В последние 25 лет проводятся интенсивные исследования по изучению строения и функции кожного барьера, а также методов терапии, направленных на коррекцию его нарушений при разных патологических состояниях. Среди многообразных структур кожи, осуществляющих барьерные функции, особое значение придается эпидермису и прежде всего его роговому слою. Морфофункциональные свойства рогового слоя определяют надежность кожного барьера, который обеспечивает защиту организма от внешних воздействий и сохранение постоянства внутренней среды, что является непременным условием его выживания. Его защитные свойства должны оставаться стабильными и оптимальными даже при внезапно изменившихся условиях внешней среды (температура, pH, относительная влажность) [1].

Верхний отдел рогового слоя представлен десквамирующими наружными рядами корнеоцитов, при отторжении которых происходит очищение кожи от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов. Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межкератиноцитарным цементом липидной природы и образуют плотную зону, которая выполняет непосредственно барьерную функцию. Ее важное значение заключается в регуляции перспирации, трансдермальной потери воды, образованию основного препятствия для проникновения химических веществ и микроорганизмов. Кроме того, межклеточное пространство рогового слоя является открытой системой, через которую по концентрационному градиенту постоянно идет поток разных веществ (вода, ионы, газы). Этот барьер отделяет верхний (сухой) отрицательно заряженный роговой слой от влажного положительно заряженного зернистого слоя, разделяя внутреннюю водную среду организма от газообразной внешней среды обитания человека [2].

Нарушения эпидермального барьера возникают как под воздействием внешних факторов, так и при ряде кожных и соматических заболеваний. Клиническими проявлениями повреждения кожного барьера являются сухость, шелушение и изменение толщины кожи. Она становится более вялой, теряет эластичность и цвет. В дальнейшем появляется комплекс болезненных симптомов (шероховатость, снижение пластичности, стянутость, морщинистость, микротрещины). При выраженном нарушении гидролипидного баланса и целостности рогового слоя развивается тяжелое патологическое состояние кожи — ксероз. Его клиническими проявлениями являются многочисленные мелкие и крупные серовато-белые чешуйки на поверхности кожи. Кожа становится тусклой, безжизненной, грубой и жесткой на ощупь, на ней появляются участки покраснения и огрубления. Периодически возникают поверхностные, а иногда и глубокие трещины. Эти изменения сопровождаются выраженными субъективными ощущениями — стягиванием, покалыванием, зудом и даже болью [3].

Сухая кожа обладает повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, склонна к раздражению и воспалению. Это объясняется не только тем, что при повреждении рогового слоя повышается его проницаемость и в кожу начинают активно проникать микроорганизмы, токсины, аллергены (в то время как вода активно начинает покидать эпидермис), но также и тем, что повреждение рогового слоя является стрессом для кожи. Даже при незначительном нарушении эпидермального барьера и повышении его проницаемости клетки эпидермиса начинают вырабатывать цитокины, которые регулируют процесс восстановления рогового слоя. При обширном или слишком частом повреждении рогового слоя эти цитокины запускают воспалительную реакцию. Воспаление всегда сопровождается выработкой свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток. Свободные радикалы в свою очередь вызывают перекисное окисление липидов и разрушают липидные пласты. Поврежденные клетки не обеспечивают полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно теряет влагу и еще больше повреждается [4].

Среди экзогенных факторов наиболее часто сухость кожи вызывают климатические воздействия (холодный ветер, сухой воздух, длительная инсоляция) и неправильный уход. Частое мытье с использованием жестких мочалок, мыла и гелей, содержащих поверхностно-активные вещества, протирание кожи спиртосодержащими тониками и лосьонами, использование подсушивающих масок и средств декоративной косметики разрушают гидролипидную мантию. Сухость может быть опосредована лекарственными средствами — системными и топическими ретиноидами, болтушками, бензоила пероксидом, фототерапией, наружными и системными глюкокортикоидными препаратами. В ряде экспериментальных исследований [5, 6] установлено, что даже кратковременное (в течение 3 сут) нанесение на кожу сильного топического стероида может вызвать нарушение эпидермального барьера. Глюкокортикоиды путем торможения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов угнетают образование липидов межклеточного матрикса рогового слоя и уменьшают прочность связей между корнеоцитами за счет снижения плотности и размеров корнеодесмосом.

При ряде патологических состояний вследствие нарушения процессов кератинизации, синтеза высокоспециализированных межклеточных липидов, образования натурального увлажняющего фактора (NMF), трансэпидермального водного метаболизма возникает повреждение кожного барьера. Сухость кожи является симптомом ряда соматических заболеваний — гиповитаминозов, гипотиреоза, сахарного диабета, гепатита, цирроза печени, заболеваний почек. Патологическая сухость кожи, сопровождающаяся выраженным шелушением, присуща ряду дерматозов (псориазу, ихтиозу, атопическому и себорейному дерматитам, экземе). Сухость кожи характерна для лиц пожилого и старческого возраста, возникающая в результате инволюционных изменений в организме [7].

Базисными средствами наружной терапии для коррекции нарушений барьерных свойств сухой кожи являются эмоленты (от франц. molle — мягкий) — препараты, способные увлажнять, смягчать, насыщать жировыми компонентами клетки кожи. Они уменьшают трансэпидермальную потерю воды и восполняют пласты межкорнеоцитарных липидов. Действие эмолентов частично объясняется эффектом заполнения разрывов между отшелушивающимися кератиноцитами, но самое главное их терапевтическое действие заключается в увеличении содержания воды в роговом слое. Повышение гидратации оказывает благоприятное действие на механические свойства рогового слоя, улучшая растяжимость и гибкость кожи, другой важный эффект восстановленной гидратации — нормализация десквамации кожи. Предполагают, что некоторые эмоленты оказывают и другие полезные действия — антимитотическое, противовоспалительное и противозудное, однако эти эффекты еще недостаточно изучены [8].

В современной дерматологической практике эмоленты признаны высокоэффективными средствами, незаменимыми при ведении пациентов с сухой кожей. Назначение эмолентов в составе комплексного дерматологического лечения способствует прежде всего повышению активности терапии, сокращению продолжительности лечения, удлинению периодов ремиссии, сокращению количества обращений, улучшению прогноза заболевания в целом, а значит, и повышению качества жизни пациента. Так, в США, Японии и Европе «золотым стандартом» терапии атопического дерматита (АтД) и экземы является совместное применение наружных глюкокортикостероидных препаратов и эмолентов (steroid-sparing effect).

На современном фармакокосметологическом рынке по механизму действия существуют четыре типа эмолентов:

— связывающие воду на поверхности эпидермиса (растительного происхождения);

— гигроскопические (связывающие воду внутри эпидермиса — глицерин, гликоли);

— с окклюзивным (защитным) действием (нейтральные жиры, парафин);

— проникающие внутрь рогового слоя и восполняющие эндогенные липиды (керамиды, сфинголипиды, холестерин).

Развитие ксероза при таких кожных заболеваниях, как АтД и экзема, обусловлено несколькими патогенетическими механизмами, поэтому наиболее рационально будет использовать препарат, активно воздействующий одновременно на несколько механизмов. Таким образом, эффективный эмолент должен оказывать комплексное действие: повышать гидратацию рогового слоя, восполнять дефициты липидов, препятствовать трансэпидермальной потере воды [9—11].

Среди разнообразных средств, предлагаемых производителями для коррекции сухости кожи при дерматозах, особое место занимает гамма лечебно-косметических средств (ЛКС) Эмолиум. Линия Эмолиум включает крем для тела, эмульсию для тела, специальный крем для тела, специальную эмульсию для тела, кремовый гель для мытья, эмульсию для купания, а также триактивный крем, триактивную эмульсию, эмульсию для сухой кожи головы и шампунь. Продукты линии Эмолиум действуют одновременно в четырех направлениях, имеют сбалансированную формулу. Наличие нескольких форм и уникальный состав позволяют назначать ЛКС на любой участок тела (крем на ограниченные участки поражения, эмульсию на большие), с учетом клинической картины заболевания (обострение/ремиссия). Средства линии Эмолиум, благодаря тщательно и адекватно подобранному комплексу активных веществ, эффективно ликвидируют причины и последствия сухости кожи: увлажняют эпидермис, ограничивают трансэпидермальную потерю влаги, восстанавливают водно-липидную мантию, а также смягчают, питают, придают эластичность и упругость коже. Преимуществом ЛКС Эмолиум является наличие триактивного крема и эмульсии с антибактериальным эффектом, которые необходимы для лечения вторично-инфицированных дерматозов, а также форм для лечебного ухода за кожей волосистой части головы (увлажняющая эмульсия и шампунь). Эти средства обладают выраженным увлажняющим, смягчающим, противозудным действием, а также поддерживают физиологический pН кожи волосистой части головы [12].

Лечебная линия Эмолиум предназначена для ухода за кожей с проявлениями ксероза любой этиологии — при АтД, экземе, псориазе, ихтиозоформных дерматозах, климактерическом, сенильном, ятрогенном, зимнем ксерозе. Препараты не содержат ароматических веществ и красителей, являются гипоаллергенными и, что самое главное, разрешены к использованию у детей с рождения.

Специальный крем и эмульсия являются по своему составу эмульсией — «вода в масле» и применяются в комплексной терапии заболеваний, протекающих с сухостью кожи в стадии обострения кожного процесса. В состав средств входит уникальный Arlasilk Phospholipid GLA (получают из семен огуречника аптечного), содержащий 18—25% гаммалиноленовой кислоты (GLA), которая играет важную роль как строительный материал для клеток и тканей, является составным компонентом фосфолипидов клеточных мембран, доставляет коже необходимые ненасыщенные жирные кислоты, укрепляет водно-липидный барьер эпидермиса, ограничивая трансэпидермальную потерю воды (TEWL). Триглицериды кукурузного масла, благодаря содержанию линолевой кислоты, укрепляют водно-липидный барьер эпидермиса, насыщают кожу жировыми компонентами и ограничивают TEWL, повышают ее эластичность и упругость, препятствуют появлению раздражения. Гиалуронат натрия является компонентом межклеточного вещества, естественным образом присутствующего в коже. Он проникает вглубь кожи и защищает ее от вредного воздействия внешних средовых факторов, связывает воду в коже, обеспечивает соответствующую среду для деления кератиноцитов, а также создает на поверхности кожи защитный слой (окклюзию), предохраняющий клетки от потери воды. Мочевина и молочная кислота, содержащиеся в ЛКС Эмолиум , являются компонентами натурального увлажняющего фактора кожи (NMF). Мочевина способствует связыванию воды кератиновыми волокнами и смягчает эпидермис, оказывает сильное противовоспалительное и антибактериальное воздействие, нормализует процессы кератинизации, благодаря своей низкой молекулярной массе легко проникает не только в роговой, но и в глубокие слои эпидермиса, что способствует более выраженной гидратации кожи. Масло макадамии, содержащее фитостерол и лецитин, обогащает кожу необходимыми ненасыщенными жирными кислотами и фосфолипидами. Масло карите стимулирует метаболизм клеток и укрепляет местное капиллярное кровообращение, эффективно защищает от вредного воздействия внешних факторов и смягчает раздражение кожи. Аллантоин - природное соединение, являющееся производным мочевой кислоты, оказывает смягчающее и увлажняющее действие на кожу, стимулирует заживление ран и обновление клеток эпидермиса, устраняет шелушение кожи, делает ее гладкой и эластичной. Парафиновое масло оказывает окклюзионное действие: создает на поверхности кожи защитный слой, предохраняющий от потери воды, смягчает, увлажняет и разглаживает эпидермис. Глицерин эффективно увлажняет кожу, способствуя повышению уровня гидратации эпидермиса.

Таким образом, специальный крем и эмульсия Эмолиум эффективно увлажняют и смягчают кожу благодаря увеличению содержания воды в роговом слое, восстановлению гидролипидной мантии, а также оказывают противозудное, противовоспалительное и антимикробное действие. Эффективными средствами по уходу за сухой кожей в подострый период и вне обострения дерматоза является крем и эмульсия Эмолиум (эмульсия типа масло в воде).

В отличие от ЛКС, применяемых в острый период, они не содержат Arlasilk Phospholipid GLA и триглицериды кукурузного масла, однако в их состав входят Fucogel, пантенол и триглицериды каприловой и каприновой кислот. Fucogel — полисахарид, состоящий из фруктозы, D-галактозы и галактуроновой кислоты, является главным влагоудерживающим компонентом, создает защитную пленку, защищая кожу от неблагоприятных внешних факторов. Преимуществом фукогеля перед другими современными увлажняющими компонентами является то, что он обеспечивает в 1,5 раза более сильное увлажняющее действие через 3 ч, чем распространенный в настоящее время в косметических средствах увлажняющий ингредиент гиалуроновая кислота, и подходит даже для самой чувствительной кожи. Пантенол (провитамин B5) обладает противовоспалительным и мощным регенерирующим и метаболическим действием, смягчает раздражение и неприятные ощущения, сопутствующие аллергическим изменениям на коже. Триглицериды каприловой и каприновой кислот восполняют нехватку липидов в межклеточном цементе и ограничивают TEWL, уменьшают риск проникновения патогенных внешних факторов вглубь кожи.

Для достижения наибольшего эффекта после снятия островоспалительной симптоматики целесообразно применять кремовый гель для мытьяЭмолиум в качестве ежедневного ухода и гигиены, который не содержит мыла, нежно и бережно очищает кожу, не высушивая ее и не повреждая водно-липидного слоя, а также обладает противозудным действием. Существенным преимуществом лечебной косметики Эмолиум является возможность приема лечебных ванн, позволяющих восстановить водно-липидный слой кожи, удалить аллергены и раздражающие вещества с поверхности кожи, смягчить кожу и снизить зуд. Эмульсия для купания не содержит красителей и ароматических веществ, гипоаллергенна, обладает хорошими моющими свойствами.

Триактивный крем обладает антибактериальным эффектом за счет Evosina Na2GP (производное усниновой кислоты), а триактивная эмульсия — за счет Alchem (ундецилового спирта). Крем и эмульсия оказывают также противозудное и противовоспалительное действие, которое обеспечивается входящим в его состав полидоканолом и триглицеридами кукурузного масла. Это ускоряет регенерацию кожи и заживление мелких повреждений кожного покрова.

В ряде клинических исследований доказана эффективность гаммы Эмолиум при лечении и реабилитации кожи пациентов с ксерозом разной этиологии, а также у больных разными дерматозами, сопровождающимися нарушениями кожного барьера.

В Научном центре здоровья детей РАМН проведено открытое клиническое 4-недельное исследование эффективности, переносимости и безопасности эмолентных препаратов Эмолиум с участием 30 детей обоих полов в периоде новорожденности (возраст детей на момент назначения этих средств 5,0±2,8 дня). Пациенты были разделены на две равнозначные группы: 15 детей с неизмененными кожными покровами (1-я группа); 15 — с признаками сухости кожи (2-я группа). Состояние кожи оценивали в начале исследования, на 1—2-й неделе лечения и в конце терапии (4-я неделя). Детям из 1-й группы с профилактической целью 2 раза в день наносили крем, эмульсию для тела, средства гигиены — кремовый гель для умывания (в качестве моющего средства, в том числе и после дефекации) и эмульсию для купания (вечером). Детям из 2-й группы 2 раза в день на кожу наносили специальный крем, специальную эмульсию, средства гигиены — кремовый гель для умывания (в качестве моющего средства, в том числе и после дефекации) и эмульсию для купания (вечером). Ни у одного из пациентов 1-й группы сухости кожи не отмечено. У пациентов 2-й группы с ограниченным ксерозом улучшение наблюдалось уже на 2-е сутки использования Эмолиум, а полный регресс сухости и шелушения — на 4-е сутки (в среднем через 3,9±0,6 дня). У детей с распространенной формой ксероза сухость/шелушение кожи уменьшились более чем на 50% уже через 4 сут применения ЛКС Эмолиум, а концу 2-й недели полностью регрессировали. Авторы также отмечают выраженный протективный эффект кремового геля у новорожденных с лактазной недостаточностью при регулярном использовании (отсутствие развития пеленочного дерматита). Как врачами, так и родителями отмечены хорошая переносимость косметических средств линии Эмолиум, отсутствие нежелательных эффектов, хорошие органолептические свойства [13].

В другом исследовании оценивали эффективность и безопасность гаммы Эмолиум в составе комплексной терапии у детей с АтД. Всего были обследованы и пролечены 30 детей (15 мальчиков, 15 девочек) в возрасте от 6 мес до 18 лет. За пациентами наблюдали в течение 8 нед. Для объективизации данных использовали индекс SCORAD (клиническая оценка тяжести АтД), а также неинвазивные методы исследования кожи — корнеометрию, теваметрию и pН-метрию. Критериями эффективности лечения служило достижение положительных клинических результатов в виде уменьшения или полного разрешения зуда, признаков воспаления на коже и положительной динамики показателей функционального состояния кожи. Авторы подчеркивают, что уже на 7-е сутки терапии наблюдалась положительная динамика в виде регресса эритемы, отечности, инфильтрации, шелушения и зуда, что было подтверждено данными неинвазивных методов исследования кожи, а клиническое выздоровление отмечалось у 3,3% пациентов (у 1 человека).

К концу лечения отмечено достоверное снижение индекса SCORAD (в среднем с 47,4 до 5,1 балла), повышение показателей гидратации кожи (с 21,75 до 35,42 балла), снижение трансэпидермальной потери воды (с 30,44 до 14,11 балла), смещение щелочного pН кожи в сторону слабокислого диапазона. Клиническое выздоровление зарегистрировано у 46,7% детей. Все пациенты и их родители указывали на хорошую переносимость терапии, комфортность лечения, значительное улучшение качества жизни. Нежелательных местных или системных явлений выявлено не было [14].

В клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведено изучение сочетанного применения топического стероида мометазона фуроата и средств базового ухода — линии Эмолиум. В исследовании участвовали 37 больных (16 мужчин, 21 женщина, в возрасте 16—39 лет) АтД легкой и средней степени тяжести. Всем пациентам топический стероид мометазона фуроат (унидерм) назначался сначала по классической схеме, затем пациенты переходили на интермиттирующую схему на фоне ежедневного использования средств базового ухода линии Эмолиум. Срок наблюдения за пациентами составил 8 нед. Визиты проводились 1 раз в 2 нед. Клиническая оценка включала два индекса —SCORAD и дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Уже при повторном визите через 2 нед отмечено существенное снижение индекса: SCORAD (с 38,2 до 21,3 балла), а также рост уровня качества жизни (снижение по ДИКЖ с 16,1 до 8,8 балла). К концу исследования показатели по SCORAD и ДИКЖ продолжали снижаться и в конце исследования составили 14,9 и 5,7 балла соответственно. Авторы подчеркивают, что наиболее торпидно индексы SCORAD и ДИКЖ снижались у беременных с АтД, а у 7 пациентов была отмечена недостаточная эффективность терапии, что объясняется несоблюдением режимных рекомендаций или профессиональными агрессивными воздействиями на кожу. Авторы делают вывод, что использование интермиттирующей схемы лечения кремом мометазона фуроата в сочетании со средствами базового ухода за кожей линии Эмолиум позволяет добиться стойкого улучшения состояния кожи и существенно улучшить качество жизни пациентов [15].

Нами также проведено исследование эффективности и безопасности дерматокосметологической гаммы Эмолиум в составе комплексной терапии хронических аллергических заболеваний. Под нашим наблюдением находились 23 пациента обоих полов в возрасте 15—55 лет (средний возраст 34,2 года) с диагностированными АтД (13) и экземой (10). Пациенты с АтД имели легкую и среднетяжелую форму заболевания с локализацией высыпаний в области лица, шеи, локтевых сгибов, подколенных ямках, тыла кистей, предплечий. Патологический процесс характеризовался умеренной островоспалительной симптоматикой (эритема, шелушение, инфильтрация, экскориации) и зудом. У всех пациентов с экземой кожный процесс локализовался в области кистей и/или стоп, носил подостровоспалительный характер, проявляясь эритемой, папулезными элементами, шелушением, экскориациями и зудом (рис. 1, а).

Всем пациентам была назначена комплексная терапия, включавшая антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, топические ГКС — мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки, бетаметозона дипропионат с гентамицином — 2 раза в сутки до снятия обострения. Затем ГКС препараты применяли по нисходящей методике с постепенной отменой (через день, 1 раз в 3 дня). В качестве средств базового ухода 21 пациент без вторичной инфекции параллельно использовал специальный крем и эмульсию Эмолиум 2 раза в сутки (при необходимости чаще) в зависимости от распространенности и локализации очагов. После снятия обострения применяли крем и эмульсию Эмолиум по той же методике. В качестве моющих средств для ежедневной гигиены и ухода этим пациентам были рекомендованы кремовый гель и эмульсия для ванн (1—2 раза в неделю). Двум пациентам с осложненным течением дерматоза вместе с медикаментозной терапией назначали триактивный крем Эмолиум П (2 раза в сутки). После регресса инфицирования кожи и стихания обострения использовали кремовый гель для очищения кожи, а в качестве средства для купания триактивную эмульсию Эмолиум П. В дальнейшем при снятии островоспалительных явлений рекомендовали присоединение крема и эмульсии Эмолиум.

Оценку результатов лечения проводили по ДИШС до лечения и на 7, 14 и 21-е сутки терапии. Определяли выраженность эритемы, отека, инфильтрации, шелушения и зуда (от 0 до 3 баллов: 0 — нет симптома, 1 балл — симптом слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен). Изменение выраженности симптомов отражало динамику эффективности терапии.

Помимо клинической оценки, проводили оценку состояния кожного барьера с использованием неинвазивных методов исследования: корнеометрию (оценку влажности кожи) проводили на аппарате Sebum-pH-Corneometer, («CK electronic», Германия); норма для кожи предплечий, кистей, локтевых сгибов, стоп — больше 50), ТЭПВ-метрию (оценку трансэпидермальной потери воды кожей) — с использованием аппарата Tewameter MPA 580 («CK electronic», Германия); норма ТЭПВ — ниже 20 г/м²·ч).

Уже на 7-е сутки лечения наблюдалось улучшение состояния кожи у пациентов с АтД и экземой, проявившееся уменьшением/разрешением эритемы, отечности, инфильтрации, регрессом папулезных элементов, шелушения в очагах поражения. Сухость и зуд кожи также активно купировались. Положительный эффект нарастал по мере продолжения лечения (см. таблицу),

К концу лечения у больных обеих групп наблюдалось значительное снижение выраженности воспалительных симптомов и зуда по ДИШС, выраженное уменьшение уровня трансэпидермальной потери воды кожей, восстановление показателей корнеометрии до нормальных значений. Все пациенты отмечали хорошую текстуру косметических средств (быстро впитываются, не оставляют жирного блеска), приятные ощущения при нанесении, быстрое устранение сухости и чувство комфорта. Ни у одного больного не наблюдалось раздражений, а также аллергических реакций на препараты. На фоне лечения у пациентов нормализовался сон, улучшилось настроение, повысилась самооценка. Клиническое выздоровление наблюдалось у 13 (56,5%), значительное улучшение — у 7 (30,4%), улучшение — у 3 (13,1%) пациентов, отсутствие эффекта или ухудшение кожного процесса не отмечено ни в одном случае.

Для более быстрого и эффективного купирования обострения кожного процесса и улучшения качества жизни при АтД и экземе необходимо назначать наружные смягчающие/увлажняющие средства.

ЛКС базового ухода позволяют добиться снижения стероидной нагрузки, а также закрепить результаты терапии и пролонгировать ремиссию.

Разнообразная и обширная гамма средств линии Эмолиум (от специального крема до эмульсии для ванн) позволяет составить программу ухода за кожей пациентам с экземой и АтД на любом этапе воспаления и при любой локализации дерматоза, а также с учетом индивидуальных и возрастных особенностей кожи.