].Однако публикации в отношении эффективности Супрастинекса при АтД единичны.

Под нашим наблюдением в клинических условиях находились 48 пациентов с ХК и 74 пациента с АтД.

Среди пациентов с ХК было 36 (75%) женщин и 12 (25%) мужчин в возрасте от 21 года до 58 лет (средний возраст 37,4±3,9 года). Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 14 лет (в среднем по группе 4,2±1,6 года). У всех пациентов отмечалось часто рецидивирующее течение крапивницы более чем с 4 обострениями в год (в среднем 5,1±1,0 раз в год). Основными сенсибилизирующими факторами были бытовые (29,2%), пищевые (22,9%) и эпидермальные (18,9%) аллергены.

У большинства больных ХК обострение процесса отмечалось на фоне сопутствующей соматической патологии. Преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (274 случаев, 56,3%), ЛОР-заболевания (у 18 больных, 37,5%) и эндокринная патология (у 12 пациентов, 25%).

Среди пациентов с АтД было 46 (62,2%) женщин и 28 (37,8%) мужчин в возрасте от 18 лет до 44 лет (средний возраст составил 23,7±2,9 года). У всех был диагностирован экзогенный АтД. Уровень общего IgЕ был повышен 5 раз (320±69 МЕ/мл, р<0,001; норма - 65,4±10,2 МЕ/мл). Среди сопутствующих атопических заболеваний в анамнезе преобладали аллергический конъюнктивит (47,3% случаев) и аллергический ринит (37,8%), бронхиальная астма отмечалась у 14,9% пациентов.

Все пациенты получали комплексное лечение, соответствующее стандартам при данной патологии, и препарат Супрастинекс в дозе 5 мг/сут в течение 1 мес. Эффективность лечения у пациентов с ХК оценивали с использованием варианта дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), индекса зуда «Behavioral rating scores» (BRS) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), у больных АтД - с помощью индексов SCORAD (scoring atopic dermatitis), BRS и ДИКЖ.

ДИШС включал оценку количества элементов сыпи на момент осмотра и количества новых элементов, образовавшихся в течение 24 ч, экскориации, а также степень выраженности зуда по 3-балльной шкале. Максимальное значение ДИШС составляло 12 баллов, минимальное - 0 баллов. В зависимости от значений ДИШС у 31 (64,6%) пациента с ХК отмечалось среднетяжелое (7,1±0,5 балла) и у 17 (35,4%) - тяжелое (10,3±0,4 балла) течение.

Шкала SCORAD учитывает следующие показатели: распространенность кожных поражений, интенсивность клинических проявлений, субъективные симптомы. Значения этого индекса могут варьировать от 0 (нет заболевания) до 103 (тяжелое течение АтД). В соответствие со значениями индекса SCORAD у большинства (74,3%) пациентов с АтД диагностировалась среднетяжелая степень тяжести (38,4±5,3 балла), у 25,7% - легкая (19,3±6,2 балла).

Опросник BRS использовали для анализа выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время. Он включал 2 вопроса. Минимальное значение составляло 0 баллов, максимально возможное - 8 баллов. До лечения индекс BRS у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХК достоверно значимо не отличался и составил 6,9±0,2 и 7,6±0,3 балла соответственно. У больных АтД значения индекса BRS были несколько ниже и составили 7,1±0,2 балла при среднетяжелом течении дерматоза и 6,1±0,2 балла при ограниченном АтД.

Физическое и психоэмоциональное состояние пациентов, а также комфортность лечения оценивали с помощью индекса качества жизни. Использовали стандартизированный опросник в форме оценки пациентами своего состояния, что имеет преимущества с точки зрения простоты и быстроты применения. ДИКЖ включал 10 вопросов, каждый из которых оценивался по 3-балльной системе (максимально возможный результат - 30 баллов). Опросник заполняли самими пациенты.

После лечения ДИШС у пациентов с ХК среднетяжелого течения редуцировал с 7,1 балла [Q1=6,6; Q3=7,6] до 0,1 балла [Q1=0; Q3=0,2] (р<0,05), при тяжелом течении - с 10,3 балла [Q1=10,7; Q3=9,9] до 0,3 балла [Q1=0,1; Q3=0,4] (р<0,01). Таким образом, редукция ДИШС в среднем составила 98% (рис. 1).

Динамика индекса BRS к концу терапии составила 100%, при этом уже через 1 нед отмечалось его снижение на 62% (р<0,01), а через 2 нед - более чем на 75% (р<0,01) (рис. 2).

До лечения ДИКЖ у всех, находившихся под наблюдением больных ХК, был значительно повышен. В процессе лечения с улучшением клинической картины заболевания пропорционально улучшались и показатели качества жизни. Так, после лечения ДИКЖ снизился с 21,2 балла [Q1=19,6; Q3=20,8] до 2,6 балла [Q1=2,2; Q3=3,0] (р<0,05) при среднетяжелой степени тяжести и с 23,1 балла [Q1=20,6; Q3=25,6] до 4,9 балла [Q1=4,5; Q3=5,3] (р<0,05) при тяжелой. Таким образом, редукция ДИШС в среднем составила 88% при среднетяжелом течении ХК и 79% - при тяжелом (рис. 3).

У пациентов с АтД эффективность комплексного лечения, включавшего прием левоцетиризина, также была оценена как высокая в соответствии с динамикой индекса SCORAD, снижение которого составило более 85% (р<0,01) у больных с разной степенью тяжести АтД. Так, уже после 1-й недели отмечалось значительное уменьшение (более чем на 20%) степени выраженности основных клинических проявлений АтД. К концу лечения снижение составило 88% при среднетяжелой степени АтД и 94% - при легкой (рис. 4).

Индекс SCORAD с исходного 38,4 балла [Q1=33,1; Q3=43,7] при среднетяжелой степени АтД и 19,3 балла [Q1=13,1; Q3=25,5] при легкой степени через 1 нед терапии снизился до 26,2 балла [Q1=22,1; Q3=28,3] (р<0,05) и 12,5 балла [Q1=11,5; Q3=13,5] (р<0,05) соответственно. В дальнейшем также отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех объективных симптомов заболевания. К концу лечения (через 1 мес) индекс SCORAD составил 8,0 баллов [Q1=6,2; Q3=9,8] (р<0,01) при среднетяжелой степени АтД и 4,5 балла [Q1=3,7; Q3=5,3] (р<0,01) при легкой (рис. 5).

Выраженная положительная динамика отмечалась и в отношении основного клинического симптома заболевания - зуда: индекс BRS у пациентов со средней степенью тяжести снизился с 7,1 балла [Q1=6,9; Q3=7,3] до 1,2 балла [Q1=0,8; Q3=1,6] (р<0,05), а при ограниченном процессе - с 6,1 балла [Q1=5,9; Q3=6,3] до 0,9 балла [Q1=0,6; Q3=1,2] (р<0,05) соответственно. Таким образом, к концу лечения у большинства (81%) пациентов отмечалось полное купирование зуда, в остальных случаях - значительное уменьшение его интенсивности.

В среднем индекс BRS после курса лечения редуцировал на 83% при среднетяжелом течении АтД и на 85% - при легком (рис. 6).

Комплексного лечения, включавшего прием левоцетиризина, достоверно улучшало высоковалидный ДИКЖ. Так, у больных со среднетяжелым течением АтД ДИКЖ редуцировал с 20,5 балла [Q1=18,2; Q3=22,8] до 4,6 балла [Q1=4,2; Q3=5,0] (р<0,05), а у пациентов с ограниченным процессом - с 17,8 балла [Q1=16,8; Q3=18,8] до 2,9 балла [Q1=2,0; Q3=3,8] (р<0,05). В среднем ДИКЖ после курса лечения снизился на 77% при среднетяжелом течении АтД и на 84% ? при легком (рис. 7).

Комплаентность пациентов складывается из многих факторов, основные из которых - высокая эффективность препарата, удобство применения, отсутствие побочных эффектов, возможность длительного контроля над заболеванием. Приверженность пациентов терапии левоцетиризином оценивалась как высокая: 85% больных ХК оценили эффект от лечения как хороший и отличный, 15% - как удовлетворительный; 74% больных АтД оценили эффект как хороший и отличный, 26% - как удовлетворительный.

Таким образом, препарат левоцетиризина является высокоэффективным средством лечения больных ХК, что в значительной степени улучшает качество жизни данной категории пациентов и повышает комплаентность. У больных АтД (IgE-зависимый тип АтД) левоцетиризин (Супрастинекс) показан при сопутствующей атопии патологии, когда его назначение патогенетически обосновано.