Обострение псориаза при заражении чесоткой

В литературе [1—13] имеется достаточно публикаций, свидетельствующих о влиянии на течение хронических дерматозов различных инфекционных и паразитарных заболеваний. Чесотка в данном случае не исключение. Являясь высоко контагиозной, чесотка нередко возникает на фоне соматических заболеваний [14—18] и дерматозов [19—23]. Кроме того, она может имитировать различные дерматозы или сопровождаться редкими осложнениями [24, 25], что приводит к диагностическим ошибкам, следствием которых является иррадиация очага инвазии за счет появления новых больных.

Редкими клиническими проявлениями чесотки являются поражение ногтевых пластинок у детей [26, 27], локализация чесоточных ходов на околоногтевых валиках, за ушными раковинами, в области скуловой дуги, на передней поверхности голеней у пожилых женщин [24]. Из редких осложнений следует отметить панариций, рожистое воспаление, орхоэпидидимит. Описаны случаи, когда клинические проявления чесотки имитируют почесуху, мастоцитоз, красный плоский лишай, дерматит Дюринга [24]. В этих случаях выявлялись чесоточные ходы с типичной локализацией на кистях и стопах, а кожный процесс полностью разрешался после лечения одним из противочесоточных препаратов.

Обнаружено, что чесотка, протекающая на фоне дерматозов, сопровождающихся выраженной сухостью кожного покрова (атопический дерматит и вульгарный ихтиоз), характеризуется единичными чесоточными ходами. При дерматозах, сопровождающихся гиперфункцией потовых желез (гипергидроз, дисгидротическая экзема и эпидермофития стоп), чесоточные ходы были множественными. Единичные чесоточные ходы наблюдали и у лиц старческого возраста в связи с выраженной инволюцией потовых желез [21]. При чесотке на фоне псориаза, красного плоского лишая, атопического дерматита высыпания, свойственные метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща (фолликулярные папулы и невоспалительные везикулы) маскировались проявлениями хронического дерматоза. При этом характерные чесоточные ходы были на типичных местах. Описан случай чесотки на фоне болезни Дарье [24]. Заболевание протекало с распространенной пиодермией и сопровождалось лимфаденопатией. На течение чесотки у пожилых женщин с сенильной деменцией и шизофренией, помимо возраста (сухость кожных покровов), влиял прием транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов и сидячий образ жизни. Характерными симптомами чесотки в этом случае были отсутствие зуда, наличие множества интактных (без признаков воспаления) чесоточных ходов на кистях и стопах, скабиозной лимфоплазии на ягодицах, нередко сливающейся в крупные инфильтраты, и осложнений в виде аллергического дерматита и глубокой пиодермии (фурункулы, карбункулы, эктимы).

В связи с этим особый интерес представляет случай заражения чесоткой больного, страдающего псориазом с изолированным поражением волосистой части головы.

Больной П., 1987 года рождения (20 лет), военнослужащий по призыву, через 4 мес пребывания в армии поступил в кожно-венерологическое отделение госпиталя (14.02.08). До призыва в армию в течение нескольких лет его беспокоили шелушащиеся высыпания на волосистой части головы, которые пациент и врач по месту жительства расценивали как перхоть. Во время призывной медицинской комиссии в военкомате жалоб не предъявлял. Признан здоровым и годным к военной службе. Призван в армию в октябре 2007 г. В январе 2008 г. больного стал беспокоить кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Через 2—3 нед появились шелушащиеся высыпания на коже туловища, кистей и разгибательных поверхностях конечностей. Во время занятий борьбой неоднократно тесно контактировал с сослуживцем, больным чесоткой. Врач части при обращении больного за помощью диагностировал корковую (крустозную) чесотку, обработал пациента 20% мазью бензил-бензоата и направил на лечение в госпиталь. При поступлении на стационарное лечение дополнительно к анамнезу установлено, что свежие шелушащиеся высыпания сначала появились на местах расчесов, затем на кистях и позднее — на других участках кожного покрова.

Данные объективного осмотра пациента при поступлении в отделение. Поражение кожи носит распространенный характер с высыпаниями на туловище, конечностях, голове, половых органах. На коже туловища и конечностей с преимущественным поражением разгибательных поверхностей, ягодицах многочисленные милиарные и лентикулярные папулы, покрытые серебристо-белыми чешуйками (рис. 1, 2).

В области локтей папулы сливались в бляшки, покрытые массивными чешуйко-корками (рис. 3).

На коже волосистой части головы с переходом на гладкую кожу обнаружены бляшки розового цвета с серебристыми чешуйками на поверхности (рис. 4).

Псориатическая триада симптомов положительная. Резко выражена изоморфная реакция Кебнера как на местах чесоточных ходов (рис. 5, 6)

и высыпаний метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща (рис. 1, 7),

так и на местах скабиозной лимфоплазии кожи (рис. 6, 8)

и линейных расчесов (рис. 8).

Выявлено 12 чесоточных ходов на коже кистей (рис. 5), 6 — в области запястий (рис. 1), по 2 — на половом члене и мошонке (рис. 6), 2 — на коже туловища. Общее число чесоточных ходов на больном (паразитарный индекс) составило 24. Кроме того, на коже кистей имелись единичные невоспалительные везикулы. Симптомы Арди и Горчакова маскировались массивными бляшками с чешуйко-корками. Проявлений пиодермии, дерматита, экземы не было.

При дерматоскопии в день поступления из чесоточных ходов с помощью иглы были извлечены погибшие чесоточные клещи (рис. 9).

Общий анализ крови от 15.02.08: гемоглобин — 150 г/л, эритроциты — 5,0×10¹²/л, лейкоциты 8,7×10⁹/л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 65%, эозинофилы — 5%, лимфоциты — 23%, моноциты — 3%, скорость оседания эритроцитов — 15 мм/ч. Глюкоза крови — 4,6 ммоль/л, билирубин — 14,8 мкмоль/л, креатинин — 78 мкмоль/л, мочевина — 4,1 ммоль/л, общий белок — 66 г/л. Антитела к ВИЧ и бледной трепонеме не выявлены. Общий анализ мочи от 15.02.08: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, плотность — 1019, белка и сахара нет. В мазках из уретры лейкоциты 0—1, скудная кокковая флора. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки хронического некалькулезного холецистита, при эзофагогастродуоденоскопии — хронического гастродуоденита. Электрокардиограмма без патологии. Больной консультирован терапевтом, хирургом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом — патологии не выявлено.

Больному поставлен диагноз: типичная чесотка (множественная скабиозная лимфоплазия кожи), вульгарный псориаз (прогрессивная стадия).

Лечение чесотки проведено 20% серной мазью, которую наносили на весь кожный покров, кроме лица, в течение 6 сут. На фоне антипаразитарной терапии быстро купировался зуд, прекратилось подсыпание псориатических папул. Для лечения псориаза использовали традиционную схему: витамины, глюконат кальция внутримышечно (10 инъекций), гемодез, фототерапия спектром В, 3% салициловая мазь на ночь и локоид (мазь) утром. В скабиозные папулы локоид втирали 2 раза в сутки. Псориатические высыпания разрешились за 28 дней. Больной освидетельствован военно-врачебной комиссией, признан ограниченно годным к военной службе в связи с наличием псориаза.

Данный клинический случай представляет большой интерес для врачей. Кожный зуд, сопровождающий чесотку и являющийся причиной расчесов кожи, спровоцировал обострение не диагностированного ранее ограниченного псориаза волосистой части головы. Существенно, что псориатические высыпания появились не только на местах расчесов, но и в области высыпаний, соответствующих местам паразитирования чесоточного клеща, — чесоточных ходов и невоспалительных везикул на кистях и фолликулярных папул на туловище и конечностях. По сути, мы имеем генерализованный феномен изоморфной реакции Кебнера. Кроме того, массивные псориатические бляшки, возникшие на локтях, соответствовали топике симптомов Арди и Горчакова. Клинические проявления псориаза маскировали проявления чесотки. При этом чесоточные ходы на местах типичной локализации (кисти, запястья, половые органы) и скабиозная лимфоплазия, характеризующаяся мучительным зудом, позволили своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.