Оптимизация терапии аллергического контактного дерматита

Одним из наиболее распространенных заболеваний кожи является аллергический контактный дерматит (АКД). Он диагностируется у 4—7% пациентов, обращающихся в дерматологические лечебные учреждения [1]. В США частота АКД составляет 13,6 случая на 1000 человек, в 1995 г. 8,4 млн пациентов обратились к семейным врачам с диагнозом контактный дерматит [2]. По данным американских дерматологов [3], 9% визитов к ним приходится на больных АКД. Частота АКД в Европе варьирует. Так, в Швеции частота встречаемости АКД кистей на 1000 человек составляет 2,7 случаев, тогда как в Дании — 12 случаев. Чаще данное заболевание развивается у женщин 20—40 лет, с возрастом риск его возникновения уменьшается [4]. Описаны случаи развития АКД у младенцев. У лиц старше 70 лет АКД возникает, как правило, на топические лекарственные средства [5].

Список веществ, способных вызывать АКД, постоянно расширяется. В настоящее время известно более 3000 таких веществ и соединений [6]. Как правило, химические соединения, способные провоцировать АКД, имеют небольшой молекулярный вес (менее 500 Д). Эти молекулы связываются с CD1a⁺- и CD83⁺-дендритными клетками, индуцируют их миграцию, созревание и последующий контакт с CD4⁺-лимфоцитами [7]. Важную роль в развитии АКД играют некоторые цитокины, такие как молекула межклеточной адгезии 1 и интерлейкин 8, который рассматривают как индикатор АКД. В патогенезе заболевания определенное значение имеет нарушение функции эпидермального барьера, приводящее к массивному проникновению химических гаптенов в кожу и способствующее развитию АКД [8].

Заболевание чаще всего развивается при контакте с металлами и их солями, растениями, веществами, содержащими каучук, медикаментами (табл. 1).

Около 25 химических соединений ответственны более чем за половину случаев АКД. Для разных регионов планеты характерны определенные аллергены, вызывающие АКД. В Северной Америке наиболее часто острый АКД наблюдают после контакта с ядовитым плющом (Toxicodendron radicans). Самый распространенный бытовой аллерген во всем мире — никель, входящий в состав покрытия часов, молний, украшений, пуговиц, пряжек, оправы очков и др. [9]. В ряде случаев, например, у парикмахеров, никель может рассматриваться как профессиональный аллерген. АКД, спровоцированный никелем, регистрируется у 10-20% женщин, положительные кожные пробы на сульфат никеля отмечаются у 16,7% больных АКД [10]. Случаи возникновения АКД после контакта с никелем в Северной Америке постоянно увеличиваются, тогда как определенные правила, принятые в Европе, ограничивающие содержание никеля в предметах, контактирующих с кожей, привели к уменьшению частоты АКД у женщин молодого и среднего возраста [11, 12]. Значительную роль в развитии АКД играют вещества-компоненты средств декоративной косметики (ланолин, душистые вещества, кватерний-15, парафенилдиамин, канифоль, перианский бальзам и др.) [13—15]. Как правило, аллергические реакции развиваются после контакта со средствами для обесцвечивания волос, с красками для волос, лаком для ногтей, пудрой, губной помадой, сухими духами и др. Положительные реакции на перуанский бальзам, душистые вещества, кватерний-15 отмечаются у 11,6, 10,4 и 9,3% больных АКД соответственно [10]. Основной компонент краски для волос и татуировок с хной - фенилендиамин, частота позитивных patch-тестов с ним среди пациентов с АКД составляет 4,3% в Азии, 4,0% — в Европе и 6,2% — в Северной Америке [16]. Нередко заболевание провоцируется моющими и стиральными веществами, шампунями, косметическими препаратами, в состав которых входит формальдегид [10]. У 10,2% больных АКД выявляется положительная реакция на тимеросал (смесь тиосалициловой и этилмеркуровой кислоты), который используют как консервант в вакцинах, растворах для контактных линз, антисептиках и косметических продуктах [10, 17, 18]. Причиной развития АКД также являются консерванты, входящие в косметические средства и средства по уходу, наружные медикаменты, такие как кватерний, изотиазолинон, имидазолидинил и др. [19]. При развитии профессионального АКД чаще всего выявляется сенсибилизация к соединениям хрома, никеля, кобальта, углеводородов нефти, каменного угля, синтетическим смолам, лекарственным веществам, формальдегиду, формалинсодержащим полимерам, кислотам, щелочам и др. [1, 10].

Широкое распространение при лечении аллергических заболеваний получили топические кортикостероиды. Однако необходимо помнить, что у 0,2-6% пациентов они стали причиной развития АКД [20, 21]. В зависимости от химической структуры кортикостероиды разделены на четыре группы, внутри которых отмечаются перекрестные реакции (табл. 2) [22].

В отчете Североамериканской исследовательской группы по изучению контактного дерматита за 2001—2002 гг. отмечены положительные patch-тесты в 3% случаев на тиксокортол-21-пивалат, в 1,1% случае — на бутенозид [10]. Среди 2000 пациентов немецкой клиники, страдающих АКД, менее 1% имели положительный кожный тест на топические кортикостероиды [23]. При определении аллергической реакции на топический кортикостероид во избежание перекрестных реакций не рекомендуется использовать у пациента все средства, входящие в одну группу. Кроме того, при невыясненной аллергической реакции на топические кортикостероиды рекомендуется отдавать предпочтение в качестве средств терапии стероидам, имеющим метильную группу в положении С16 [24].

АКД развивается как результат эпикутанного внедрения аллергена. При этом после латентного периода, который может составлять от 4—10 сут до 6 мес и даже от 1 года до 5 лет, развивается острое аллергическое воспаление. Очаги поражения появляются на участках, подвергшихся воздействию аллергена. Клинические проявления могут выходить и за пределы зон воздействия аллергенных агентов. На фоне эритемы, сопровождающейся ощущением зуда, жжения, жара, наблюдаются папулы, везикулы, эрозии, корочки, чешуйки. Имеется истинный нерезко выраженный полиморфизм высыпаний. Наблюдаются преимущественно эритематозные, папулезные или везикулезные элементы. При прекращении контакта с аллергеном, вызвавшим кожное поражение, явления АКД полностью регрессируют, повторение контакта с аллергеном вызывает рецидивы заболевания. При развитии АКД, как правило, отмечается моновалентная сенсибилизация. Однако при хронической аллергенной стимуляции организма, определенных изменениях в деятельности нервной, эндокринной, иммунологической систем, иногда при нерациональной терапии заболевание может трансформироваться в истинную экзему, сопровождающуюся развитием поливалентной сенсибилизации.

Диагностика АКД основана на данных анамнеза, клинической картине, физикального обследования, а также на результатах накожных аппликационных тестов. Аппликационные тесты помогают выявить аллерген, вызывающий АКД, подтвердить клинический диагноз, подобрать безопасные для конкретного пациента вещества. Исследования не проводят больным, получающим системные кортикостероиды или иммуносупрессивные препараты. Относительным противопоказанием является острый дерматит любой локализации. Аппликационные тесты рекомендовано проводить не ранее чем через 1 мес после появления острого контактного дерматита, когда наступает стадия регресса или ремиссия.

Для разных регионов разработаны стандартные тест-наборы, содержащие аллергены, используемые для постановки аппликационных тестов. Преимуществами стандартизованных аллергенов перед приготовленными на месте являются мотивированный для данного географического региона выбор аллергенов, обоснованная концентрация гаптена, при которой количество положительных результатов максимальное и число реакций раздражения минимальное, а также возможность получения сопоставимых результатов [10]. Предложены стандартные тест-наборы Североамериканской исследовательской группой по изучению контактного дерматита, актуальные для региона Северной Америки, Европейской исследовательской группой по изучению контактного дерматита, используемые в Европе [25—27] (табл. 3).

Кроме того, в ряде стран используют стандартные тесты, предложенные национальными исследовательскими группами по изучению контактного дерматита [1]. Так как в стандартные серии невозможно включить все существующие аллергены, этиологический фактор АКД обнаруживается не у всех больных. Этому способствует также развитие ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При получении отрицательных результатов исследования продолжают с более специализированными сериями или с веществами и продуктами, принесенными больным. При соблюдении всех правил постановки аппликационные тесты информативны в 80% случаев.

Лечение АКД начинают с устранения причины, вызвавшей заболевание. Необходимо устранить с поверхности кожи аллерген, а также исключить с ним повторный контакт пациента. Нередко устранить аллерген бывает трудно из-за возможных перекрестных реакций с другими агентами, входящими в состав окружающих бытовых предметов. При выраженных распространенных клинических проявлениях рекомендуют общее лечение десенсибилизирующими средствами, антигистаминными препаратами первого поколения, которые снижают интенсивность зуда в результате воздействия на центральную нервную систему, сорбентами, витаминами [28]. В тяжелых случаях АКД возможно системное назначение кортикостероидов в суточной дозе 40—60 мг для взрослых [28]. При распространенном АКД или при торпидном длительно существующем АКД кистей можно использовать системные иммуносупрессанты — азатиоприн и сандиммун [29]. Местное лечение проводят с учетом выраженности воспалительного процесса и преобладания в клинической картине тех или иных элементов. Наиболее широкое распространение в местном лечении АКД получили топические кортикостероиды. Топические иммуносупрессанты чаще используют при определенной локализации процесса. В случаях локализации проявлений на лице предпочтение отдают 1% крему пимекролимуса, при длительном АКД кистей эффективнее 0,1% мазь такролимуса [30].

Противовоспалительный, противоаллергический, иммуносупрессивный эффекты глюкокортикоидов в разных тканях и органах, в том числе коже, реализуются за счет ряда процессов: уменьшения синтеза медиаторов воспаления; уменьшения количества антигенпрезентирующих и тучных клеток; активации гистаминазы и снижения содержания гистамина в очаге воспаления; снижения активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что обусловливает уменьшение проницаемости стенки сосудов и выраженности отека; уменьшения образования свободных кислородных радикалов; угнетения синтеза мукополисахаридов и нуклеиновых кислот [31]. Помимо противовоспалительной и иммунодепрессивной активности, глюкокортикоиды проявляют антимитотическое и сосудосуживающее свойства. Антимитотический эффект обусловлен угнетением синтеза протеинов, а сосудосуживающий — угнетением активности естественных вазодилататоров (гистамина, брадикинина, простагландинов) [31].

Клиническая картина АКД отличается истинным полиморфизмом высыпаний. Одновременно у больного в очагах поражения можно наблюдать эритему, папулы, везикулы, корки, чешуйки. В ряде случаев заболевание протекает с преобладанием определенных морфологических элементов. В связи с этим при назначении местной терапии важно выбрать адекватную лекарственную форму препарата, которая позволяет потенцировать эффект основного действующего вещества и компонетов основы.

Достаточно широко для лечения стероидочувствительных дерматозов используется препарат Локоид, действующим веществом которого является гидрокортизон-17-бутират 0,1%, по Европейской классификации относящийся к сильному классу топических глюкокортикостероидов. Локоид зарекомендовал себя как наиболее безопасный топический стероид, что обусловлено отсутствием в его молекуле атомов галогенов. Безусловным преимуществом препарата является разнообразие лекарственных форм, которое позволяет варьировать ими в зависимости от клинической картины заболевания и характера течения. Крело — уникальная эмульсия «масло-в-воде» с чрезвычайно низким содержанием липидной фазы (15%), предназначенная для применения, в первую очередь при острых, в том числе экссудативных процессах, а также для нанесения на участки кожи с обильным волосяным покровом. Пропиленгликоль, включенный в основу, обладает способностью связывать и удерживать воду, за счет чего достигается увлажнение кожи. Репаративные свойства крело реализуются маслом бурачника, имеющим высокое содержание гамма-линоленовой кислоты (18—25%) [32]. Другая уникальная основа Локоида — Липокрем, эмульсионная структура «масло-в-воде», особенностью которой является беспрецедентно высокое содержание липидной фазы (70%). Благодаря подобной структуре Липокрем обладает выраженным смягчающим и увлажняющим действием, позволяющим отдавать ей предпочтение при лечении дерматозов, сопровождающихся сухостью. Кроме того, основа Липокрем отличается хорошими косметическими свойствами, она легко наносится на кожу, быстро впитывается, смывается водой и не пачкает одежду.

В качестве средства наружной терапии мы использовали Локоид в форме Крело и Липокрема при лечении АКД. Под наблюдением находились 32 больных (21 женщина, 11 мужчин) в возрасте 18—78 лет. Развитие АКД отмечали после контакта с разными веществам, в 18 случаях АКД развивался повторно. У 12 больных процесс носил распространенный характер и локализовался на коже туловища, верхних и нижних конечностях, лице. Ограниченные высыпания в 4 случаях локализовались на коже лица, в 3 — ушных раковин, в 5 — на коже шеи и груди, в 2 — на коже предплечий, в 3 — в аксиллярных областях, в 3 — на коже живота. Отмечались очаги поражения с четкими границами, на отечном гиперемированном фоне располагались множественные везикулы, папулы, эрозии, участки мокнутия, чешуйки, корочки. У 5 пациентов на гиперемированном фоне отмечались крупные пузыри. Во всех случаях высыпания сопровождались выраженным зудом и жжением. Большинство пациентов четко называли провоцирующий фактор, после контакта с которым развилось заболевание, поэтому, прежде всего, им рекомендовали исключить контакт с данными веществами. Среди провоцирующих факторов лидирующее место занимали моющие средства и стиральные порошки, металлические предметы, содержащие никель (пряжки, часы, бижутерия), косметические средства (крем, дезодорант), лекарственные препараты (бензил-бензоат, настойка йода, левомеколь).

Пациенты, страдающие распространенным АКД, получали системную терапию десенсибилизирующими средствами, инъекционными антигистаминными препаратами, в 5 случаях больным с буллезными элементами однократно назначали дипроспан (1,0 мл внутримышечно). При ограниченных высыпаниях больным рекомендовали антигистаминные препараты внутрь. Наружно всем пациентам назначали Локоид 3 раза в день. При наличии явлений везикуляции и мокнутия 19 больным рекомендовали ЛокоидКрело, из этих пациентов у 8 после снятия островоспалительных явлений продолжили терапию Локоидом Липокремом. В случаях доминирования в клинической картине папулезных элементов, явлений гиперемии и шелушения (13 больных) местное лечение проводили Локоидом Липокремом.

На 2—3-и сутки лечения все пациенты отмечали значительное снижение интенсивности субъективных ощущений: уменьшался зуд, исчезало чувство жжения, частично регрессировали все клинические проявления. Разрешение патологического процесса в течение 4—10 сут наблюдали у больных с ограниченными высыпаниями. Клиническое выздоровление больных распространенным АКД было достигнуто на 10—16-е сутки лечения. Большинство пациентов отмечали хорошую переносимость препарата Локоид. В одном случае после аппликации Локоида Крело больной заметил усиление чувства жжения и гиперемии в очагах, препарат был отменен и рекомендованы альтернативные топические средства.

Клинический пример

Больной Т., 63 года, предъявляет жалобы на высыпания на коже верхних конечностей, жжение и зуд. Неделю назад имел контакт с растворителем, который попал на незащищенную кожу рук. На следующий день почувствовал жжение в области тыльной стороны кистей и обнаружил покраснение кожи. В течение нескольких дней высыпания распространились на кожу верхних конечностей.

Сопутствующие заболевания — псориаз в течение 15 лет. Процесс носит ограниченный характер. Обычно на псориатические бляшки применяет 2% салициловую мазь, синафлан.

Осмотр. Процесс локализуется на коже кистей, предплечий, локтевого сгиба справа. Кожа тыльной стороны кистей гиперемирована, слегка отечна, на предплечьях — несколько очагов гиперемии размером от 1,0×1,0 см до 3,0×3,0 см с нечеткими границами. В области локтевого сгиба справа — очаг гиперемии с нечеткими границами размером 6,0×8,0 см, на поверхности которого отмечаются эрозии, трещины, незначительное мокнутие (см. рисунок).

Рисунок 1. АКД. Больной Т.: до (а) и через 6 дней (б) терапии.

Субъективно — чувство жжения и зуд. На коже туловища — единичные псориатические папулы и бляшки размером до 2,0×2,0 см, покрытые серебристыми чешуйками.

Лечение. Тавегил 1,0 мл внутримышечно №5; тиосульфат натрия 30% 10,0 мл внутривенно №5. Наружно на очаги в области кистей и предплечий — Локоид Липокрем 3 раза в сутки, на очаг в области локтевого сгиба — Локоид Крело 3 раза в сутки в течение 3 дней. После устранения явлений мокнутия и острого воспаления терапия продолжена Локоидом Липокремом. На фоне лечения на 2—3-и сутки разрешились явления жжения и зуда, регресс высыпаний АКД констатировали на 8—9-е сутки терапии. Одновременно Локоид Липокрем был рекомендован на псориатические высыпания. В течение 10 сут исчезло шелушение в очагах, уменьшились гиперемия и инфильтрация.

Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности препарата Локоид в комплексном лечении АКД. Клиническая ремиссия была достигнута у 97% пациентов. Благодаря выраженной противовоспалительной и противозудной активности значительное улучшение патологического процесса и регресс субъективных ощущений отмечали в первые дни терапии. При ограниченном поражении выздоровление наступало в течение 1-й недели лечения. Как правило, на 2-й неделе наблюдали регресс высыпаний при распространенном АКД. Учитывая вариабельность клинических проявлений заболевания, использование разных лекарственных основ, потенцирующих лечебное действие кортикостероида, позволило максимально эффективно устранять проявления патологического процесса. При мокнутии и везикуляции использовали подсушивающие свойства Крело, в остальных — увлажняющее воздействие Липокрема. В ряде случаев быстрому достижению наилучших терапевтических результатов способствовала последовательная комбинация данных основ препарата Локоид.