Зуд является наиболее частым субъективным симптомом многих кожных заболеваний. Постоянный сильный зуд значительно снижает качество жизни пациентов, вызывая бессонницу и невротизируя больного. Механизм формирования зуда достаточно сложный: с одной стороны, при аллергических заболеваниях ведущая роль в формировании зуда отводится медиаторам воспаления — гистамину и гистаминоподобным веществам, а с другой — в его возникновении участвует центральная и периферическая нервная система посредством нейроактивных пептидов. Длительно существующий зуд формирует доминанту в коре головного мозга, вследствие чего он из защитной реакции превращается в патологическую [1—3].
Группа зудящих дерматозов включает заболевания, характеризующиеся выраженным кожным зудом, который, однако, не только может сопровождать различные дерматозы, но и быть симптомом соматической патологии. Так, генерализованный зуд при отсутствии каких-либо высыпаний на коже может быть проявлением системного заболевания.
В «Частной дерматологии» Л.Н. Машкилейсона «зудящими дерматозами» названы заболевания кожи, главным симптомом которых является зуд, возникающий первично, а иногда и одновременно с изменениями на коже. В современных отечественных руководствах зудящие дерматозы рассматриваются как группа кожных заболеваний, в патогенезе которых общими оказываются функциональные нарушения нервной системы, а ведущим симптомом является зуд. У детей раннего возраста в эту группу можно включить следующие заболевания: атопический дерматит, детскую почесуху (строфулюс) и крапивницу. Если рассматривать каждое из этих заболеваний в свете современных представлений, то выявляется множество различий в этиопатогенезе и клинике этой группы дерматозов [3, 4].
Частота встречаемости атопического дерматита (АтД) лидирует в группе зудящих дерматозов и, по данным литературы, составляет до 17% в популяции. Ведущая роль в развитии АтД принадлежит эндогенным факторам (наследственная предрасположенность к атопии), которые в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к клинической манифестации заболевания. В основе развития АтД лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма. Характерной чертой такого генотипа является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th2-лимфоцитов, что сопровождается высоким уровнем ИЛ-4, ИЛ-5 и общего IgE. При этом отмечается снижение продукции γ-интерферона, который модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов, тормозит синтез IgE и стимулирует синтез защитных антител. Однако воспалительные изменения на коже при атопическом дерматите могут возникать и без участия IgЕ, тем более что, по данным литературы [5], приблизительно у 25% больных уровень IgЕ не превышает нормального. В последние годы большое внимание в патогенезе АтД уделяют нарушению кожного барьера, связанного с мутацией в гене филагрина [3].
Хроническое течение АтД поддерживается и зудом, который является постоянным симптомом заболевания. Молекулярные основы формирования зуда при АтД остаются невыясненными. Неизвестно, предшествует ли зуд появлению высыпаний или наоборот. Тем не менее формируется порочный круг. При этом из кератиноцитов, повреждаемых при расчесывании кожи, высвобождаются цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления. В результате процессов, происходящих в коже, формируется так называемый «зудо-расчесывающий цикл», т.е. при сильном зуде появляются высыпания на коже, которые в свою очередь усиливают кожный зуд [6-8].
Основными клинико-диагностическими критериями атопического дерматита являются следующие:
— начало заболевания — в раннем возрасте (как правило, на первом году жизни);
— возрастные особенности клинических проявлений (рис. 1 и 2);
— наличие отягощенного семейного атопического анамнеза;
— хроническое рецидивирующее течение;
— приступы неконтролируемого зуда, вследствие чего появляются множественные расчесы и участки лихенификации, возникающие преимущественно на коже сгибательных поверхностей конечностей [9-12].
Почесуха (пруриго) — группа заболеваний, характеризующихся наличием типичных элементов – зудящих серопапул. При пруриго существуют две причины зуда: воспаление в коже и неврогенные механизмы. У взрослых пруриго часто развивается на фоне расстройств желудочно-кишечного тракта, а при детской почесухе (строфулюсе) природа заболевания, как правило, аллергическая. В последние годы при почесухе у детей нередко выявляются глистные инвазии и лямблиоз.
Клинические проявления зависят от провоцирующего фактора. Для строфулюса, вызванного пищевыми агентами и лекарственными препаратами, характерно появление симметричных высыпаний, располагающихся преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, реже — на коже туловища и на лице. Морфологически сыпь представлена волдырями плотноватой консистенции конической формы ярко-розового цвета до 10 мм в диаметре, на верхушке которых располагается мелкий пузырек. После расчесывания на месте пузырька появляется эрозия, подсыхающая в плотную серозно-геморрагическую корочку (рис. 3).
Эти высыпания следует дифференцировать с элементами, появляющимися после укусов насекомых. Они обычно несимметричны, чаще появляются на открытых участках кожного покрова, иногда линейно, сопровождаются отеком окружающих тканей, а после укусов насекомых элементы яркие, плотноэластичные, с выраженным экссудативным компонентом. Пузырек на поверхности такого элемента довольно крупный, наполнен серозным или даже геморрагическим содержимым. Строфулюс сопровождается сильным приступообразным зудом [13, 14].
Крапивница (уртикария) — заболевание, сопровождающееся высыпанием волдырей. Время от времени крапивница появляется у 15% населения земного шара. Волдыри быстро появляются и исчезают бесследно. Каждый отдельно взятый волдырь держится не более 24 ч. Если волдыри держатся дольше, следует говорить об уртикарном васкулите. Размер уртикарий составляет от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, окраска элементов обычно ярко-розовая, в центре — фарфорово-белая. Общим патогенетическим звеном при всех видах крапивниц является нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к развитию отека. Нарушение сосудистой проницаемости обусловливается медиаторами, освобождающимися при дегрануляции тучных клеток. Выделяют иммунологические и неиммунологические механизмы развития крапивницы. Иммунологические механизмы связаны с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, которые опосредованы IgE. Однако может быть и псевдоаллергический механизм развития крапивницы, связанный с воздействием на тучные клетки веществ — гистаминолибераторов. Провоцировать развитие крапивницы могут некоторые продукты (клубника, мед, орехи и др.), пищевые добавки (красители, бензоаты, салицилаты), лекарства (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин, рентгеноконтрастные вещества), инфекции (вирусная и бактериальная инфекция), глистная инвазия, лямблиоз. На аспирин, рентгеноконтрастные вещества, некоторые пищевые продукты чаще развиваются псевдоаллергические реакции.
Крапивница, которая продолжается меньше 6 нед, называется острой. Если заболевание длится дольше 6 нед, то речь идет о хронической крапивнице, которая чаще развивается на фоне хронических очагов инфекции, глистных инвазий, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Несмотря на сильный кожный зуд, при хронической крапивнице не бывает расчесов, участков гипер- и гипопигментации - вторичных элементов сыпи, ассоциированных с зудом [14-16].
Кроме перечисленных заболеваний, кожный зуд встречается и при других кожных заболеваниях. У детей особое внимание следует обратить на такие дерматозы, как аллергический контактный дерматит, чесотку, герпетиформный дерматит Дюринга, мастоцитоз, ксероз и некоторые другие.
В отличие от АтД, при аллергическом контактном дерматите высыпания возникают на месте повторного контакта кожи с какими-либо химическими или биологическими веществами (косметические средства, продукты бытовой химии, синтетические ткани и т.д.). Обычно кожным проявлениям предшествует сенсибилизация. Клиника аллергического дерматита характеризуется появлением в месте контакта с аллергеном отечной эритемы, папулезных высыпаний, иногда микровезикуляции. Процесс на коже сопровождается зудом различной интенсивности. При исключении контакта с причинно значимым фактором, высыпания довольно быстро разрешаются. Классическим примером аллергического контактного дерматита у детей может быть горшечный дерматит, возникающий при повышенной чувствительности детской кожи к пластмассе. В последние годы довольно часто встречается аллергический контактный дерматит на памперсы, металлические пуговицы, средства ухода.
Лечение аллергического контактного дерматита заключается в первую очередь в прекращении контакта с предполагаемым аллергеном. Системная терапия существенного значения не имеет, лишь при выраженном зуде назначаются антигистаминные препараты. При аллергическом контактном дерматите показано назначение наружных кортикостероидных средств. Хороший эффект мы получили от крема Элоком, который наносился на очаги поражения однократно в течение 3-5 дней [15-17].
У каждого пациента, страдающего от зуда, должна быть исключена чесотка, которая является наиболее частым паразитарным зудящим заболеванием кожи. Зуд при чесотке особенно часто возникает ночью. Поражение кожи характеризуется высыпанием отечных парных зудящих серопапул диаметром 2-3 мм. В отличие от взрослых высыпания при чесотке у детей носят распространенный характер, с локализацией процесса не только на коже туловища, но также на ладонях, подошвах и даже на лице (рис. 4).
При кожном зуде в области волосистой части головы и ушных раковин следует исключить педикулез.
Кожный зуд бывает связан не только с воспалением кожи, но и с ее сухостью. Ксероз (сухость кожи) может быть проявлением ихтиоза, АтД, гиповитаминоза А, следствием неправильного ухода за кожей с использованием щелочных моющих средств, частого мытья горячей водой [16] (рис. 5).
Реже кожный зуд наблюдается при мастоцитозе. Первые проявления заболевания у 70% детей возникают в возрасте от 1 до 12 мес, но могут болеть и новорожденные, а также дети более старшего возраста и взрослые лица. Заболевание имеет стадийность, различаются прогрессирующая стадия, периоды стабилизации и регресса. Для прогрессирующей стадии характерны приступообразные высыпания пятен, папул, волдырей розово-коричневого цвета, округлой или овальной формы. Размер их от просяного зерна до 2-3 см в диаметре, а иногда и более крупных бляшек. Сыпь локализуется на коже туловища, конечностей, волосистой части головы, иногда на лице, редко — на ладонях и подошвах. Слизистые оболочки не поражаются. Ребенка может беспокоить кожный зуд.
Патогномоничным для мастоцитоза признаком считается симптом Унны—Дарье, когда при трении шпателем, пальцем или при прикосновении к коже теплого предмета пятна или папулы краснеют, отекают и увеличиваются в размерах, приобретая вид уртикарии. Набухание и отечность элементов сыпи иногда весьма значительны, нередко они сопровождаются сильным зудом. Наблюдаются после мытья ребенка в теплой ванне, особенно при пользовании мочалкой и даже нежной губкой. Симптом Унны—Дарье обусловлен тем, что механическое или термическое раздражение вызывает выход из гранул тучных клеток большого количества гистамина, гепарина, серотонина, что вызывает расширение сосудов, усиление порозности их стенок, выход жидкости в окружающие ткани.
В прогрессирующей стадии наряду с существующими высыпаниями появляются свежие элементы насыщенной окраски (от светло-бежевой до коричневой). Число элементов увеличивается от единиц до сотен. Высыпания могут сопровождаться зудом, но расчесов на коже не бывает (рис. 6).
В стадии стабилизации, наступающей на втором году жизни или позднее, прекращается возникновение новых элементов сыпи. В этот период, так же как и в прогрессирующей стадии, наблюдается лишь незначительная отечность существующих элементов после термического и механического раздражения или ультрафиолетового и солнечного облучения. Регресс заболевания начинается в возрасте после 6-7 лет или к периоду полового созревания и характеризуется постепенным побледнением и иногда даже разрешением элементов, исчезновением симптома Унна—Дарье.
У детей грудного возраста мастоцитоз проявляется более заметным полиморфизмом высыпаний, среди которых наиболее типичными являются пятнистые и пятнисто-папулезные элементы, несколько реже — папулы, узлы и пузыри. Буллезная форма мастоцитоза обычно наблюдается уже при рождении ребенка в виде изолированного поражения или в сочетании с пятнистой или узловатой формами. После 2 лет пузырных высыпаний практически не бывает [19, 20].
Герпетиформный дерматит Дюринга — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся истинным полиморфизмом сыпи (пузырьки, пузыри, папулы, волдыри) и сильным зудом. Высыпания носят сгруппированный характер и расположены симметрично. Дерматоз может встречаться в любом возрасте, даже у грудных детей. В патогенезе имеет значение синдром мальабсорбции (глютенчувствительная энтеропатия), обусловленный повышенной чувствительностью организма к белкам злаков (глютен), к йоду, брому. Наблюдаются и аутоиммунные нарушения. Заболевание часто развивается остро, а в дальнейшем протекает хронически, с рецидивами. Клиническая картина характеризуется истинным полиморфизмом сыпи: пятна, уртикарии, папулы, пузыри, склонные к группировке (герпетиформное расположение). Заболевание сопровождается субъективными ощущениями (зуд, покалывание, жжение), особенно в момент появления свежих элементов. Пузыри напряженные, наполнены прозрачным или геморрагическим содержимым, располагаются на внешне не измененном или эритематозном фоне, образуя кольцевидные или гирляндообразные фигуры. Высыпания обычно симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, задней поверхности шеи, крестце, пояснице (рис. 7).
В тех случаях, когда невозможно связать зуд с каким-либо дерматологическим заболеванием, следует искать другие причины. Зудом сопровождаются гематологические заболевания, тиреотоксикоз, сахарный диабет и многие другие соматические расстройства.
Ведущими средствами лечения зудящих дерматозов, и особенно АтД, являются топические кортикостероиды, без применения которых нельзя представить современную дерматологию. Несмотря на возникающие побочные эффекты, наружная кортикостероидная терапия широко используется для купирования островоспалительных высыпаний на коже, при обострении АтД. Вместе с тем, почти каждая мама, приводящая ребенка на прием, с опаской спрашивает: «А не является ли наружная кортикостероидная терапия «гормональными мазями»?
Почему же наши пациенты так боятся кортикостероидных мазей? Насколько оправданы их опасения? Топические кортикостероиды применяются в лечении различных дерматозов, в том числе и АтД, уже больше полувека. Врачам хорошо известны как их достоинства, так и недостатки. Назначение этих препаратов связано с тем, что клинический эффект топических кортикостероидов проявляется быстро, позволяя снять обострение и значительно сократить сроки лечения заболевания. Кортикостероиды обладают противовоспалительным, антиаллергическим действием и быстро уменьшают интенсивность кожного зуда. При выборе топического стероида обязательно следует учитывать такие критерии, как его активность, степень системного резорбтивного действия и выраженность местных побочных эффектов.
О каких же побочных эффектах при применении кортикостероидных мазей надо помнить и как их избежать? Различают местные побочные эффекты наружных глюкокортикостероидов, системные и изменения со стороны глаз. К местным побочным эффектам относятся развитие атрофии кожи, появление стрий, возникновение периорального дерматита, стероидных угрей, избыточного оволосения. Нежелательные эффекты наиболее выражены при использовании фторированных глюкокортикостероидных препаратов, в связи с чем их не рекомендуется наносить на лицо и в область складок.
Как известно, кожа обладает резорбтивными свойствами, т.е. те вещества, которые мы наносим на кожу, всасываются в кровь и наряду с местным могут оказывать и системное действие на организм. В какой-то степени это касается и глюкокортикостероидных средств. Системный эффект кортикостероидов заключается в угнетении функции гипофизарно-надпочечниковой системы, в связи с чем средства с глюкокортикостероидами не следует наносить на большие поверхности кожи. Обычно площадь аппликации не должна превышать более 20% кожного покрова. Не следует наносить кортикостероидные препараты и на участки кожи с очень хорошим кровоснабжением (мошонка, красная кайма губ, веки), так как всасываемость препаратов здесь в 40 раз выше, чем на других участках кожи. Побочными эффектами со стороны глаз являются развитие катаракты и глаукомы, в связи с чем не показано наносить наружные глюкокортикостероидные средства на кожу вокруг глаз. Во избежание нежелательных реакций эти средства следует применять короткими (3-5 дней) или прерывистыми курсами в сочетании с увлажняющими кремами. Категорически противопоказано использование кортикостероидных препаратов при наличии на коже вирусной, бактериальной или грибковой инфекции [16, 20, 21].
Какие же кортикостероидные средства лучше использовать у детей? Безусловно, только те, которые обладают наиболее выраженным противовоспалительным действием и минимальными побочными эффектами. Препаратом выбора у детей и подростков является синтетический стероид мометазона фуроат (Элоком), который отличается способностью быстро и пролонгированно блокировать синтез провоспалительных цитокинов и уменьшать выраженность воспаления. Кроме того, его преимущественно внегеномный механизм действия и отсутствие фтора в молекуле и минимальная системная адсорбция снижают риск возникновения побочных эффектов.
К преимуществу Элокома относится наличие разных лекарственных форм. Препарат выпускается в форме мази, крема и лосьона. Лосьон используют при поражении волосистой части головы или при острых процессах на коже, сопровождающихся мокнутием. Крем лучше использовать при остром и подостром воспалении кожи. Мазь применяется при подостром процессе с выраженной инфильтрацией и сухостью кожных покровов, она наиболее глубоко проникает в кожу по сравнению с остальными формами. По степени активности мазь Элоком относится к сильным стероидам, а крем — к средним. Препарат обладает пролонгированным действием и наносится 1 раз в сутки, разрешен к применению у детей. У детей младшего возраста Элоком чаще используется в форме крема [20, 22].
Под нашим наблюдением находились 52 ребенка (27 мальчиков и 25 девочек в возрасте от 3 мес до 15 лет) с атопическим дерматитом. У 15 детей была младенческая стадия АД, у 26 — детская стадия и у 11 - подростково-взрослая. У всех пациентов перед началом лечения была проведена оценка тяжести АтД по шкале SCORAD (scoring of atopic dermatitis), которая основана на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях. Объективные симптомы — эритема, отек, папулезные элементы, корки, мокнутие, экскориации, лихенификация, шелушение, сухость кожи - оцениваются по 4-уровневой шкале: 0 — отсутствие симптомов, 1 — слабые, 2 — умеренные, 3 — сильные симптомы. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:
SCORAD = A/5 + 7В + С,
где А - распространенность поражения кожи; В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД; С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.
Значения индекса варьируют от 0 - нет заболевания до 103 - максимально тяжелое течение АтД.
При комплексной оценке состояния обследованных пациентов было определено, что средний показатель индекса SCORAD составил 56,8 (минимальный показатель был 23, максимальный - 81). У 70% пациентов индекс SCORAD был выше 50%, что говорит о тяжелом течении атопического дерматита в обследуемой группе пациентов.
Все дети находились на лечении в кожной клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, где получали комплексное лечение, которое включало гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты, наружно Элоком — крем и увлажняющие средства ухода за кожей. Продолжительность курса лечения кремом Элоком составляла от 2-3 до 7-8 дней, в зависимости от тяжести поражения кожи и клинического эффекта. Препарат назначался 1 раз в день, утром. Детям до 1 года препарат применялся 2-3 дня на ограниченных участках кожи.
Наблюдение за больными осуществлялось один раз в неделю на протяжении 1 мес. На фоне проводимой терапии выявлено значительное снижение индекса SCORAD c 57 до 27. Клинически определялось уменьшение эритемы и инфильтрации в очагах поражения. Все больные отмечали уменьшение зуда и улучшение сна. Побочных эффектов в процессе лечения не выявлено.
Проведенное клиническое исследование подтвердило высокую эффективность и хорошую переносимость терапии с применением крема Элоком у детей с АтД - как младшего, так и старшего возраста. При выборе наружного глюкокортикоидного средства необходимо учитывать возраст пациента, клиническую форму дерматоза, площадь очагов поражения и степень выраженности воспалительной реакции. Учитывая особенности психоэмоционального состояния детей, больных АтД, их нетерпеливость в ожидании эффекта от проводимой терапии, этот метод лечения является наиболее адекватным.
Особое внимание следует обратить на применение крема Элоком у грудных детей. Им препарат назначают при наличии на коже острых аллергических высыпаний, как при АтД, так и при аллергическом контактном дерматите. Достаточно применять препарат в течение 2-3 дней. Более длительное назначение препарата в этой возрастной группе может привести к нежелательным побочным эффектам.
Правильный выбор и рациональное применение современных наружных кортикостероидов, таких как Элоком, позволяет повысить эффективность и безопасность терапии и способствует скорейшему выведению пациентов в ремиссию.