Вросший ноготь (unguis incarnates, ingrown toenail или onychocryptosis) — сложный комплексный патологический процесс, возникающий вследствие ряда причин и сопровождающийся совокупностью морфологических и функциональных изменений ногтевого аппарата. По мнению многих ученых, вопросам возникновения и особенно лечения вросшего ногтя за последнее время уделяется недостаточно внимания. Большинство русскоязычных источников литературы по данному вопросу датируется 50—80-ми годами прошедшего столетия. Вросший ноготь — это распространенное, хронически протекающее заболевание, являющееся важной социально-медицинской проблемой, требующей самого серьезного подхода [1—3].

Врастание ногтей наблюдается в среднем у 3% населения; по данным немецких ученых, заболеваемость достигает около 10 %. Вросший ноготь — одна из наиболее частых причин обращения к хирургам в амбулаторных условиях (от 0,5 до 10% больных). Эта болезнь в структуре гнойно-воспалительных заболеваний занимает стабильно второе место и заболеваемость ею не имеет тенденции к снижению, уступая лишь пальму первенства инфицированным травмам [4, 5]. На рис. 1

Вросший ноготь часто развивается у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, спортсменов и военнослужащих, т.е. в его развитии немаловажную роль играют переутомление и статико-динамические перегрузки.

Очень часто ноготь врастает при функциональной слабости стопы, приводящей к уплощению поперечного свода с последующим формированием вальгусной деформации. К таким же последствиям ведут отморожения, неправильная форма стопы, отклонение большого пальца кнаружи.

Одной из самых частых причин развития вросшего ногтя является неправильная стрижка углов свободного края ногтя, так как оставшаяся короткая боковая его часть легко врастает в боковой ногтевой валик. Способствуют развитию вросшего ногтя ношение узкой обуви, инфекция кожи стоп и ногтей [7, 8].

Как показывает практика, нередко врастание бокового края ногтевой пластинки в боковой валик наблюдается при успешном лечении онихомикоза, когда отрастающая ногтевая пластина, имеющая более плотную консистенцию, травмирует окружающие ткани [9]. Нередко ногти деформируются и врастают за счет патологии внутренних органов [10]. Ниже приведены факторы, влияющие на развитие вросшего ногтя [6].

Факторы, влияющие на развитие вросшего ногтя (Н. Шольц)

— Неправильная обработка ногтя с вырезанием уголков

— Нарушение роста (pincer nail, псориаз)

— Генетическое предрасположение

— Деформация стопы (pes valgus)

— Чрезмерная длина пальца

— Вальгусное отклонение пальца

— Перекрещивание пальцев (digitus supraductus)

— Определенные дисплазии ногтей (ногти в форме часовых стекол, закрученные и клещевидные)

— Слишком узкая обувь (элегантная обувь на высоком каблуке)

— Обувь с небольшой опорой (спортивные тапочки)

— Плохо вентилируемая обувь

Вросшие ногти встречаются главным образом на больших пальцах стоп, обычно на одной, редко — на обеих ногах, у правшей чаще на правой стопе, чем на левой. Наиболее часто врастает наружный край, иногда оба боковых края ногтевой пластины. Намного реже вросший ноготь развивается на больших пальцах рук.

Врастание наружного (латерального) или внутреннего (медиального) края в ткань бокового ногтевого валика вызывает вначале воспалительную реакцию в виде гиперемии, небольшого отека валика, умеренной болезненности при ходьбе — I степень тяжести (рис. 2, а).

Лечение вросшего ногтя осуществляют консервативным, ортопедическим способами и хирургическим путем.

Основная задача при консервативных методах лечения — борьба с инфекцией, защита пораженного пальца от травматизации, обеспечение свободного роста ногтевой пластины.

При вросшем ногте происходит инфицирование различными бактериями, основными из которых являются грамположительные кокки и в первую очередь Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки и энтерококки. Следует отметить, что быстрый рост устойчивости микроорганизмов не только к антибиотикам, но и ко многим антисептикам, применяемым для местного лечения вросшего ногтя, является трудно решаемой проблемой. Поэтому идеальный антимикробный препарат для местного лечения в этих случаях должен не только обладать высокой активностью против возбудителей, но и не оказывать негативное влияние на процесс эпителизации эрозии, глубоко проникать в кожу и ногтевое ложе, и, конечно, должен быть безопасен в применении.

Всем указанным условиям отвечает комбинированный препарат банеоцин, содержащий два антибактериальных компонента бацитрацин и неомицин. Препарат банеоцин выпускается в двух формах для наружного применения: порошке и мази, что позволяет использовать его при различных фазах воспаления.

Новым направлением в лечении вросшего ногтя является — ортониксия, исправление формы ногтя с помощью специальных скоб и пластинок. Для коррекции вросшего ногтя используют проволочные скобы, пластиковые и металлические пластинки, которые крепко фиксируются к ногтевой пластине и за счет своей жесткости выравнивают ногтевую пластину, выводя вросшие уголки наружу. Одним из самых удобных способов, использующихся в ортониксии, является установка металлических пластин «Ониклип» [11].

Целью нашего исследования была оценка клинической эффективности комбинированного метода лечения вросшего ногтя с применением ортониксии и препарата банеоцин.

Исследование проводилось на базе Ногтевого медицинского центра под эгидой Национального альянса дерматологов и косметологов. Критерием включения в исследование служил клинический диагноз вросшего ногтя, подтвержденный данными анамнеза и клинического осмотра.

Для удобства последующего анализа полученных результатов был разработан протокол исследования, в котором наряду с данными анамнеза фиксировали жалобы и клинические симптомы до, в процессе и после окончания лечения.

Клиническую эффективность анализировали по динамике регресса имеющихся симптомов заболевания по общепринятой 4-балльной шкале (0 — отсутствие; 1 — слабовыраженные; 2 — умеренные; 3 — сильные). Для объективизации полученных результатов всех пациентов фотографировали до лечения, во время терапии и по ее окончании. На 1-й неделе проводили ежедневный клинический осмотр. Оценивали динамику регресса клинической симптоматики по основным проявлениям — гиперемия, болезненность, гнойное отделяемое, пиогенная гранулема.

Все больные (n=30) были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=20) получала в качестве антибактериального наружного лечения банеоцин мазь 3 раза в день, 2-я группа (n=10) в качестве терапии использовала банеоцин в виде порошка. В обеих группах перед началом лечения проводили подологическую обработку пораженных ногтевых пластин, которая заключалась в тампонаде боковых валиков специальным перевязочным материалом «каполин», а также в аппаратной обработке ногтевых пластин и коррекции вросшего ногтя методом «Ониклип». Для этого перед установкой скобы с помощью специальной измерительной полоски вычисляли ширину ногтевой пластины. После этого изготавливали металлическую, готовая длина которой на 1—2 мм была меньше ширины ногтевой пластины во избежание травматического раздражения бокового валика. В соответствии с толщиной ногтя для корректировки выбирали металлические полоски разной толщины, белая — 0,1 мм, бежевая — 0,15 мм. С помощью специальных круглогубцев скобе предавали изгиб по форме ногтя, после чего скобу приклеивали к ногтевой пластине при помощи специального клея «Ониклип» (cм. рис. 2, г).

Под нашим наблюдением находились 30 больных (17 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 10 до 48 лет. Продолжительность заболевания значительно варьировала — от 5 дней до 5 лет. У 16 пациентов вросший ноготь возник впервые в жизни, у 14 — вследствие рецидива, причем 8 из них ранее проводилось хирургическое лечение.

При клиническом осмотре выявлено, что в исследовании преобладали пациенты со средней степенью тяжести — 19 (63%), с легкой степенью тяжести было 6 (20%) пациентов и тяжелое течение наблюдалось у 5 (17%). Степень тяжести вросшего ногтя была обусловлена как выраженностью симптомов основного заболевания (болезненность, гиперемия), так и вторичным инфицированием. У больных с тяжелым течением наблюдались выраженная инфильтрация, резкая болезненность, гнойное отделяемое и пиогенная гранулема.

Клиническая эффективность предложенного комбинированного метода лечения вросшего ногтя с применением банеоцина и ортониксии составила в 1-й группе — 95%, во 2-й группе — 90%. У одного больного из первой группы и одного из 2-й группы в ходе лечения наблюдался незначительный регресс клинической симптоматики, в связи с чем было решено им провести хирургическое вмешательство. После полного удаления ногтевой пластины и наружной терапии банеоцином отмечен полный регресс клинической симптоматики (рис. 3).

В ходе анализа динамики регресса кожной симптоматики было выявлено, что при использовании комбинированной терапии вросшего ногтя с применением методики «Ониклип» и банеоцина отмечается быстрый регресс основных симптомов — гиперемии, гнойного отделяемого и болезненности, которые в основном купировались к 7-му дню наблюдения. Особого внимания заслуживает быстрое разрешение болевых ощущений, что существенно влияет на качество жизни пациента и повышает его трудоспособность (рис. 4).

Во всех случаях отмечалась хорошая переносимость препарата. Стоит отметить, что при использовании мази банеоцин регресс клинических симптомов несколько опережает таковой при использовании порошкообразной формы препарата, особенно это заметно при регрессе болевой симптоматики (рис. 5).

Тактика лечения вросшего ногтя разработана не до конца и поэтому в большинстве случаев данная патология излечивается с большим трудом. Различные хирургические вмешательства травматичны, обезображивают ногтевую фалангу, нарушают анатомо-функциональную целостность пальца и к тому же в 20—50% случаев приводят к рецидивам. Главная причина неудовлетворительных исходов большинства операций, в соответствии с данными литературы, заключается в том, что методика их выполнения основана на укоренившихся неверных взглядах относительно этиологии и патогенеза вросшего ногтя, согласно которым ноготь будто бы врастает в ткани боковых околоногтевых валиков. В действительности же ногтевая пластина растет только в длину, ширина же ее генетически детерминирована [6].

Перспективным направлением в терапии вросшего ногтя является разработка малоинвазивных методов лечения с применением эффективных наружных антибактериальных средств. Наше исследование показало высокую эффективность предложенной комбинированной терапии вросшего ногтя с применением ортониксии и препарата банеоцин (рис. 6, 7).

Банеоцин в форме мази и порошка — эффективное средство для лечения вросшего ногтя, как в комплексной терапии после хирургического вмешательства, так и в комбинации с малоинвазивными методами, такими как ортониксия. Данное исследование позволяет сделать вывод, что и мазь, и порошок банеоцина показаны при лечении вросшего ногтя разной степени тяжести. Препарат хорошо переносится, не вызывает побочных эффектов. Применение банеоцина способствует быстрому купированию основных симптомов вросшего ногтя — гиперемии, болезненности и гнойного отделяемого.