Широкое распространение острых вирусных инфекций среди населения, увеличение заболеваемости свидетельствует о снижении противовирусного иммунитета. Под влиянием ослабляющих организм факторов (грипп, острые респираторные вирусные инфекции, синдром приобретенного иммунодефицита и другие заболевания, лечение иммунодепрессантами) вирусы реактивируются с образованием разных форм заболевания, изменяя течение инфекционного процесса, формируя иммунодефицит [1].

Актуальность проблемы обусловлена недостаточными знаниями о закономерности развития латенции и персистирования герпесвирусов в организме человека, ростом рецидивирующих форм заболевания и не всегда удовлетворительными результатами лечения. В последние годы возрос интерес к проблеме внутриутробных и перинатальных вирусных инфекций, среди которых особое место уделяется именно герпетической инфекции (вирусу простого герпеса — ВПГ — 1-го и 2-го типа), которая является одной из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных. Новорожденный может заразиться герпетической инфекцией внутриутробно, во время родов или постнатально, что и происходит в 75—80% случаев. Внутриутробные инфекции, вызванные ВПГ, являются актуальной проблемой современного акушерства, перинатологии и педиатрии в целом. По данным ряда авторов [2], их частота варьирует от 2 до 65,5%. Значимость проблемы определяется тем, что при внутриутробном инфицировании чаще диагностируются случаи рождения детей раньше срока, с малой массой тела и задержкой внутриутробного развития или мертворождения. Следует отметить значение таких изменений, как формирование мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем. Внутриутробная ВПГ-инфекция часто является истинной причиной таких распространенных диагнозов, как «внутриутробная гипоксия», «асфиксия», «родовая травма» [3, 4]. Исследователями констатируется распространение перинатального инфицирования, в том числе среди клинически здоровых новорожденных.

Увеличение заболеваемости в значительной мере связано с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальными изменениями отношения к данному заболеванию как врачей, так и населения [5, 6].

Максимальный риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная переносит первичную ВПГ-инфекцию. Внутриутробное инфицирование (ВУИ) у женщин с первичной ВПГ-инфекцией на поздних сроках беременности в 50—65% случаев может привести к молниеносной диссеминированной инфекции у новорожденного, часто заканчивающейся летально [5]. Неонатальный герпес проявляется в трех клинических формах:

1) локальной с повреждением кожи и слизистых оболочек (наиболее легкая форма герпеса, составляет 20—45% всех случаев);

2) локальной с поражением центральной нервной системы – ЦНС (герпетические энцефалиты, менингоэнцефалиты; составляет около 30% всех случаев);

3) диссеминированной формой герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом [6, 7].

Физическое развитие детей характеризуется уникальными и актуализирующимися в строго определенное время пороками развития, обладает асинхронностью и закономерностью. Влияние неблагоприятных факторов в анте- и перинатальном периоде формирует нарушение питания плода, сопровождающееся отставанием физического развития, нарушение процессов тканевой дифференцировки в первую очередь нервной и костной ткани, сосудов, скелетных мышц, миокарда, головного мозга [8, 9].

При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у ¹/₃ больных поражения кожи, глаз и слизистой оболочки полости рта являются первыми признаками инфекции. У ¹/₃ пациентов признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов, и у ¹/₃ новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражений кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта не наблюдается [10, 11].

Однако может родиться и здоровый ребенок (без симптомов заболевания), но проявления, связанные с ВУИ, могут диагностироваться значительно позже. Исследования, касающиеся изучения отсроченной патологии, единичны [12, 13].

Под нашим наблюдением находились 104 ребенка в возрасте 1—6 мес. Из них 62,5% составили мальчики, 37,5% — девочки, что отражает положение популяционной генетики, согласно которому особенности мужского генотипа предопределяют меньший уровень резервных возможностей организма при воздействии стрессовых факторов. Исследуемые группы детей формировали путем экспертной выборки. Проводили анализ здоровья матери по данным акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, а также здоровья новорожденного по особенностям ранней неонатальной адаптации, физического, соматического и неврологического развития. Для этого использовали карты ведения беременных, историй родов и развития ребенка, катамнестическое наблюдение за детьми.

Проведен тщательный анализ ряда анамнестических данных, течения беременности и родов, хронических генитальных и экстрагенитальных заболеваний, возраста матерей и их социальной принадлежности.

Возрастная структура наблюдаемых женщин представлена группами «до 20 лет» (Р-0), «21—30 лет» (Р-1), «30 лет и старше» (Р-2). Максимальное количество матерей в контрольной группе находилось в состоянии наибольшей активности репродуктивной функции — в возрасте 20—30 лет (Р-0; 57,1%). Высокая доля матерей у инфицированных детей расположена в диапазоне «моложе 20 и старше 30 лет» (Р-1 — 19,0 и 16,7%; Р-2 — 28,6 и 45,7%; р<0,05). Относительный риск инфицирования детей в зависимости от возраста матери в диапазоне «моложе 20 лет» составил 1,47 и 2,88 в диапазоне «30 лет и старше».

Эти данные также имеют существенное прикладное значение: в период беременности женщина в возрасте моложе 20 и старше 30 лет должна быть объектом наибольшего внимания терапевтов и акушеров-гинекологов. Вместе с тем результаты исследования могут закладывать определенный базис в разработку программ планирования здоровой семьи и снизить вероятность инфицирования детей ВПГ у матерей в возрасте «моложе 20 лет» на 1,7 раза и на 4,7 раза в возрасте «старше 30 лет».

ВПГ, как и ряд других возбудителей вирусных заболеваний, является труднокультивируемым и культуральная диагностика таких заболеваний в практическом здравоохранении не применяется. Культуральные исследования иногда используются в научных целях и в крупных медицинских центрах. Разрабатываются методы быстрой культуральной диагностики. Из других методологий широко используются молекулярно-биологические — в России это ПЦР-анализ, а также иммуноферментный анализ — ИФА (IgM, IgG), комплексное применение которых в подавляющем большинстве случаев позволяет верифицировать диагноз герпетической и сочетанных инфекций.

Катамнестическое наблюдение за детьми проводили до 1,5—3 лет. Исследуемые группы детей отбирались путем экспертной выборки. Проводился анализ здоровья матери по данным акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, а также анализа здоровья новорожденного по особенностям ранней неонатальной адаптации, физического, соматического и неврологического развития. Для этого использовались карты ведения беременных, историй родов, историй развития ребенка, катамнестическое наблюдение за детьми.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования распределение по группам наблюдения проводилось с учетом наличия маркеров инфекции к ВПГ:

1) Р-0 — контрольная группа, неинфицированные (42 человека);

2) Р-1 — постнатально инфицированные (27);

3) Р-2 — основная группа, внутриутробно инфицированные (35).

Всем детям в плановом порядке проводилось измерение артериального давления, осмотр узких специалистов – невропатолог, офтальмолог, гастроэнтеролог, аллерголог, пульмонолог, нефролог, детский гинеколог.

Физическое развитие ребенка оценивалось по расчетным показателям соотношения окружности головы и грудной клетки (ПС) по частоте регистрации низких (ПС 0,95), средних (ПС 0,95—1,0) и высоких значений показателя (ПС более 1,0), массы и длины тела для данного возраста, а также по показателям массо-ростового индекса.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, мочи, кала; бактериальный посев мочи, кала, биохимический анализ крови с определением содержания железа, неорганического фосфора и кальция. Уровень железа и кальция в сыворотке крови определяли методом фотометрии с помощью наборов реактивов фирмы «BIO-LA-TEST» (Чешская Республика). Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови определяли с помощью реактивов UV-TEST CYPRESS Diagnostics (Бельгия).

Для определения внутриутробного инфицирования ВПГ у детей месячного возраста использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве материала для исследования использовали венозную кровь. Постановку теста и интерпретацию результатов проводили строго в соответствии с инструкцией по применению данной тест-системы.

ИФА на выявление специфических противовирусных (анти-IgM и IgG ВПГ 1-го и 2-го типа) антител к ВПГ проведен в НИИ иммунологии АН РУз, с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Постановку теста и интерпретацию результатов проводили строго в соответствии с инструкцией по применению.

Для дифференцировки первичной инфекции от латентной в работе использовали модифицированный вариант ИФА с определением индекса авидности IgG-антител (авидность — индекс прочности связывания антигена с антителом). Результаты ИФА учитывали с помощью количественного метода с использованием тест-системы для выявления антител к ВПГ 1-го и 2-го типов (НПО «Диагностические системы», ИФА — «АНТИ-ВПГ-G-Авидность», Нижний Новгород) и принципа выявления низкоавидных IgG.

Результаты исследования представлены в таблице.

ВУИ подтверждено у 35 (33,6%) детей месячного возраста (группа Р-2) положительными результатами ПЦР и наличием низкоавидных IgG (более 35%) и отрицательными результатами на наличие IgM, что свидетельствовало о субклинической форме течения ВПГ-инфекции у детей данной группы. По-видимому, симптомы инфекционного заболевания были замаскированы перинатальным поражением ЦНС, что подтверждается результатами наших исследований.

У 42 (40,4%) детей в месячном возрасте зарегистрированы отрицательные показания ПЦР на ДНК вируса и ИФА на специфический IgM и положительные — на IgG, указывающие на присутствие в их крови материнских антител. При анализе результатов, полученных с помощью ПЦР-анализа и ИФА (IgM, IgG — с учетом авидности), в группе Р-0 (дети до 1 мес) установлено, что при отрицательных значениях ПЦР и ИФА на IgM и IgG выявлены в 30 из 42 случаев, причем с высокой авидностью. Это можно расценивать как проявление прочных связей комплементарной части молекулы антитела с антигеном, т.е. ВПГ матери, сохраняющимся в организме ребенка. В возрасте старше 1 года отмечены также негативные результаты ПЦР-анализа и ИФА на IgG и IgM, и данные дети составили контрольную группу (Р-0, неинфицированные).

В группе Р-2 (дети до 1 мес и старше 3 лет; 35 человек, 15%) получены аналогичные результаты: ПЦР-положительные и IgM-отрицательные во всех случаях. Различия касались IgG: положительны низкоавидные в группе детей моложе 1 мес, высокоавидные — у детей старше 1 года, что может свидетельствовать в пользу развития ВУИ.

Постнатально инфицированную группу составили дети (27 человек, 26%) с отрицательными результатами ПЦР и ИФА исследований на IgM, а также положительным результатом ИФА на IgG в месячном возрасте. У данных детей в возрасте 1 года и старше зафиксированы положительные результаты ПЦР и ИФА, что указывает на наличие вирусного агента в крови ребенка и соответствующий иммунный ответ.

Среди всех обследованных детей от первой беременности родились 26 (17,6%) человек, от второй — 35 (28,4%), от третьей и более — 43 (53,9%) ребенка.

От доношенной беременности родились 67 (66,5%) детей, 37 (33,5%) родились со сроком гестации 32—36 нед.

Массу тела при рождении до 2500 г имели 35 (25,4%) новорожденных, 2500—3600 г — 47 (61,2%) и более 3600 г — 22 (13,4%) новорожденных.

На грудном вскармливании находились 36,9% детей, смешанном — 23,1%, искусственном — 40% детей.

Большинство детей имели состояние преморбидного фона и сопутствующие заболевания: железодефицитную анемию I—II степени (48,1±4,9%), заболевания ЛОР-органов (30,8±4,5%), рахит (65,4±4,7%), функциональные нарушения кишечника (33,6±4,6%), глистную инвазию (12,5±3,2%). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы имели 32,7±4,6% детей, у 27,9±4,4% детей наблюдалась тахикардия, у 8,7±2,8% — приглушенность тонов сердца, у 13,5±3,2% — систолический шум.

Бронхообструктивный синдром зарегистрирован в 34,6±4,6%, аллергодерматический — в 28,8±4,4% случаев.

Дисфункциональные нарушения и признаки наличия очагов патологической активности по данным нейросонографии и электроэнцефалографии определены в 51,0±4,9% случаев, что клинически подтверждается частотой регистрации синдромов перинатального поражения ЦНС в виде цереброастенического синдрома (36,5±4,7%), синдрома двигательных нарушений (22,1±4,1%) и вегетовисцеральных дисфункций (30,8±4,5%).

Представленные результаты свидетельствуют о том, что около 50% общего количества обследованных больных составляют дети, родившиеся от третьей и более беременности, что подтверждает обратную взаимосвязь частоты беременности с индексом здоровья новорожденных в период постнатальной адаптации, создавая предпосылки для формирования критических ситуаций в организме при воздействии неблагоприятных стрессовых факторов.

ВУИ детей ВПГ ассоциируется с дезадаптацией в постнатальный период, предопределяющей снижение индекса здоровья и отставание в развитии с формированием группы часто болеющих детей и с хроническими формами заболевания в последующие годы жизни.

Комплексное лабораторное исследование матерей и детей должно предусматривать проведение ПЦР-анализа и ИФА-диагностику с целью обнаружения антигена и антительного ответа с учетом IgG авидности, что позволяет верифицировать диагноз герпетической инфекции и оптимизировать терапевтические подходы.