К вопросу о безопасности и эффективности применения мометазона фуроата при атопическом дерматите у детей раннего детского возраста (клинико-ультра­соно­графическое исследование)

Возрастные особенности кожи у детей (особенно в возрасте младше 2 лет) характеризуются тонкостью эпидермиса; преобладанием клеток над волокнистыми структурами; сглаженностью сосочкового слоя дермы; избыточной проницаемостью кровеносных сосудов, выстланных лишь одним рядом эндотелиальных клеток; обилием сосудов и несовершенством регуляции их функционирования. Таким образом, в организме детей раннего возраста имеется ряд морфологических и функциональных особенностей, которые следует учитывать при назначении топических глюкокортикостероидов (ГКС) [1]. Перечисленные особенности строения кожи у детей определяют более быстрое, чем у взрослых, формирование атрофии, телеангиэктазий и прочих местных побочных явлений, а также способствуют системной абсорбции ГКС [2].

Вместе с тем применение топических ГКС при атопическом дерматите (АД) наряду с ингибиторами кальциневрина и увлажняющими препаратами является не только патогенетически оправданным, но и имеет большую доказательную базу [3—6].

В настоящее время дерматовенеролог располагает большим арсеналом высокоэффективных топических лекарственных препаратов ГКС. В клинической практике вопросы безопасности длительного использования препаратов данной группы, особенно у детей раннего возраста, во многом являются определяющими в выборе конкретного топического ГКС для лечения обострений АД.

Уходит в прошлое концепция наружной терапии данного дерматоза, предполагающая использование «слабых» и «умеренных» по своей активности топических стероидных лекарственных средств (см. классификацию ГКС в табл. 1)

Целью нашего исследования явились сравнительная оценка безопасности и клинической эффективности применения мази Элоком и гидрокортизоновой мази у детей раннего детского возраста, страдающих АД, в фазе обострения с помощью ультразвукового сканирования пораженной кожи.

Под наблюдением находились 60 детей (18 мальчиков и 42 девочки) с диагнозом атопический дерматит, установленным в соответствии с критериями J. Hanifin, G. Rajka (1980). Возраст пациентов варьировал от 1 мес до 2 лет. У всех наблюдавшихся заболевание имело характерные черты для такового в первый (младенческий) возрастной период. У 3 младенцев, находящихся на искусственном вскармливании с момента рождения, симптомы атопического дерматита развились в возрасте 3—4 нед, что потребовало назначения монотерапии мазью Элоком. Продолжительность «последнего» рецидива у 20 пациентов не превышала 1 мес, у 30 — до 3 мес, у 10 — до 6 мес. У всех больных патологический процесс находился в фазе обострения. Индекс SCORAD варьировал от 22,5 до 38,5 (в среднем 20,5).

У 30 пациентов в качестве наружной монотерапии использовали Элоком в форме мази из расчета мометазона фуроата 0,5 мг/сут, 1 раз в день, курс 30 дней. В 20 случаях на очаги наносили гидрокортизоновую мазь по аналогичной схеме. У 10 больных для местной терапии применяли ланолиновый крем, 1 раз в сутки 30-дневным курсом.

В качестве контрольной группы обследованы 40 здоровых детей (средний возраст 1±0,3 года).

Для ультрасонографической оценки патологических изменений в эпидермисе и дерме применяли цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB (фирма «TPM GmbH», Германия). Прибор был оснащен датчиком 33 МГц с разрешением 78 мкм, достаточным для визуализации динамики морфологических изменений в коже пациентов. Глубина проникновения сигнала позволяла оценивать изменения как в эпидермисе, так и в дерме. Длина сканируемого участка составляла 13 мм. Сканирование проводили в А- и В-режимах. Преобразование сигнала в цифровой с датчика 33 МГ осуществлялось частотой 100 МГц, усиление — 40 дБ. Получали двухмерную картину «среза» кожи 13×10 мм.

Ультрасонографические исследования кожи проводили в области проксимальных сгибательных поверхностей обоих предплечий, площадью 2×2 см (участки, наиболее склонные к формированию атрофии кожи). Оценку динамики состояния кожи пациентов до и после предпринятой терапии осуществляли по следующим критериям: толщина эпидермиса, дермы, акустическая плотность эпидермиса и дермы; наличие пограничной линии между эпидермисом и дермой. Для визуализации и расчета количественных показателей использовали программное обеспечение, разработанное совместно фирмами «ТРМ GmbH» (Германия) и «АНТА-Мед» (Россия). Это позволило нам оценивать все слои кожи на сканограммах в А- и В-режимах, измерять толщину дермы и эпидермиса, а также акустическую плотность тканей. В А-режиме дискретный ультразвуковой сигнал проходил через ткань для получения снимка вдоль определенной оси, что позволяло измерить расстояние в толще тканей (по горизонтали и вертикали). В В-режиме вибрирующий ультразвуковой сигнал проходил в определенной плоскости, позволяя измерять объем определенных структур.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Office Excel XP. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента.

У здоровых детей на сканограммах эпидермис был представлен линейными структурами высокой эхогенности, в которых визуализировались отдельные слои (рис. 1).

В исследуемых нами группах детей, страдающих АД, ультрасонографически до лечения констатировано выраженное утолщение эпидермиса с наличием гипоэхогенных участков и неравномерной эхоплотностью (рис. 2; табл. 2).

В данной возрастной группе пациентов нами не отмечено отчетливых воспалительных изменений верхних слоев дермы, поскольку статистически значимых нарушений эхогенности последних выявлено не было (р≥0,05).

Кроме того, толщина дермы также увеличивалась незначительно, статистически недостоверно (р≥0,05).

Зафиксировано неравномерное снижение эхогенности дермы по сравнению с группой контроля (р≤0,05).

Таким образом, проведенное ультрасонографическое исследование «атопической» кожи детей раннего детского возраста позволило нам констатировать, что основной точкой приложения патологических сдвигов в данном случае являлся эпидермис при минимально выраженных нарушениях дермы.

После терапии в группе детей, наружно применявших ланолиновый крем, статистически значимых изменений толщины и эхоплотности эпидермиса, дермы отмечено не было (р>0,05). Вероятно, гидратирующий эффект ланолинового крема в данном случае оказался недостаточным для развития структурных позитивных сдвигов в пораженной коже (рис. 3, 4; см. табл. 2).

По окончании терапии у пациентов с АД, лечившихся гидрокортизоновой мазью, нами зарегистрированы отчетливые ультрасонографические признаки формирования атрофии кожи. На сканограммах выявлены статистически значимое уменьшение толщины и дальнейшее неравномерное снижение эхоплотности эпидермиса и дермы, которые значительно понижались по сравнению с контрольными показателями и данными, полученными у детей, применявших мазь Элоком и ланолиновый крем. Кроме того, эхогенность протоков сальных и потовых желез повышалась, что, вероятно, свидетельствовало о начинающейся атрофогенной структурной перестройке придатков кожи (рис. 5, 6; см. табл. 2).

После терапии мазью Элоком у детей раннего детского возраста, страдающих АД, выявлены уменьшение толщины эпидермиса и равномерное распределение эхосигнала по всем полям, сопоставимое с таковым как в контрольной группе, так и у лиц, применявших ланолиновый крем (р>0,05).

Следует отметить, что эхогенность верхних слоев дермы не изменялась, а толщина дермы существенно не уменьшалась, и это позволило нам предположить наличие у мази Элоком избирательного противовоспалительного механизма действия, прямо коррелирующего с величиной дермального инфильтрата. Эхогенность протоков сальных и потовых желез достоверно не изменялась (рис. 7, 8; см. табл. 2).

Клинических признаков атрофии кожи ни в одной из исследуемых нами групп выявлено не было.

Таким образом, применение мази Элоком в лечении АД у детей раннего детского возраста наряду с нормализацией воспалительных изменений в эпидермисе «сберегало» структурную организацию дермы, в которой выраженность патологических процессов изначально была минимальной.

Полученные нами в ходе исследования результаты вполне согласуются с данными о том, что Элоком способен эффективно модулировать течение воспалительных процессов в коже детей раннего возраста, больных АД. Данный топический кортикостероид преимущественно не взаимодействует с геномными механизмами транскрипции клеток кожи, что существенно снижает риск возникновения побочных эффектов. Таким образом, можно оценить весьма высоко профиль безопасности применения мази Элоком у детей младше 2 лет, больных АД. При использовании в качестве топической терапии кортикостероида гидрокортизона в структуре кожи у наблюдавшихся детей раннего возраста, помимо умеренного противовоспалительного эффекта, отмечаются изменения, свидетельствующие об атрофогенном эффекте данного препарата. Применение ланолинового крема не оказывало статистически значимого воздействия на воспалительный процесс в коже детей, больных АД.

Длительное применение мази Элоком в раннем детском возрасте на атрофогенных участках кожи по спектру безопасности было сравнимо с плацебо, не вызывало структурной перестройки эпидермиса, дермы и придатков кожи, а также каких-либо иных значимых проявлений атрофии на данных участках кожного покрова.

Использование мази Элоком у детей раннего детского возраста, страдающих АД, по данным ультрасонографического исследования кожи, позволяет добиться быстрого, мощного и стойкого противовоспалительного эффекта.