Клинический опыт лечения акне низкими дозами изотрети­ноина

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в терапии акне, проблема совершенствования лечения, а также дальнейшее изучение причин развития заболевания остаются весьма актуальными. Препаратами первого выбора (рекомендации РОВД, 2011; Европейского союза по лечению акне, 2012) являются ретиноиды - топические и системные [1-7, 18, 23].

Изотретиноин (ИТ) в России при акне неоправданно назначается с большой осторожностью, несмотря на более чем 30-летний опыт его применения в мировой практике [8-14]. Учитывая, что побочные эффекты ИТ дозозависимы, весьма актуальным является поиск методик, позволяющих снизить ежедневную и курсовую дозу препарата и повысить комплаентность терапии больных акне [15-17, 19-28].

Цель исследования - провести ретроспективный анализ амбулаторных карт и частоты обращения больных с учетом пола, возраста и клинического варианта течения заболевания и изучить эффективность лечения низкими дозами ИТ (Акнекутана) при легкой и средней степени тяжести акне.

Для изучения заболеваемости акне проведен ретроспективный анализ 20 584 карт пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к дерматологам ЛПУ Москвы за десять лет (2003-2012 гг.).

Эффективность лечения низкими дозами ИТ (Акнекутана) при легкой и средней степени тяжести акне оценивали на примере наблюдаемой группы из 98 пациентов с акне различной степени тяжести.

На каждого пациента составлялась индивидуальная карта, у всех было получено информированное согласие, а у женщин проведен тест на беременность и дано предупреждение о возможном тератогенном действии препарата (табл. 1).

Клиническую эффективность оценивали ежемесячно и после курса лечения по динамике интенсивности воспалительных проявлений акне, количеству акне-элементов, площади поражения, отсутствию новых высыпаний и стойкой клинической ремиссии. Оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения проводили по общепринятым в дерматологии критериям эффективности лечения: клиническое выздоровление (полный регресс воспалительных акне-элементов и отсутствие свежих высыпаний); значительное улучшение (регресс более 75% воспалительных акне-элементов); улучшение (регресс более 50% воспалительных акне-элементов); отсутствие эффекта.

Методика лечения: ИТ (Акнекутан) - назначали пациентам с легкой и средней степенью тяжести низкими дозами ≤ 0,2-4 мг/кг веса на протяжении 4-8 месяцев в вечернее время сразу же после еды, а с тяжелой - 0,4-0,6 мг/кг веса (согласно рекомендациям компании-производителя). При выборе суточной дозы учитывались клиническая форма, степень тяжести, локализация, распространенность процесса и индивидуальная реакция пациента на лечение. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 8 месяцев. Большинство пациентов 78 (79,6%) наблюдались нами более 6 месяцев.

В результате ретроспективного анализа 20 584 карт пациентов, обратившихся на амбулаторный прием с 2003 по 2012 г. выявлено, что пациентов с акне было - 2601, что составило 12,6%. (рис. 1, а).

Пациенты с длительностью заболевания до 1 года составили 37,3% (969 человек), 1-5 лет - 36,6% (953 человека), 5-10 лет - 15,3% (398), более 10 лет - 10,8% (281). Мужчин с длительностью заболевания до 1 года было 316, женщин - 653, 1-5 лет - 435 и 518, 5-10 лет - 197 и 201, более 10 лет - 95 и 186 соответственно (рис. 2, а).

Наследственная предрасположенность к акне прослеживалась у 608 (23,4%) мужчин и 955 (36,7%) женщин. Более половины из них (56,7%, 886 человек) отметили наличие акне у родственников первой степени родства. Отрицали наследственную предрасположенность 435 (16,7%) мужчин и 603 (23,1%) женщины (см. рис. 2, б).

При изучении динамики заболеваемости акне отмечается тенденция к ее увеличению (234 пациента в 2003 г., 280 - в 2012 г.) (рис. 3, а).

Результаты изучения распределения клинических форм заболевания свидетельствуют о тенденции к увеличению количества пациентов с поздними акне. Так, в 2003 г. поздние формы акне были зарегистрированы в 9,8% случаев, в 2011 г. - в 22,0%, в 2012 г. - в 23,2% случаев (см. рис. 3, б).

За амбулаторной помощью чаще обращались пациенты с обыкновенными акне (1898 человек, 72,9%), поздние акне были зарегистрированы у 475 (18,3%) пациентов, фолликулиты и перифолликулиты Гоффмана волосистой части головы - у 228 (8,8%).

Следует отметить, что более половины паци­ентов до обращения к дерматологу получали только различные виды косметологических процедур (233 - мужчин и 931 женщина). Другая группа женщин - 544 человека лечились самостоятельно («услышала от подруги», «реклама», «дали в аптеке») и 83 - лечение вовсе не проходили (рис. 4).

Под нашим наблюдением находились 98 пациентов: 38 (38,8%) мужчин, 60 (61,2%) женщин: в возрасте от 17 до 32 лет. Преобладали лица женского пола 18-30 лет. Средний возраст пациентов составил 24,1±0,8 года. Пик частоты обращений к врачу у женщин (72% случаев) приходился на 21-30 лет, что указывает на более частую встречаемость поздних акне у женщин.

Акне легкой степени тяжести имели 28 (28,6%), cредней степени - 57 (58,2%), тяжелой - 13 (13,2%) человек (рис. 5, а).

Длительность заболевания у наблюдавшихся нами больных варьировала от 1 года до 7 лет. У большинства пациентов длительность заболевания составила более 5 лет, среди них преобладали пациенты со средней степенью тяжести акне. У половины пациентов с акне отмечались высыпания на лице. При распространенном процессе вовлекались также спина, грудь и шея. Поражение кожи лица, груди и спины одновременно отмечено у наиболее молодых пациентов (23,8±1,7 года), поражение только кожи лица – у наиболее старших (27,5±1,2 года; р=0,085).

Анамнестический опрос пациентов показал, что наиболее часто обострение акне отмечалось в осенне-зимний период - у 36,3% больных, в летний - у 22%, при нарушении в режиме и характере питания - в 45%. Обострения, связанные с менструаль­ным циклом, наблюдались у 14,5% пациенток. Связь обострений со стрессом отмечали более половины (58,7%) пациентов. Из сопутствую­щих заболеваний наиболее часто выявлялась патология желудочно-кишечного тракта, выяв­лен­ная у 64,4% пациентов (р=0,001), лор-пато­логия 45,2% и респираторные заболевания - у 23,3% (рис. 6).

При сборе анамнеза более трети пациентов ранее получали лечение антибиотиками, из них 43% - пероральными (тетрациклины, макролиды, пенициллины), антиандрогенные препараты (джес, ярина) ранее принимали 8% пациентов, пробиотики - 12,6%, метронидазол - 24,8%. Для наружной терапии в 41,4% случаев использовались лосьон с 1% раствором левомицетина, зинерит, а также молочко Видаля, препараты серы и адапален, метронидазол, разные средства ухода за жирной кожей. Косметические процедуры (массаж жидким азотом, «чистки», пилинги, маски) проводили 39,6% пациентов (рис. 7).

Эффективность терапии ИТ отражена в табл. 2.

В ходе клинического наблюдения за пациентами первым признаком терапевтической эффективности ИТ было уменьшение жирности кожи более чем у ⅓ пациентов на 2-3-й неделе. С 10-12-й недели отмечался регресс невоспалительных (комедонов) и воспалительных (пустул и папул) элементов (наиболее отчетливо - в области лица), количество комедонов значительно уменьшилось. Заметное улучшение состояния кожи в большинстве случаев наблюдалось через 12-14 нед.

При общей оценке динамики воспалительных элементов у пациентов с легкой степенью тяжести папулы и пустулы разрешались к окончанию 1-го месяца лечения, а у 70% пациентов со средней степенью тяжести - только к концу 3-4-го месяца (рис. 8).

Клиническое выздоровление и разрешение воспалительных акне-элементов у пациентов с обыкновенными угрями средней степени тяжести при лечении Акнекутаном наступило уже через 3 мес.

Побочные действия ретиноидов разной степени выраженности наблюдались у всех пациентов, принимавших Акнекутан. Наиболее часто встречались хейлит - у 84,2% пациентов, сухость кожи (ксероз кожи) и слизистых оболочек - у 48,2%, ретиноидный дерматит - у 49,3%, эритема - у 64,7% (рис. 9).

В единичных случаях встречались носовые кровотечения, конъюнктивит, миалгия. Назначение увлажняющего крема на лицо, туловище и/или бальзама для губ в течение 2-3 нед, а также исключение использования агрессивных моющих средств, ношения синтетической одежды приводило к регрессу подобных симптомов без снижения дозы препарата.

Значимых отклонений основных показателей биохимических исследований (трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина) в процессе наблюдения не зарегистрировано.

При низкодозированном приеме ИТ значительно меньше побочных эффектов наблюдалось у пациентов с легкой и средней степенью тяжести.

При оценке отдаленных результатов эффективности монотерапии ИТ через 6 месяцев клиническое выздоровление отмечено у 92,8% пациентов (табл. 3).

Таким образом, клинические результаты изучения эффективности применения препарата ИТ (Акнекутан) указывают на высокий уровень его без­опасности и переносимости. Метод терапии низкими дозами ИТ является патогенетически обоснованным. Данные длительного наблюдения в процессе лечения и отдаленные результаты свидетельствуют о его высокой эффективности при лечении больных обыкновенными угрями, поздними акне легкой и средней степени тяжести.