За последние годы отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи. В Ростовской области заболеваемость данной патологией (без учета меланомы) начиная с 1995 г. вышла на первое место среди 19 основных онкологических заболеваний и в 2007 г. составила 56,9 на 100 000 населения. Столь высокую заболеваемость в Ростовской области можно объяснить различными факторами: высокой инсоляцией, экологическими особенностями и спецификой трудовой деятельности (шахты).

Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на голове и шее встречается в 89% случаев, при этом на коже носа — почти 30%, век — 20%, носа — 15% [1]. Гораздо реже процесс локализуется в наружном слуховом проходе.

По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97,7%. Из них наиболее часто (60—80%) встречается базальноклеточный рак (базалиома). Плоскоклеточный рак наблюдается гораздо реже (18—25%).

Базальноклеточный рак кожи (БКРК) характеризуется сравнительно медленным местнодеструирующим ростом. При ограниченных формах заболевания и своевременном лечении рецидивы возникают редко. Распространенный, упорно рецидивирующий БКРК с глубокой инвазией и деструкцией окружающих тканей метастазирует и даже приводит к летальным исходам [2]. При возникновении метастазов первичная опухоль, как правило, из-за распространенности становится нерезектабельной. Однако такие ситуации редки [1]. В то же время при плоскоклеточном раке и раке, возникающем из придатков кожи, метастазы могут появляться даже при небольших размерах первичной опухоли. При распространенных инфильтративных и рецидивных формах, независимо от гистологической структуры, метастазы возникают более чем у 40% больных [3]. Метастазы локализуются, как правило, в регионарных лимфатических узлах. Распространение в костную ткань наблюдается крайне редко. В связи с этим представляем случай местнораспространенного БКРК с поражением кости.

Больной Б., 81 года, болен раком кожи с 2002 г. По месту жительства (республика Северного Кавказа) в онкологическом диспансере неоднократно амбулаторно лечился методом аппликационной криодеструкции, с короткими периодами ремиссии. На операцию согласия не давал.

С распространенным рецидивом: T4N0M0 (IV стадия), подтвержденным цитологическим исследованием (базальноклеточный рак), в 2004 г. был госпитализирован в радиологическое отделение РНИОИ, где с учетом распространенности процесса, был подвергнут лучевой терапии в суммарно-очаговой дозе 60 Гр (20 Гр дистанционное и 40 Гр близкофокусное облучение). Был получен полный лечебный эффект. После выписки на осмотр в РНИОИ не являлся.

Через 2 года из-за нового рецидива был госпитализирован в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ. При поступлении выявлен распространенный рак кожи ушной раковины и заушной области с инфильтрацией околоушной слюнной железы, параличом нижних ветвей лицевого нерва. Больному была предложена операция: удаление опухоли в пределах здоровой ткани с резекцией ушной раковины и паротидэктомией. Однако больной выдвинул условия по объему проведения операции: сохранения лицевого нерва, внешнего вида лица и ушной раковины, мотивируя свои требования профессиональной необходимостью (читает лекции). Свои условия по объему проведения операции он сопровождал словами: «Мне необходимо иметь нормальное лицо хотя бы в течение 1 года».

Больной был прооперирован. В процессе операции были удалены пораженные опухолевым процессом кожа и часть инфильтрированной опухолью околоушной слюнной железы с выделением и сохранением лицевого нерва. Фрагмент резецированной ушной раковины был восстановлен местными тканями. В понимании онкологов операция была не радикальной. Гистологическое исследование удаленных тканей: базальноклеточный рак. При выписке лицо соответствовало дооперационному состоянию без дополнительного повреждения лицевых нервов.

Вновь поступил в РНИОИ через 17 мес после операции. Объективно: из-за прогрессирования процесса лицо асимметрично за счет паралича всех мимических мышц лица. Изъязвление кожи ушной раковины и наружного слухового прохода до барабанной перепонки, опухолевая инфильтрация околоушной слюнной железы, увеличенные верхние шейные лимфатические узлы по ходу кивательной мышцы (рис. 1).

На этот раз пациент дал согласие на любую операцию в необходимом объеме. Проведена операция: резекция ушной раковины с кожей наружного слухового прохода, паротидэктомия, шейная лимфодиссекция по IIА-В и III уровням (фасциально-футлярная шейная эксцизия), ревизия барабанной полости, резекция наружной костной стенки слухового прохода с обнажением твердой мозговой оболочки (12×8 мм).

Операция имела следующие особенности: паротидэктомия была осуществлена с резекцией лицевого нерва, резецированный фрагмент ушной раковины реконструирован местными тканями. Опухоль ограничивалась наружным слуховым проходом до проекции барабанной перепонки (последняя отсутствовала) без прорастания в барабанную полость. Опухолевым процессом была разрушена задневерхняя стенка костной части наружного слухового прохода, что соответствовало данным МРТ. Измененная кость была резецирована по площади 2,0×1,0 см в пределах здоровой зоны с обнажением твердой мозговой оболочки.

Гистологическое исследование удаленных тканей: базальноклеточный рак с прорастанием в подлежащую ткань. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление произошло первичным натяжением. Был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Проведена послеоперационная дистанционная γ-терапии на первичный очаг и пути лимфооттока (суммарная очаговая доза 45 Гр). Находится под наблюдением без рецидива 19 мес.

Представленный случай заслуживает внимания объемом расширенной операции с резекцией кожи ушной раковины, наружного слухового прохода, кости черепа и диссекцией шейных метастазов.

Заслуживает внимание анамнез больного, который обратился для лечения, имея ограниченный опухолевый процесс. Уже тогда ему был выставлен диагноз БКРК. Криовоздействие не дало желаемого результата. От предложенной операции отказался, в связи с чем вновь был подвергнут криодеструкции. Процесс прогрессировал и больной был направлен в РНИОИ. Следует отметить, что метод криодеструкции высокоэффективен в ликвидации местнораспространенного рака кожи [4]. В то же время в ряде случаев при лечении проявляется криорезистентность, что наблюдалось у нашего больного. В такой ситуации требуются прекращение криовоздействий и переход на более радикальное вмешательство с применением хирургического и/или лучевого методов лечения. Эффективна также комбинация криодеструкции с облучением [5].

Лучевая терапия дала положительный лечебный эффект. Облучение проявляет высокую противоопухолевую эффективность, особенно при ограниченных процессах. Однако пациент поступил с распространенным, в объеме IV стадии (T4N0M0), раковым процессом, что, естественно, снизило результативность лечения. Ремиссия длилась около 3 лет после чего наступил новый рецидив с параличом нижних ветвей лицевого нерва.

С учетом радиорезистентности опухоли и вовлечения в процесс лицевого нерва была запланирована радикальная операция, предусматривающая абластичную резекцию наружного уха с паротидэктомией. В данном случае паротидэктомия предусматривает резекцию лицевого нерва. Больной не дал согласие на указанный объем хирургического вмешательства, поставив условия сохранения своего внешнего вида. В связи с этим удаление пораженных тканей проводилось по краю опухолевой инфильтрации (без запаса здоровых тканей) с сохранением ствола и ветвей лицевого нерва, т.е. с нарушением принципов абластики. Это обеспечило положительный косметический эффект, но оставалась угроза продолженного роста. Через 1,5 года наступил рецидив с вовлечением в опухолевый процесс всех ветвей лицевого нерва, костей черепа, метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Вновь обратился в РНИОИ, дав согласие на проведение требуемой операции, что и было осуществлено.

Оценивая динамику заболевания и тактику лечения, можно заключить, что не было достигнуто взаимопонимания между больным и врачами как в начале лечения, при консервативном вмешательстве, так и при последующем планировании и проведении операций.

Делая выводы из представленной истории болезни, следует предположить, что своевременное прекращение криовоздействия при первых признаках криорезистентности позволило бы добиться выздоровления от применения лучевой терапии. При обсуждении вопроса относительно операций активность хирургов была ограничена несогласием больного вначале на ее проведение, а затем — на предложенный объем вмешательства. Учитывать мнение больного о лечебном вмешательстве и характере предлагаемой операции необходимо. Это закреплено в статье 30 «Права пациента» Основного законодательства РФ об охране здоровья граждан. Необходимо убедить пациента и его родственников в целесообразности проведения адекватной операции, что, несомненно, приведет к согласию для осуществления медицинского вмешательства в требуемом объеме.