Атопический дерматит (АтД) является одной из наиболее актуальных проблем дерматологии, что связано со значительным ростом заболеваемости этим дерматозом, характеризующимся хроническим течением с частыми рецидивами, а также с недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Частота АтД увеличивается в последние десятилетия и особенно высока у детей. В развитых странах приблизительно 10—15% детей в возрасте до 5 лет страдают АтД, и у 48—75% из них начало заболевания проявляется в первые 6 мес жизни. В Российской Федерации рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки с 2003 по 2009 г. составил 4,5%, при этом у взрослых — 3,4%, а у детей 0—14 лет — 12,8%. Среди 680 560 больных АтД 58,9% составили дети до 14 лет [1]. В эти же годы в Уральском федеральном округе среди всех зарегистрированных с впервые признанной инвалидностью наибольший удельный вес (54,66%) приходился на детей до 14 лет [2]. Снижения уровня заболеваемости АтД среди детского населения в последующие годы не отмечалось [3]. При этом официальные данные о заболеваемости детей АтД не могут считаться полными в связи с тем, что значительное число больных, особенно первого года и первых месяцев жизни, обращаются не к дерматологам, а к педиатрам, аллергологам, иммунологам и врачам других специальностей, которые не всегда правильно оценивают состояние кожного процесса и оказывают своевременную помощь. Причиной этого могут являться недостаточная информированность о проявлениях и течении АтД у детей раннего возраста, а в ряде случаев консервативность мышления и приверженность «традиционным» методам лечения. Назначаются влажно-высыхающие повязки с 1% раствором танина, пасты, содержащие цинк, нафталан, антисептик-стимулятор Дорогова, реже применяют индифферентные мази, которые несколько уменьшают остроту воспалительной реакции, но действуют медленно и низкоэффективны [4]. Своевременное и адекватное лечение первых проявлений АтД позволило бы предотвратить нарастание тяжести и хронизацию процесса или даже формирование «атопического марша». Активная терапия, сопровождающаяся быстрым восстановлением кожного барьера, в младенческом возрасте позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания, количество проникающих в кожу аллергенов и в итоге повысить качество жизни детей и их родственников.

В современных международных и отечественных рекомендациях общепризнанной считается стратегия ступенчатой терапии, когда в зависимости от тяжести заболевания рекомендуется лечение разной степени интенсивности – от наружных средств (при SCORAD — Scoring atopic dermatitis — менее 15) до системных иммуносупрессоров (при SCORAD более 40). Выбор тактики, всегда ответственный при АтД, значительно усложняется при обращении пациентов первых месяцев жизни, особенно до 3 мес. Практика показывает, что у большинства детей первых месяцев жизни характер заболевания позволяет ограничиться использованием препаратов локального действия, но выбор наружных средств не всегда прост в связи с возрастными ограничениями в их использовании. Желательно, чтобы препарат был высокоэффективным, т.е. имел быстрое начало действия, выраженный эффект в отношении кожных проявлений заболевания, обеспечивал продолжительную ремиссию, был высокобезопасным, хорошо переносился и не доставлял неудобств [5]. В то же время строение детской кожи в раннем возрасте имеет свои особенности, проявляющиеся в меньшей толщине эпидермиса за счет всех его слоев и даже отсутствия некоторых из них, преобладании клеточных структур над волокнистыми, сглаженности базальной мембраны, несовершенством регуляторных механизмов [6].

Препаратами первой линии при лечении АтД любой степени выраженности, в том числе и у детей, являются топические глюкокортикостероиды (ГКС), арсенал которых в настоящее время весьма велик. Ключевым моментом при выборе топического стероидного препарата у детей раннего возраста должна стать безопасность средства при его высокой эффективности. Данным требованиям в настоящее время полностью удовлетворяет мометазона фуроат (Элоком) — единственный топический кортикостероид, не имеющий возрастных ограничений для лекарственных форм крема и мази. Быстрый и выраженный эффект мометазона фуроата связан с более выраженной по сравнению с другими топическими ГКС способностью подавлять синтез провоспалительных цитокинов, энзимов и тормозить экспрессию молекул адгезии. Он не оказывает существенного влияния на клеточную ДНК, обеспечивая преимущественно внегеномный эффект по типу трансрепрессии. Эффективность препарата усиливается оригинальной основой, содержащей диоксид титана и октенилсукцинат алюминия, обладающие фотопротективным и антибактериальным действием. Клиническая эффективность и безопасность мометазона фуроата продемонстрирована в многочисленных исследованиях как за рубежом, так и в России, в том числе у детей до 2 лет. Признано целесообразным использовать его при каждом обострении АД [7].

Цель нашей работы — изучение клинической эффективности и безопасности применения мометазона фуроата (Элокома) при наружной терапии первых проявлений АтД у детей в возрасте до 3 мес.

На кафедре дерматовенерологии Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ в течение 2010—2011 гг. проводилось открытое нерандомизированное сравнительное клиническое исследование с параллельными группами. Группу наблюдения составили 72 ребенка (38 мальчиков, 34 девочки) в возрасте до 3 мес, родители которых были проинформированы о цели работы и предоставили письменное информированное согласие на участие в нем (1-я группа). В группу сравнения (2-я группа) вошли 65 детей (35 мальчиков, 30 девочек) того же возраста, родители которых отказались от использования препарата, содержащего ГКС, но дали письменное согласие на участие в исследовании без его применения. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Челябинской государственной медицинской академии.

У всех детей высыпания появились впервые. В 1-й группе у 68 детей процесс предположительно был вызван нарушением диеты матереями при грудном вскармливании ребенка, 2 ребенка были переведены на искусственное вскармливание, у 2 причину установить не удалось. Во 2-й группе нарушение диеты матерями, кормившими грудью, имело место в 59 случаях, искусственное вскармливание — в 1, в 5 причину установить не удалось. Диагноз «АтД. Младенческая фаза» устанавливался в соответствии с диагностическими критериями, рекомендуемыми в национальном руководстве «Дерматовенерология» [8]. Экссудативная клиническая форма заболевания констатирована у 45 (62,5%) пациентов 1-й группы и у 38 (58,5%) — 2-й, у остальных отмечалась эритематозно-сквамозная форма. Поражение кожи носило распространенный характер у большинства (75% в 1-й группе и 78,5% — во 2-й) детей, диффузный — у 25 и 21% соответственно. Клиническую эффективность лечения оценивали до и после окончания терапии по дерматологическому индексу шкалы симптомов (ДИШС), который определялся по 9 основным клиническим проявлениям заболевания — эритема, отек, мокнутие, лихенификация, папулы, шелушение, трещины и зуд (оценивали по 4-балльной шкале). После этого рассчитывали сумму всех показателей [9]. До лечения у больных 1-й группы средний ДИШС составил 19,12±0,14 балла, во 2-й — 18,76±0,11 балла. Группы были сопоставимы по исходным клинико-демографическим характеристикам. Сравнительная характеристика детей, участвующих в исследовании, представлена в таблице.

Терапия детей обеих групп включала топические препараты и устранение причинных факторов заболевания. В 1-й группе использовали мометазона фуроат (Элоком) в виде 0,1% крема, который с учетом раннего возраста пациентов и значительной распространенности процесса наносили 1 раз в сутки штриховым методом, не более чем на 20% поверхности кожи до исчезновения высыпаний, но не дольше 7 сут. После этого детей переводили на проактивный метод использования препарата: нанесение на пораженные ранее участки штриховым методом через день — 3 раза (т.е. в течение 1 нед), 1 раз в неделю — 2 раза (т.е. в течение 2 нед). Во 2-й группе 2 раза в сутки использовали 2% нафталановую пасту (до исчезновения высыпаний).

Безопасность терапии и наличие побочных эффектов оценивали путем опроса родителей (анамнестические данные об отсутствии заболеваний, имеющих возможную связь с применением ГКС), данным осмотра и по дерматоскопической картине (отсутствие проявлений атрофии кожи) через 14 и 30 сут, а также через 3 и 6 мес после начала использования препарата.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «MedStat 8».

В группе детей, которым для локальной терапии назначали мометазона фуроат (1-я группа), клиническое выздоровление наступало значительно быстрее, чем при нанесении 2% нафталановой пасты (2-я группа), что подтверждалось статистически достоверными различиями в уровнях ДИШС. Так, у 3 детей из 1-й группы высыпания разрешились полностью уже через 1 сут после нанесения, у 15 — через 2 сут, у 54 — на 3-и сутки применения 0,1% крема Элоком. Во 2-й группе подобных результатов не отмечено. Динамика ДИШС по группам представлена на рис. 1.

При динамическом наблюдении через 1 мес после окончания терапии установлено, что ни у одного пациента из 1-й группы рецидива кожного процесса не было (во время осмотра высыпаний не отмечалось). У детей 2-й группы, несмотря на устранение триггерных факторов, в 6 случаях высыпания сохранялись на фоне постоянно продолжающейся наружной терапии, в связи с чем к лечению педиатром были добавлены антигистаминные препараты. Это не привело к разрешению процесса, и во время осмотра детей в зонах поражения отмечались гиперемия и шелушение кожных покровов. У 28 пациентов высыпания разрешились только к 28—30-м суткам от начала заболевания, у 31 ребенка сыпь исчезла на 22—25-е сутки лечения, но периодически отмечались зуд и кратковременная гиперемия кожи в местах, на которых были высыпания.

Через 3 мес после окончания терапии у детей 1-й группы рецидивов заболевания не отмечалось, при осмотре патологии кожного покрова не выявлено. Среди пациентов, находившихся на нестероидной терапии (2-я группа), у 4 детей процесс не прекратился, у 54 (83%) через 1—3 нед после окончания лечения отмечены рецидивы, у остальных повторных высыпаний не зарегистрировано.

Отдаленные результаты (через 6 мес) прослежены у 68 пациентов 1-й группы и 62 детей — из 2-й. В 1-й группе рецидив кожного процесса отмечен у одного ребенка после нарушения режима питания при введении прикорма (быстро купирован 0,1% кремом Элоком). У остальных детей высыпания не повторялись. Родители отмечали хорошую переносимость препарата. Во время осмотра, включающего дерматоскопию, атрофических изменений не обнаружено. Во 2-й группе у всех явившихся на осмотр детей имели место 2—4 обострения воспалительного процесса, выражавшиеся появлением гиперемии, везикуляции и мокнутием. Родители 8 детей после безуспешной длительной терапии нестероидными препаратами дали согласие на использование мометазона фуроата.

Эффективность применения мометазона фуроата демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

Оксана К., 2,5 мес. Вскармливание грудное. Высыпания появились впервые, остро, после того, как для стимуляции лактации мать начала в большом количестве употреблять мед. К педиатру обратилась на 3-и сутки после начала процесса, сразу направлена к дерматологу. При первичном осмотре (рис. 2 а, б)

Использование мометазона фуроата (Элокома) у детей в возрасте до 3 мес эффективно и безопасно. Это подтверждено данными дерматоскопии. Применение препарата ежедневно, в том числе в штриховом режиме с последующим переходом на проактивный способ нанесения, не только способствует достижению отчетливого клинического эффекта в виде регресса высыпаний на коже, но и предотвращает появление рецидивов заболевания с доказанным периодом ремиссии не менее 6 мес.