Юцковская Я.А.

ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Кусая Н.В.

ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Ключник С.Б.

ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Обоснование патогенетической терапии при акнеподобных дерматозах, осложненных клещевой инвазией Demodex folliculorum

Авторы:

Юцковская Я.А., Кусая Н.В., Ключник С.Б.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1396 раз


Как цитировать:

Юцковская Я.А., Кусая Н.В., Ключник С.Б. Обоснование патогенетической терапии при акнеподобных дерматозах, осложненных клещевой инвазией Demodex folliculorum. Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(3):60‑63.
Iutskovskaia IaA, Kusaia NV, Kliuchnik SB. Rationale for pathogenetic therapy for acne-like dermatoses complicated by Demodex folliculorum infestation. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2010;8(3):60‑63. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Роль по­ли­мор­физ­мов ге­нов TNF (rs1800629) и TGF-β2 (rs1159268) в па­то­ге­не­зе ак­не. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):351-355
Бо­ле­вые точ­ки те­ра­пии ак­не сис­тем­ным изот­ре­ти­но­ином. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):459-466
Пер­спек­тив­ные нап­рав­ле­ния в ле­че­нии син­дро­ма по­ли­кис­тоз­ных яич­ни­ков (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):94-104
Сов­ре­мен­ное па­то­ге­не­ти­чес­кое ле­че­ние ред­ких де­ми­ели­ни­зи­ру­ющих за­бо­ле­ва­ний. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):33-36
Ошиб­ки в ди­аг­нос­ти­ке за­бо­ле­ва­ний спек­тра оп­ти­ко­ней­ро­ми­ели­та при­во­дят к неп­ра­виль­ной те­ра­пии и ухуд­ше­нию сос­то­яния па­ци­ен­тов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):96-100
Эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния кли­ни­чес­ких ре­ко­мен­да­ций: ре­зуль­та­ты ле­че­ния па­ци­ен­тов с им­мун­ной тром­бо­ци­то­пе­ни­ей. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2024;(3):62-69
Сов­ре­мен­ные ас­пек­ты эти­опа­то­ге­не­за, ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ли­пе­де­мы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):86-92
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Па­то­ге­нез и па­то­ло­ги­чес­кая ана­то­мия хла­ми­дий­ных ин­фек­ций. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):68-74
Це­реб­ро­ли­зин в пре­вен­тив­ной те­ра­пии де­мен­ции у по­жи­лых па­ци­ен­тов с син­дро­мом мяг­ко­го ког­ни­тив­но­го сни­же­ния: ре­зуль­та­ты трех­лет­не­го прос­пек­тив­но­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):51-59

Дерматозы с поражением кожи лица — одна из актуальных проблем косметологии. Нозологическими формами преимущественно являются акне и акнеподобные дерматозы. В структуре акнеподобных дерматозов, по данным обращаемости в ООО «Профессорская клиника Юцковских» (ООО «ПКЮ»), в 2009 г. наибольший удельный вес имели розацеа — 36% и периоральный дерматит — 21% (рис. 1).

Рисунок 1. Структура акнеподобных состояний по обращаемости в ООО «ПКЮ».
Причем, начиная с 2005 г., этот показатель имеет стойкую динамику к повышению с 28 до 129 пациентов в год (рис. 2).
Рисунок 2. Динамика обращаемости пациентов с акнеподобными состояниями в ООО «ПКЮ».

Данные дерматозы имеют сходные клинические проявления и общие, патогенетические механизмы. Одним из патогенетических факторов этих заболеваний является клещевая инвазия (Demodex folliculorum) [1]. Заболевания, обусловленные паразитированием клещей-железниц, называют демодикозом [2]. Ю.С. Бутов и соавт. (2002) считают, что в структуре всех кожных заболеваний демодикоз занимает 2,1%, что составляет примерно 39 человек на 100 000 населения в год [3]. Вопрос о степени патогенности клещей дискутируется [4].

По мнению ряда авторов, D. folliculorum наиболее часто регистрируется при розацеа, акне и периоральном дерматите [5—7]. И.М. Корсунская и соавт. (2005) поддерживают эти утверждения и указывают, что клещ усиливает интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии) и имеют схожую клиническую картину [8]. А.В. Вислобоков (2003), С.В. Батыршина и соавт. (2005), Т.М. Желтикова (2006) показали, что D. folliculorum является проводником кокковой и вирусной флоры в более глубокие слои кожи [6, 9]. А.Я. Вартапетов (1984) высказал предположение, что клещ вызывает застой кожного сала и длительную ирритацию нервно-рецепторного аппарата сально-волосяного фолликула, что усиливает патогенность стафилококков [10].

Розацеа характеризуется хроническим рецидивирующим течением с появлением очагов гиперемии и воспалительных элементов на фоне измененного тонуса сосудов. Причины возникновения и развития розацеа дискутируются [7, 11, 12].

В патогенезе розацеа В.П. Адаскевич (2003), С.В. Батыршина (2005) выделили следующие провоцирующие факторы: нарушение функций пищеварительного тракта, полиэндокринопатии, инфекционные заболевания, инсоляции, нерациональное использование кортикостероидных мазей [13, 14]. А.В. Вислобоков (2003) в патогенезе розацеа и периорального дерматита определил угнетение местных механизмов антибактериальной резистентности кожи лица; нарушение гуморального и клеточного иммунитета, в том числе к бактериальным антигенам, гормональный дисбаланс и аутоаллергию [6, 15]. В то же время М.И. Курдина (2000) опровергла патогенетическую роль микроорганизмов, установив, что при посеве содержимое пустул стерильно. Ю.С. Бутов, Е.Н. Волкова (2005) объясняют развитие розацеа ангиневротическими нарушениями на фоне изменений гуморального и клеточного иммунитета, которые в сочетании с инсоляцией приводят к стойкой ангиопатии в зоне иннервации тройничного нерва [16]. М.В. Черкасова, Ю.С. Сергеев (1998), И.М. Корсунская и соавт. (2005) также указывали на повышение тонуса симпатической нервной системы, и как результат, спазм артериол и понижение тонуса вен с последующим развитием нарушений микроциркуляции как патогенетического фактора развития розацеа [8, 12, 17]. А.М. Лалаева и соавт. (2005) указывают на дилатацию кровеносных сосудов, вследствие дезорганизации коллагеновых и эластиновых волокон с последующими дистрофическими изменениями в эндотелии этих сосудов [18]. Как уже отмечалось, значительную роль в патогенезе розацеа отводят патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Г.Н. Тарасенко и соавт. (2003) подчеркивают возможную первопричинность патологии ЖКТ при розацеа и наличие клеща. N. Kurkcuoglu и соавт. (1991), А.М. Лалаева и соавт. (2005) указали на патогенетическую роль Helicobacter pylori в связи с индукцией ряда вазоактивных пептидов (простагландин Е2, брадикинин), токсинов (пентогастрин), которые вызывают реакцию приливов [14, 15, 18].

Вопрос о роли клеща D. folliculorum в патогенезе розацеа обсуждается [18]. М.И. Курдина (2000) одной из частых причин розацеа считает D. folliculorum. Частое обнаружение и патогенетичесую роль клеща-железницы установил А.В. Вислобоков (2003). С.В. Батыршина и соавт. (2005) отмечают, что клещ способствует инфицированию кожи вирусами и бактериями, а это способствует пустулизации и воспалению в коже [6, 13]. И.В. Хамаганова и соавт. (2005), А.М. Лалаева и соавт. (2005) установили, что в результате раздражения рецепторов кожи продуктами метаболизма клеща при наличии компенсаторных механизмов развивается паралич вазомоторов, который приводит к нарушению тонуса мелких сосудов, развитию спазма артериол и понижению тонуса венул, вызывая усиление проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые изменения способствуют нарушению трофики дермы и развитию дистрофических изменений коллагеновых волокон в сально-волосяном фолликуле (СВФ), что потенцирует развитие воспаления [18, 19]. В результате хронического воспаления формируются туберкулоидные структуры в СВФ, в центре которых располагаются клещ и его фрагменты [19, 20].

Е. Grosshans и соавт. (1980) пришли к выводу, что образование демодикозных гранулем при розацеа может основываться на иммунологическом механизме [3]. В исследовании T. Rufli и S. Buchner (1984) показано, что в дермальном инфильтрате вокруг находящихся в толще дермы клещей большинство Т-клеток представлено Т-хелперами [21]. А.М. Лалаева и соавт. (2005) установили, что D. folliculorum и продукты его жизнедеятельности обладают выраженными антигенными свойствами, тем самым способствуют сенсибилизации и развитию клинических проявлений розацеа [18]. По данным И.А. Корсунской и соавт. (2005), у 20% больных розацеа определяются антитела против антигенов клеща [8], что подтверждает данные E. Grosshans и соавт. (1980) [21]. Длительность и активность воспаления при розацеа ослабляет изолированность кожи и обусловливает развитие системного иммунного ответа. Ю.С. Бутов и соавт. (2003) указывают на возможность гуморального и клеточного иммунного ответа на Demodex spp. как часть воспалительного процесса при розацеа [3]. Ряд авторов указывают на изменение в системе тромбоцитов, снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов, увеличение содержания фракции С3с комплемента и изменением уровня Ig классов А и М [10, 22, 23]. Повышение уровня Ig M и G и преобладание в перифолликулярном инфильтрате Т-клеток, преимущественно Т-хелперов, отмечают М.В. Черкасова и соавт. (1998) [17]. Н.Н. Потекаев (2001) выявил у пациентов с розацеа изменения в гуморальном звене иммунитета. В частности, отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [7], тогда как О.Е. Акилов и соавт. (2002) обнаружили депрессию всех Т-клеточных элементов [16]. О.Е. Буянова и соавт. (2008) выявили снижение уровня лимфоцитов CD3+ и CD19+, а также иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgG, IgM) и ЦИК на фоне нормального соотношения субпопуляций CD4+ и CD8+ [23].

Многообразие этиопатогенетических факторов обусловливают широкий полиморфизм клинических проявлений и различную степень тяжести данного дерматоза. Основными симптомами розацеа являются воспаление различной степени выраженности, стойкая эритема, парез и неоангиогенез сосудов кожи лица, пролиферация компонентов железистого аппарата кожи.

В клинической практике используется классификация G. Plewig, Th. Jansen, A.M. Kligman.

Наиболее часто в клинику обращались пациенты с эритематозной (21%), телеангиоэктатической (36%) и папуло-пустулезной стадией (38%). Достаточно высокая обращаемость пациентов с розацеа к врачу-дерматокосметологу по сравнению с дерматологами общей практики обусловлена жалобами пациентов, прежде всего на косметический недостаток — красноту и жар кожи Т-зоны лица — и возможностями современной косметологии аппаратного склерозирования сосудистых образований.

Лечение больных с розацеа является актуальной проблемой дерматологии и косметологии [1, 4, 24]. Трудности терапии нередко связаны с многообразием как патогенетических аспектов развития данного состояния, так и разнообразием клинических проявлений. Тактика терапии должна выбираться с учетом клинического состояния и переносимости препарата [6]. В практике дерматокосметолога большое внимание уделяется качеству препаратов для наружной терапии. Имеются обширная база данных об использовании метронидазола для наружного и внутреннего применения у больных данной группы.

Метронидазол оказывает противопротозойное действие, механизм которого связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Г.Н. Тарасенко и соавт. (2003), А.М. Лалаева и соавт. (2005) подчеркивают действие метронидазола на многие анаэробные бактерии и простейшие, что обеспечивает антипаразитарный и антибактериальный эффект [18]. Г.Ю. Тодор и соавт. (1990) выявили также иммуномодулирующее действие метронидазола [25]. По их данным, метронидазол ингибирует факторы роста эндотелия сосудов, что патогенетически обусловливает противовоспалительное действие и препятствует неоангиогенезу. А.В. Вислобоков (2003) указывает на эффективность препарата розамет для наружного применения в форме 1% крема. Одним из достоинств данного препарата является гидрофильная основа, что позволяет его использовать у пациентов с жирной и чувствительной кожей на ранних этапах лечения розацеа [6].

Наблюдаемую группу составили 23 пациента с сосудистой и папулопустулезной розацеа в возрасте от 39 до 48 лет, с давностью процесса от 6 мес до 5 лет. В соскобе у пациентов суммарно обнаружены множественные (более 10) особи D. folliculorum с поверхности кожи лица. Мы использовали балльную оценку воспаления в коже с учетом выраженности эритемы, воспалительных элементов, телеангиэктазий [26]. Оценивали степень системного воспаления у больных с розацеа при мониторинге параметров иммунного статуса. В результате исследования иммунного статуса у данной группы пациентов выявлено снижение экспрессии маркеров Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), показателей фагоцитоза, повышение уровней CD22+, IgM и усиление маркеров активации (CD25+, HLA-DR+) (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели иммунного статуса у обследованных больных.

Кроме того, у обследованных пациентов зафиксированы высокие уровни и провоспалительных, и противовоспалительных цитокинов ИЛ-6, ГМ-КСФ, крайне высокие концентрации ФНО-α и повышение уровней ИЛ-12р70, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. В результате оценки оппозиционных цитокинов ФНО-α /ИЛ-10, ИЛ-12р70/ИЛ-12р40 установлено повышение коэффициентов ФНО-α / ИЛ-10, ИЛ-12р70 / ИЛ-12р40.

Выявленные изменения в иммунном статусе у пациентов свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета, при нормальных значениях иммунорегуляторного индекса, натуральных киллеров и гуморального иммунитета, что характеризует стадию относительной компенсации. Дисбаланс в цитокиновом каскаде свидетельствует о преимущественном развитии смешанного типа иммунного реагирования. Таким образом, у пациентов выявлен определенный тип иммунного реагирования, что может являться предрасполагающим фоном для развития клещевой инвазии, активности патологического процесса и неэффективности терапии.

Для лечения пациентов исследуемой группы, учитывая антипаразитарное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, ангиопротективное действие, в качестве препарата местной терапии мы выбрали препарат широкого спектра действия 1% крем метронидазола (розамет). Крем наносили на предварительно очищенную кожу 2 раза в день в течение 21 дня.

Переносимость розамета на всем протяжении терапии была хорошая. В результате лечения получено клиническое улучшение в виде уменьшения эритемы и папуло-пустулезных элементов и динамики снижения уровня воспаления с 5,06±0,45 (до лечения) до 2,44±0,39 балла. Лабораторное выздоровление отмечалось за счет снижения особей D. folliculorum до 2—3 в соскобе. Эффективность клинического выздоровления представлена на рис. 4.

Рисунок 4. Уровень воспаления в коже у обследованных пациентов в баллах.

Для улучшения клинического состояния кожи и профилактики обострения дерматоза, а также с целью снижения прогрессии телеангиэктазий пациентам в течение последующего месяца рекомендовано нанесение 1 раз в день 1% крема метронидазола (розамет).

Таким образом, применение крема розамет (Ярдан) оказывает выраженное противовоспалительное и ангиостатическое действие на кожу пациентов с розацеа, осложненной клещевой инвазией D. folliculorum и может рекомендоваться как средство эффективной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.