Опыт лечения кандидозного интертриго у детей раннего возраста

Несмотря на внедрение в клиническую дерматологию современных средств и методов лечения кандидозов, остается актуальной проблема терапии кандидозного интертриго у грудных детей. Кандидозное интертриго грудных детей (пеленочный кандидоз, Napkin candidiasis, Diapercandidiasis) — поражение кожи в области заднего прохода, межъягодичной и паховых складок [1].

Заболеваемость кандидозным интертриго наиболее высока среди детей 9—12 мес, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании. Легкие признаки поражения кожи промежности встречаются в 50% случаев заболевания, умеренные — в 20%, тяжелые — в 5%.

В классификации микозов выделяют 5 групп: 1) кератомикозы (разноцветный лишай); 2) дерматофитии (поражение кожи ограничивается роговым слоем при отсутствии воспалительной реакции); 3) кандидоз; 4) глубокие микозы (бластомикоз, хромомикоз, аспергиллез и др.); 5) псевдомикозы (эритразма, актиномикоз) [2]. Кандидозное интертриго грудных детей относится к третьей группе микозов.

Этиологическим фактором кандидозного интертриго грудных детей являются дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida spp.) — аэробные комменсалы, постоянно присутствующие на коже человека. Оптимальной средой для роста грибов считают 21–27 °С с повышенной влажностью и pH 5,8–6,5. Однако они хорошо растут при температуре до 37 °С и высушивании [3]. Влажная поверхность под подгузником способствует быстрому росту C. аlbicans, поэтому частая смена подгузников с высокой степенью абсорбции, эффективно убирающих влагу с кожи, способствует уменьшению заболеваемости пеленочным дерматитом [4].

Факторы патогенности C. аlbicans условно делят на пять групп [2].

Адгезия Candida spp. к человеческим тканям реализуется благодаря разнообразным механизмам распознавания грибом тканей хозяина. Наибольшей способностью к адгезии обладает C. albicans, затем — C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei. В качестве факторов адгезии выступают поверхностные белки, протеины, фибрин.

Проникновение (пенетрация) и распространение (инвазия) возбудителя в ткани обеспечиваются продукцией гидролитических ферментов.

Секреция ферментов клетками C. albicans: фосфолипазы (разрушают фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор), липазы, фосфомоноэстеразы, гексоаминидазы и протеолитической аспартил-протеазы (расщепляет внутриклеточный белок). Протеазы C.albicans способны разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов. Действие протеиназ на иммуноглобулины и комплемент нарушает защитные реакции макроорганизма. Одним из важных патогенных компонентов C. albicans является гемолитический фактор. Расщепление им гемоглобина приводит к освобождению железа и таким образом нарушает защитную функцию трансферрина плазмы. Природа гемолитического фактора C. albicans и локализация его синтеза в настоящее время не определены.

Иммуномодуляторные патогенетические механизмы поверхностных молекул кандид связывают с негативным влиянием на активность защитных сил макроорганизма. Супрессивное воздействие на Т-зависимые иммунные реакции, главным образом, связывают с маннаном клеточной стенки.

Фенотипическая изменчивость кандид обусловливает их устойчивость к мутациям и воздействию неблагоприятных факторов, приспособляемость к защитным механизмам макроорганизма. Дрожжеподобные грибы способны отпочковывать бластоспоры. Дополнительно персистируя внутри эпителиальных клеток и размножаясь в них, грибы, окруженные плотной микрокапсулой, в определенной степени защищены от воздействия лекарственных средств, что может быть причиной неэффективности лечения.

C. аlbicans из нижних отделов желудочно-кишечного тракта ребенка с инфицированными экскрементами попадают на кожу при дефекации. При этом глубина внедрения элементов дрожжеподобных грибов в ткани различна.

Кожа детей значительно отличается от кожи взрослых. Она тонкая, менее эластичная, более проницаемая, что способствует проникновению микроорганизмов, аллергенов, негативному воздействию внешних факторов (низкая и высокая температура, солнечное излучение, детергенты и др.). Физиологическая гипофункция сальных желез у детей также создает предпосылки для снижения барьерной функции кожи [5].

В норме кислый уровень pH рогового слоя кожи способствует синтезу липидов, ответственных за барьерные свойства эпидермиса, а также оказывает противомикробное действие [6]. Поверхность кожи новорожденных покрыта секретом с близкой к нейтральной реакцией среды (в области складок кожи pH составляет около 6,7). Лишь через несколько недель после рождения pH кожи новорожденных снижается до значений, близких к показателям взрослого человека (около 5,3).

При кандидозе возбудителю противостоят иммунокомпетентные клетки кожных и слизистых барьеров: макрофаги и другие антигенпрезентирующие клетки, Т-лимфоциты, а также секретируемые гуморальные факторы. Именно поэтому снижение иммунологической защиты организма, нарушение правил гигиенического ухода за кожей, длительная системная антибиотикотерапия и другие условия способствуют развитию кандидозного интертриго [1, 3, 7].

Кожные проявления заболевания локализуются в складках, где на фоне воспалительных явлений образуются мелкие, сливающиеся пузырьки, которые быстро вскрываются с образованием эрозий [8]. У детей характерно поражение кожи с распространением воспалительного процесса на весь кожный покров (особенно у ослабленных и недоношенных детей) [1]. Пеленочный дерматит, проявления которого сохраняются не менее 3 сут, можно считать критерием осложненного кандидозной инфекцией дерматита и по сути является кандидозным интертриго [9].

Основа лечения кандидоза кожи — этиопатогенетически обоснованное применение средств с противогрибковыми и противовоспалительными свойствами с целью подавления роста возбудителя инфекции и направленной регуляции воспалительного процесса в коже. На протяжении всего периода лечения и в дальнейшем необходимо уделять особое внимание мероприятиям коррекции состояний кожи, предрасполагающих к кандидозному интертриго.

Системная противогрибковая (противокандидозная) терапия кандидозного интертриго требуется редко. Показаниями к ней является пеленочный дерматит в комбинации с оральным кандидозом, положительным результатом исследований кала на C. albicans в течение длительной (до 7 сут) терапии средствами для наружного применения [10]. В таких случаях применяют капсулы флуконазола (по 50 мг).

Для местной терапии пеленочного дерматита наружно используют цинксодержащую пасту, подсушивающие средства (присыпки), отвары трав (после купания ребенка). Вместе с тем данная терапия не всегда позволяет достичь желаемого клинического эффекта, что диктует необходимость поиска новых средств, проявляющих лечебное действие при разных формах и проявлениях кандидозного поражения кожи. В связи с этим с целью поиска эффективных средств лечения кандидозного интертриго у детей раннего возраста нами исследована клиническая эффективность крема Пимафукорт — комбинированного средства, в состав которого входят компоненты с противогрибковым и противовоспалительным действием. Крем Пимафукорт («Астеллас Фарма Юроп Б.В.», Нидерланды) разрешен к применению у детей с рождения (от 0 до 12 мес с осторожностью)

Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 105 детей (50 мальчиков, 55 девочек) в возрасте от 2 мес до 2 лет, страдающих кандидозным интертриго с продолжительностью заболевания от 5 сут до 2—3 нед. Родители были проинформированы об условиях исследования и дали добровольное согласие на участие в нем детей. В исследование не включали пациентов с осложненным течением заболевания (наличие вторичной бактериальной инфекции, повышение температуры тела, симптомы интоксикации), требующим проведения системной противогрибковой и антибактериальной терапии.

Заболевание проявлялось типичными признаками поражения кожи паховых и межъягодичных складок в виде эритематозных пятен и папул на отечном основании, в 50% случаев наблюдались единичные эрозии со скудным серозным отделяемым.

В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на две группы. 1-ю (основную) составили 65 детей (28 мальчиков, 37 девочек), в комплексной терапии которых использовали крем Пимафукорт в соответствии с инструкцией по его применению. Крем наносили тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7 дней. Перед нанесением крема на кожу проводили гигиенические процедуры: кожу аккуратно, промокающими движениями полотенца осушали, затем в течение 20—30 мин ребенок находился без подгузника для обеспечения достаточной аэрации кожных покровов. Правила использования крема были доведены до родителей, наносивших крем детям в домашних условиях (при несоблюдении условий применения крема пациент из исследования исключался). Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 40 детей (13 мальчиков, 27 девочек), которым проводили комплексную терапию кандидозного интертриго без крема Пимафукорт.

Базисная терапия кандидозного интертриго у всех пациентов включала: использование кремов со смягчающим и репаративным эффектом (бепантен, пантенол) и подсушивающих средств (цинксодержащие пасты, присыпки).

Продолжительность наблюдения составляла 7 сут. Эффективность терапии оценивали на 3, 5, 7-е сутки лечения по следующим критериям: полное клиническое выздоровление (полный регресс клинических проявлений заболевания на коже паховых и межъягодичных складок), неполный регресс клинических проявлений (остаточная папулезная сыпь, слабовыраженная гиперемия, отсутствие инфильтрации в основании папул), отсутствие эффекта лечения (сохраняющиеся изменения на коже в течение всего периода наблюдения). Критерием прекращения терапии являлось отсутствие симптомов воспаления кожи (регресс гиперемии, папул, отечности, эпителизация эрозий).

Анализировали структуру результатов лечения на каждом этапе наблюдения и среднюю продолжительность лечения до наступления клинического выздоровления. Числовые значения результатов исследования обрабатывали методами статистического анализа с использованием стандартных пакетов ЭВМ. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты лечения кандидозного интертриго в группах различались. Эффективность лечения у пациентов 1-й группы отмечалась с 3-х суток наблюдения. У пациентов 2-й группы на данном этапе исследования клинической динамики заболевания не зарегистрировано. К концу периода наблюдения (7-е сутки лечения) отмечена очевидная существенная динамика показателей эффективности лечения кандидозного интертриго у детей, получавших лечение кремом Пимафукорт: эффект терапии составил 100 и 67,5% соответственно (р<0,05; χ² — критерий Пирсона; см. таблицу).

Средняя продолжительность лечения до наступления клинического выздоровления в основной группе была в среднем на 45,6% меньше, чем в группе сравнения (4,6±0,2 и 6,7±0,2 сут соответственно; р<0,05, U критерий Манна—Уитни).

В целом результаты исследования указывали на важную роль крема Пимафукорт в процессе выздоровления детей.

Эффективность крема Пимафукорт при лечении кандидозного интертриго у детей раннего возраста обусловлена компонентами, входящими в его состав (натамицин, неомицин, гидрокортизон). Натамицин — полиеновый антибиотик группы макролидов, оказывающий фунгицидное действие в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов (особенно Candida spp.) [11]. Неомицин — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, активен в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), грамотрицательных (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli) и других бактерий. Гидрокортизон устраняет воспалительные явления и зуд, сопровождающие разные виды дерматозов. Являясь нефторированным глюкокортикостероидом, он оказывает минимальное влияние на детскую кожу, обладает очень низкой системной абсорбцией, что позволяет считать его безопасным для применения у детей 1-го года жизни [11]. Кроме того, гидрокортизон разрешен к применению в зоне подгузника, согласно западным рекомендациям по лечению пеленочного дерматита, в отличие от сильных глюкокортикостероидов, которые входят в состав большинства комбинированных препаратов [12].

Таким образом, в нашем исследовании крем Пимафукорт проявил высокую клиническую эффективность и хорошо переносился пациентами, что характеризует данное средство как возможный препарат выбора при лечении кандидозного интертриго у детей раннего возраста.