Сибирская язва — острая бактериальная инфекция, возбудителем которой является Bacillus anthracis. Источник инфекции — домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может происходить при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкура, кожа, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заболевание распространено в странах Азии, Африки и Южной Америки. Животные заражаются на пастбищах, обсемененных спорами возбудителя. Сибирская язва протекает у них тяжело и сопровождается высокой летальностью. Человек более устойчив к сибирской язве. Заболеваемость в мире оценивается в 20—100 тыс. случаев в год. Сибирская язва у людей протекает преимущественно в кожной форме. Однако возможны септическая, легочная, кишечная формы [1—4].

Территория Кыргызстана, особенно его южных регионов, исторически является неблагополучной по сибирской язве. Существенные изменения социально-экономических отношений в сельском хозяйстве после 1991 г. как внутри Кыргызстана, так и в сопредельных государствах Средней Азии, связанные с возникновением индивидуальных фермерских хозяйств, подрядных арендных форм ведения животноводства, ослаблением ветеринарного контроля за производством и реализацией продуктов животноводства, еще в большей степени ухудшили эпизоотическую и эпидемическую ситуацию по сибирской язве в регионе.

В последние годы в Кыргызстане, в основном в его южных областях (Ошская, Жалал-Абадская, Баткенская), у людей регистрируется 20—47 случаев заболеваемости сибирской язвой в год. Учитывая клиническую картину заболевания (кожные проявления), больные нередко обращаются за медицинской помощью к дерматовенерологам, хирургам, что обусловливает актуальность освещения опыта диагностики и лечения кожной формы сибирской язвы в периодике соответствующего профиля.

Современная эволюция зоонозов, выразившаяся в существенном изменении их основных эпидемиологических черт, явилась следствием следующих процессов: формирования антропургических очагов B. anthracis, изменения границ структуры их нозоареалов, изменения состава эпидемиологически значимых источников возбудителей инфекции, заноса B. anthracis на ранее свободные от них территории, изменения структуры циркулирующих штаммов возбудителей, усиления их изменчивости и адаптационных способностей под воздействием естественных и антропогенных факторов и др. [2, 3, 5—7]. Доказанная, широко распространенная изменчивость возбудителей особо опасных зоонозов, выделение в природных очагах сибиреязвенного микроба, миграция на нетипичных хозяевах и другие явления, затрудняют своевременную идентификацию возбудителей и диагностику заболеваний, вызываемых B. anthracis.

В настоящее время в СНГ и за рубежом появились сообщения о наличии пенициллинорезистентных штаммов сибиреязвенного микроба [6].

Поскольку пенициллин является одним из основных антибиотиков, применяемых при лечении сибирской язвы людей, становится актуальным исследование взаимодействия этого антибиотика с сибиреязвенным микробом, обладающим пенициллинорезистентностью.

Трудно представить, что поражение кожи и подкожной клетчатки при сибирской язве вызывается только B. anthracis, поскольку при заражении неминуемо попадание в микротравму сопутствующей микрофлоры с поверхности кожи, из внешней среды и др. Возможно, что вирус сибирской язвы, как наиболее патогенный, становится первопричиной развивающегося воспаления и некроза тканей, что создает благоприятные условия для размножения ассоциантов. Поэтому сибиреязвенный карбункул представляет собой микстинфекцию, сродни гнойной ране, в которой патогенное воздействие оказывает вся ассоциация микроорганизмов. В соответствии с этим предположением при кожной форме сибирской язвы необходимо проводить исследования всего спектра микробной популяции в местах кожных поражений и, исходя из полученных данных, выстраивать терапевтическую тактику.

Цель исследования — изучение особенностей течения кожной формы сибирской язвы, получение микробиологических характеристик сибиреязвенных поражений кожи у человека и выработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию терапии кожных форм сибирской язвы.

Анализ клинических проявлений кожной формы сибирской язвы проведен на основании наблюдения за 217 больными с данной нозологией в возрасте 15—70 лет, находившихся на стационарном лечении в южных регионах Кыргызстана с 1999 по 2009 г. При клиническом обследовании и оценки тяжести состояния больных использовали общепринятые критерии. Особое внимание обращали на характер выраженности основных симптомов кожной формы сибирской язвы: продолжительность лихорадки, наличие отека, размеров язвы, серозное отделяемое, продолжительность отпадания струпа и лимфаденита [1, 3, 4]. Обследованы 136 (62,7%) больных кожной формой сибирской язвы, у которых удалось выделить из сибиреязвенных карбункулов B. anthracis. Забор материала — серозно-кровянистое содержимое из под струпа или отделяемое из свежих дочерних пузырьков вокруг язвы – производился стерильной пипеткой на 1—2-е сутки госпитализации и на 3—4-е сутки после отмены антибиотиков. Выделенные микробы идентифицировали, пересевали и проводили исследование чувствительности к наиболее актуальным группам антибактериальных препаратов. Эпидемиологический анализ проводился по следующим признакам: территориальное распределение заболеваемости, сезонность, распределение заболевших по полу и возрасту и др.

Проведенный нами анализ данных 217 больных кожной формы сибирской язвой показал, что вне зависимости от эпидемиологической ситуации наиболее часто болеют люди активного (от 18 до 50 лет; 76,9%), и лица зрелого (от 51 до 60 лет; 17,2%) возраста, причем преимущественно мужчины (табл. 1).

Заболеваемость сибирской язвой в южном регионе Кыргызстана имеет выраженную летнее-осеннюю сезонность. Большинство (73,9%) случаев заболевания приходится на июль, август и сентябрь, т.е. на наиболее жаркое время года. У 214 (99,1%) пациентов установлен источник инфекции (табл. 2).

В впервые 4 дня болезни был госпитализирован 171 (78,8%) больной, на 5—6-е сутки — 46 (21,9 %). С диагнозом сибирская язва поступили 69 (31,79%) больных, с другими диагнозами (фурункул, флегмона, рожа, абсцесс, инфицированная рана, сепсис и др.) — 33 (15,20%) пациента.

У 46 (21,19%) больных диагноз сибирской язвы был подтвержден антраксиновой пробой, у 95 — бактериологическим методом, у 55 — бактериологическим методом и антраксиновой пробой, у 21 — клинико-эпидемиологическим методом (табл. 3).

Температурная реакция при кожной форме сибирской язвы не имеет типичной кривой, присущей многим инфекционным заболеваниям.

Значительное количество случаев сибирской язвы протекает без повышения температуры или с субфебрильной температурой.

Однако отмечено, что у более тяжелых больных, как правило, имеется высокая температура, а ее снижение при нарастании общих явлений интоксикации всегда является плохим прогностическим признаком.

При легких формах назначался бензилпенициллин по 500 000—1 000 000 EД внутримышечно 6 раз в сутки в течение 5—7 дней. При среднетяжелом и тяжелом течении на 10–12-е сутки добавляли средства патогенетической терапии (инфузионные растворы, преднизолон, диуретики).

При первичном обследовании B. anthracis в монокультуре выделена лишь у 42 (44,2%) больных, в остальных случаях (у 35 пациентов) наряду с B. anthracis высевались золотистый стафилококк (у 18), эпидермальный стафилококк (у 23), стрептококк (у 15), кишечная полочка (у 9), энтерококк, нейссерии (у 3). В 88% случаев выявлялся один ассоциант, а в 12,05% случаев — два ассоцианта. При исследовании чувствительности B. anthracis к антибактериальным препаратам чувствительными к пенициллину оказались 75,7% выделенных штаммов. У 3 (8,1%) больных выявлена промежуточная чувствительность, и у 6 (16,%) выделены штаммы, резистентные к пенициллину. Низкая чувствительность (более чем у 50% штаммов) обнаружена к ампициллину, левомицетину, гентамицину, бисептолу. Амоксиклав, доксициклин, рифампицин и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) эффективно подавляли рост большинства штаммов B. anthracis.

Большинство штаммов оказались чувствительными к ципрофлоксацину (80%), офлоксацину (86,7%), цефалексину (73,3%). Исследованные штаммы стрептококков были чувствительны практически ко всем группам антибиотиков, за исключением гентамицина, к которому выявлена промежуточная устойчивость. Энтерококк был резистентен к гентамицину, малочувствителен к тетрациклину. Выделенный штамм нейссерий оказался малочувствителен ко всем группам препаратов, за исключением фторхинолонов. Кишечная палочка проявила высокую чувствительность ко всем выбранным препаратам.

Таким образом, при локализации сибиреязвенного карбункула в области шеи, лица болезнь протекает тяжелее, чем при поражении кистей и нижних конечностей. В южных регионах Республики Кыргызстан у больных кожной формой сибирской язвы более чем в 16% случаев выделяются штаммы B. anthracis резистентные к пенициллину. Однако большинство выделенных штаммов чувствительны к препаратам фторхинолонов. Эффективно подавляют рост большинство выделенных штаммов амоксиклав, доксициклин, рифампицин и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). У большинства больных из очагов кожных поражений наряду с B. anthracis высевается сопутствующая микрофлора — стафилококки, стрептококки, которые участвует в формировании воспалительного очага.