Обоснование патогенетической терапии при акнеподобных дерматозах, осложненных клещевой инвазией Demodex folliculorum

Дерматозы с поражением кожи лица — одна из актуальных проблем косметологии. Нозологическими формами преимущественно являются акне и акнеподобные дерматозы. В структуре акнеподобных дерматозов, по данным обращаемости в ООО «Профессорская клиника Юцковских» (ООО «ПКЮ»), в 2009 г. наибольший удельный вес имели розацеа — 36% и периоральный дерматит — 21% (рис. 1).

Причем, начиная с 2005 г., этот показатель имеет стойкую динамику к повышению с 28 до 129 пациентов в год (рис. 2).

Данные дерматозы имеют сходные клинические проявления и общие, патогенетические механизмы. Одним из патогенетических факторов этих заболеваний является клещевая инвазия (Demodex folliculorum) [1]. Заболевания, обусловленные паразитированием клещей-железниц, называют демодикозом [2]. Ю.С. Бутов и соавт. (2002) считают, что в структуре всех кожных заболеваний демодикоз занимает 2,1%, что составляет примерно 39 человек на 100 000 населения в год [3]. Вопрос о степени патогенности клещей дискутируется [4].

По мнению ряда авторов, D. folliculorum наиболее часто регистрируется при розацеа, акне и периоральном дерматите [5—7]. И.М. Корсунская и соавт. (2005) поддерживают эти утверждения и указывают, что клещ усиливает интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии) и имеют схожую клиническую картину [8]. А.В. Вислобоков (2003), С.В. Батыршина и соавт. (2005), Т.М. Желтикова (2006) показали, что D. folliculorum является проводником кокковой и вирусной флоры в более глубокие слои кожи [6, 9]. А.Я. Вартапетов (1984) высказал предположение, что клещ вызывает застой кожного сала и длительную ирритацию нервно-рецепторного аппарата сально-волосяного фолликула, что усиливает патогенность стафилококков [10].

Розацеа характеризуется хроническим рецидивирующим течением с появлением очагов гиперемии и воспалительных элементов на фоне измененного тонуса сосудов. Причины возникновения и развития розацеа дискутируются [7, 11, 12].

В патогенезе розацеа В.П. Адаскевич (2003), С.В. Батыршина (2005) выделили следующие провоцирующие факторы: нарушение функций пищеварительного тракта, полиэндокринопатии, инфекционные заболевания, инсоляции, нерациональное использование кортикостероидных мазей [13, 14]. А.В. Вислобоков (2003) в патогенезе розацеа и периорального дерматита определил угнетение местных механизмов антибактериальной резистентности кожи лица; нарушение гуморального и клеточного иммунитета, в том числе к бактериальным антигенам, гормональный дисбаланс и аутоаллергию [6, 15]. В то же время М.И. Курдина (2000) опровергла патогенетическую роль микроорганизмов, установив, что при посеве содержимое пустул стерильно. Ю.С. Бутов, Е.Н. Волкова (2005) объясняют развитие розацеа ангиневротическими нарушениями на фоне изменений гуморального и клеточного иммунитета, которые в сочетании с инсоляцией приводят к стойкой ангиопатии в зоне иннервации тройничного нерва [16]. М.В. Черкасова, Ю.С. Сергеев (1998), И.М. Корсунская и соавт. (2005) также указывали на повышение тонуса симпатической нервной системы, и как результат, спазм артериол и понижение тонуса вен с последующим развитием нарушений микроциркуляции как патогенетического фактора развития розацеа [8, 12, 17]. А.М. Лалаева и соавт. (2005) указывают на дилатацию кровеносных сосудов, вследствие дезорганизации коллагеновых и эластиновых волокон с последующими дистрофическими изменениями в эндотелии этих сосудов [18]. Как уже отмечалось, значительную роль в патогенезе розацеа отводят патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Г.Н. Тарасенко и соавт. (2003) подчеркивают возможную первопричинность патологии ЖКТ при розацеа и наличие клеща. N. Kurkcuoglu и соавт. (1991), А.М. Лалаева и соавт. (2005) указали на патогенетическую роль Helicobacter pylori в связи с индукцией ряда вазоактивных пептидов (простагландин Е2, брадикинин), токсинов (пентогастрин), которые вызывают реакцию приливов [14, 15, 18].

Вопрос о роли клеща D. folliculorum в патогенезе розацеа обсуждается [18]. М.И. Курдина (2000) одной из частых причин розацеа считает D. folliculorum. Частое обнаружение и патогенетичесую роль клеща-железницы установил А.В. Вислобоков (2003). С.В. Батыршина и соавт. (2005) отмечают, что клещ способствует инфицированию кожи вирусами и бактериями, а это способствует пустулизации и воспалению в коже [6, 13]. И.В. Хамаганова и соавт. (2005), А.М. Лалаева и соавт. (2005) установили, что в результате раздражения рецепторов кожи продуктами метаболизма клеща при наличии компенсаторных механизмов развивается паралич вазомоторов, который приводит к нарушению тонуса мелких сосудов, развитию спазма артериол и понижению тонуса венул, вызывая усиление проницаемости сосудистой стенки. Сосудистые изменения способствуют нарушению трофики дермы и развитию дистрофических изменений коллагеновых волокон в сально-волосяном фолликуле (СВФ), что потенцирует развитие воспаления [18, 19]. В результате хронического воспаления формируются туберкулоидные структуры в СВФ, в центре которых располагаются клещ и его фрагменты [19, 20].

Е. Grosshans и соавт. (1980) пришли к выводу, что образование демодикозных гранулем при розацеа может основываться на иммунологическом механизме [3]. В исследовании T. Rufli и S. Buchner (1984) показано, что в дермальном инфильтрате вокруг находящихся в толще дермы клещей большинство Т-клеток представлено Т-хелперами [21]. А.М. Лалаева и соавт. (2005) установили, что D. folliculorum и продукты его жизнедеятельности обладают выраженными антигенными свойствами, тем самым способствуют сенсибилизации и развитию клинических проявлений розацеа [18]. По данным И.А. Корсунской и соавт. (2005), у 20% больных розацеа определяются антитела против антигенов клеща [8], что подтверждает данные E. Grosshans и соавт. (1980) [21]. Длительность и активность воспаления при розацеа ослабляет изолированность кожи и обусловливает развитие системного иммунного ответа. Ю.С. Бутов и соавт. (2003) указывают на возможность гуморального и клеточного иммунного ответа на Demodex spp. как часть воспалительного процесса при розацеа [3]. Ряд авторов указывают на изменение в системе тромбоцитов, снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов, увеличение содержания фракции С3с комплемента и изменением уровня Ig классов А и М [10, 22, 23]. Повышение уровня Ig M и G и преобладание в перифолликулярном инфильтрате Т-клеток, преимущественно Т-хелперов, отмечают М.В. Черкасова и соавт. (1998) [17]. Н.Н. Потекаев (2001) выявил у пациентов с розацеа изменения в гуморальном звене иммунитета. В частности, отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [7], тогда как О.Е. Акилов и соавт. (2002) обнаружили депрессию всех Т-клеточных элементов [16]. О.Е. Буянова и соавт. (2008) выявили снижение уровня лимфоцитов CD3⁺ и CD19⁺, а также иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgG, IgM) и ЦИК на фоне нормального соотношения субпопуляций CD4⁺ и CD8⁺ [23].

Многообразие этиопатогенетических факторов обусловливают широкий полиморфизм клинических проявлений и различную степень тяжести данного дерматоза. Основными симптомами розацеа являются воспаление различной степени выраженности, стойкая эритема, парез и неоангиогенез сосудов кожи лица, пролиферация компонентов железистого аппарата кожи.

В клинической практике используется классификация G. Plewig, Th. Jansen, A.M. Kligman.

Наиболее часто в клинику обращались пациенты с эритематозной (21%), телеангиоэктатической (36%) и папуло-пустулезной стадией (38%). Достаточно высокая обращаемость пациентов с розацеа к врачу-дерматокосметологу по сравнению с дерматологами общей практики обусловлена жалобами пациентов, прежде всего на косметический недостаток — красноту и жар кожи Т-зоны лица — и возможностями современной косметологии аппаратного склерозирования сосудистых образований.

Лечение больных с розацеа является актуальной проблемой дерматологии и косметологии [1, 4, 24]. Трудности терапии нередко связаны с многообразием как патогенетических аспектов развития данного состояния, так и разнообразием клинических проявлений. Тактика терапии должна выбираться с учетом клинического состояния и переносимости препарата [6]. В практике дерматокосметолога большое внимание уделяется качеству препаратов для наружной терапии. Имеются обширная база данных об использовании метронидазола для наружного и внутреннего применения у больных данной группы.

Метронидазол оказывает противопротозойное действие, механизм которого связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Г.Н. Тарасенко и соавт. (2003), А.М. Лалаева и соавт. (2005) подчеркивают действие метронидазола на многие анаэробные бактерии и простейшие, что обеспечивает антипаразитарный и антибактериальный эффект [18]. Г.Ю. Тодор и соавт. (1990) выявили также иммуномодулирующее действие метронидазола [25]. По их данным, метронидазол ингибирует факторы роста эндотелия сосудов, что патогенетически обусловливает противовоспалительное действие и препятствует неоангиогенезу. А.В. Вислобоков (2003) указывает на эффективность препарата розамет для наружного применения в форме 1% крема. Одним из достоинств данного препарата является гидрофильная основа, что позволяет его использовать у пациентов с жирной и чувствительной кожей на ранних этапах лечения розацеа [6].

Наблюдаемую группу составили 23 пациента с сосудистой и папулопустулезной розацеа в возрасте от 39 до 48 лет, с давностью процесса от 6 мес до 5 лет. В соскобе у пациентов суммарно обнаружены множественные (более 10) особи D. folliculorum с поверхности кожи лица. Мы использовали балльную оценку воспаления в коже с учетом выраженности эритемы, воспалительных элементов, телеангиэктазий [26]. Оценивали степень системного воспаления у больных с розацеа при мониторинге параметров иммунного статуса. В результате исследования иммунного статуса у данной группы пациентов выявлено снижение экспрессии маркеров Т-лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺), показателей фагоцитоза, повышение уровней CD22⁺, IgM и усиление маркеров активации (CD25⁺, HLA-DR⁺) (рис. 3).

Кроме того, у обследованных пациентов зафиксированы высокие уровни и провоспалительных, и противовоспалительных цитокинов ИЛ-6, ГМ-КСФ, крайне высокие концентрации ФНО-α и повышение уровней ИЛ-12р70, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. В результате оценки оппозиционных цитокинов ФНО-α /ИЛ-10, ИЛ-12р70/ИЛ-12р40 установлено повышение коэффициентов ФНО-α / ИЛ-10, ИЛ-12р70 / ИЛ-12р40.

Выявленные изменения в иммунном статусе у пациентов свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета, при нормальных значениях иммунорегуляторного индекса, натуральных киллеров и гуморального иммунитета, что характеризует стадию относительной компенсации. Дисбаланс в цитокиновом каскаде свидетельствует о преимущественном развитии смешанного типа иммунного реагирования. Таким образом, у пациентов выявлен определенный тип иммунного реагирования, что может являться предрасполагающим фоном для развития клещевой инвазии, активности патологического процесса и неэффективности терапии.

Для лечения пациентов исследуемой группы, учитывая антипаразитарное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, ангиопротективное действие, в качестве препарата местной терапии мы выбрали препарат широкого спектра действия 1% крем метронидазола (розамет). Крем наносили на предварительно очищенную кожу 2 раза в день в течение 21 дня.

Переносимость розамета на всем протяжении терапии была хорошая. В результате лечения получено клиническое улучшение в виде уменьшения эритемы и папуло-пустулезных элементов и динамики снижения уровня воспаления с 5,06±0,45 (до лечения) до 2,44±0,39 балла. Лабораторное выздоровление отмечалось за счет снижения особей D. folliculorum до 2—3 в соскобе. Эффективность клинического выздоровления представлена на рис. 4.

Для улучшения клинического состояния кожи и профилактики обострения дерматоза, а также с целью снижения прогрессии телеангиэктазий пациентам в течение последующего месяца рекомендовано нанесение 1 раз в день 1% крема метронидазола (розамет).

Таким образом, применение крема розамет (Ярдан) оказывает выраженное противовоспалительное и ангиостатическое действие на кожу пациентов с розацеа, осложненной клещевой инвазией D. folliculorum и может рекомендоваться как средство эффективной терапии.