Введение

Воспаление головки полового члена и крайней плоти является распространенной проблемой [1]. Структура причин баланопоститов неоднорода и включает как дерматозы, протекающие с поражением кожи генитальной области, так и инфекционные факторы бактериальной и/или грибковой этиологии, что зачастую и определяет тактику эмпирической терапии комбинированными топическими глюкокортикостероидами (тГКС).

В дерматологии часто локализованные формы дерматозов лечат назначением только наружных препаратов, в частности тГКС, без проведения системной терапии.

Традиционным вариантом эмпирической терапии баланопоститов стало назначение препаратов тГКС, комбинированных с антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Подобный подход, с одной стороны, оправдан возможностью одновременного влияния если не на весь спектр причин воспаления, то на большую часть из них, с другой — возникает риск развития побочных явлений в случае рецидивирующего характера воспалительного процесса и бесконтрольного применения препаратов тГКС. Источником осложнений в таких случаях ожидаемо является кортикостероидный компонент препарата, повторное бесконтрольное применение которого и таит опасность. Однако в доступной литературе нам не встретилось публикаций, посвященных описанию особенностей клинической картины изменений в генитальной области у пациентов, длительно применявших тГКС. Между тем число таких пациентов, по нашим наблюдениям, значительно увеличилось. Анализируя собственные наблюдения за пациентами, длительно применявшими тГКС в генитальной области, мы пришли к выводу, что тГКС вызывают неоднородные по клиническим проявлениям изменения, и это стало поводом для изучения данного вопроса.

Цель работы — на основании данных литературы и собственных наблюдений представить особенности клинического течения и подходы к ведению пациентов со стероидными изменениями генитальной области.

Материал и методы

Проанализирована доступная медицинская литература с использованием баз данных PubMed, eLIBRARY.RU по ключевым словам: «синдром отмены топических кортикостероидов», «лечение синдрома отмены», «профилактика синдрома отмены», «дерматит отмены», «treatment withdrawal», «topical corticosteroid», а также проведен анализ собственных клинических наблюдений 26 пациентов с анамнезом длительного применения тГКС.

Результаты

Известно, что при соблюдении определенных правил применения тГКС терапия этими препаратами безопасна [2, 3]. Однако нарушение режимов назначения и применения тГКС может привести к развитию стероидной атрофии, как мы это отмечали у пациента в области паховых складок при применении мази клобетазол в течение 3 мес (рис. 1).

Рис. 1. Стероидная атрофия кожи пахово-бедренной складки.

Прекращение использования тГКС после их длительного применения проходит с развитием синдрома отмены топических кортикостероидов (СОТК).

СОТК — один из самых малоизученных и недостаточно описанных в литературе синдромов. Механизм развития этого синдрома неясен, но одна из гипотез состоит в том, что он связан с эффектом рикошета, вызванным отменой ранее длительно применявшегося тГКС, что приводит к повышению уровня оксида азота и чрезмерному расширению кровеносных сосудов кожи [4].

В литературе синдром отмены тГКС описан как «розацеаформный дерматит лица, вызванный местными стероидами» или как «розацеаподобный дерматит, вызванный местными кортикостероидами», и часто его указывают при длительном применении тГКС, используемых на кожу лица [5—8].

В 2015 г. T. Hajar и соавт. описали 2 подтипа СОТК. Эритематозно-отечный тип чаще развивается у пациентов с фоновыми хроническими экзематозными состояниями (атопический, себорейный дерматит) и ассоциируется со жжением, эритемой и отеком. Папулезно-пустулезный тип имеет сходство с розацеа и характеризуется возникновением папул и пустул, реже — отека и жжения. Папулезно-пустулезный тип чаще встречается у пациентов, которые используют местные кортикостероиды для лечения пигментных нарушений, акнеформных состояний или косметических проблем в зоне лица [9].

T. Hajar и соавт. выделили 3 клинических признака, которые должны указывать на СОТК: длительное использование ТКС, эритему и жжение [9]. B. Sheary, также указывающая на отсутствие диагностических критериев СОТК у пациентов, длительно применявших тГКС при атопическом дерматите, после анализа большой группы пациентов называет 3 основных критерия, которые аналогичны перечисленным выше, за исключением того, что жжение заменено зудом [10]. Таким образом, важными диагностическими критериями СОТК должны быть: 1) анамнез, указывающий на длительное и частое применение тГКС в области высыпаний, 2) эритема, 3) жжение или зуд [4].

Однако описанные случаи не касались применения тГКС на коже генитальной области, имеющей целый ряд анатомо-физиологических особенностей и, следовательно, иную клиническую картину при СОТК.

Приводим анализ собственных наблюдений за пациентами (26 мужчин) при длительном применении тГКС в генитальной области. Период наблюдения с 2018 по 2023 г.

Использовали комбинированные препараты с бетаметазона дипропионатом 24 пациента, метилпреднизолона ацепонат 1 пациент, 1 пациент применял на протяжении 7 мес периодически, по 7—14 дней, тГКС с бетаметазоном, гидрокортизоном микронизированным и дифлукортолона валератом.

Один пациент применял метилпреднизолона ацепонат 1 мес непрерывно, остальные — применяли препараты периодически повторно продолжительностью от 10 дней до 21 дня в течение 6—12 мес в связи с рецидивами высыпаний на головке полового члена. Во всех случаях пациенты отметили, что к повторному применению тГКС они прибегали самостоятельно, не зная о возможных осложнениях этих препаратов.

До отмены препарата тГКС, на фоне его продолжающегося применения 26 пациентов предъявляли жалобы на рецидивирующее покраснение кожи головки полового члена, 18 — на зуд/жжение разной степени выраженности, 4 — на мокнутие.

Отмена тГКС сопровождалась усилением эритемы, жжения, экзематизации, появлением отека в течение ближайших 14—21 дня. Мы наблюдали 2 основных варианта течения, а также стадийность течения СОТК. Первый вариант представлял собой кожные изменения по типу стероидной атрофии с истончением кожи или без ее выраженного проявления, сопровождающиеся сосудистой реакцией в виде эритемы различной степени выраженности и/или многочисленных телеангиэктазий.

Второй вариант течения сопровождался экссудацией и эритемой. В обоих случаях вариабельно пациенты указывали на присутствие зуда/жжения различной степени выраженности, преимущественно слабой или умеренной силы.

Стадийность течения процесса после отмены тГКС выражалась в постепенном усилении эритемы, появлении отека, а у пациентов с экссудацией — в ее усилении и появлении эрозий. По мере проводимого лечения, в течение 4—6 нед, отмечались уменьшение и прекращение экссудации, исчезновение отека, эритема регрессировала в последнюю очередь, а у некоторых пациентов сохранялась длительно в виде очагов застойно красного цвета. Пациенты отмечали рецидив эритемы после половых контактов. Атрофия в наших наблюдениях не была выраженной, и после окончания стадии обострения мы не фиксировали ее ни в одном из наблюдений.

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения вариантов течения СОТК в генитальной области у мужчин.

Клинический случай 1

Пациент С., 23 лет, обратился на прием с жалобами на сохраняющееся в течение нескольких месяцев покраснение и возникшее в последние 2 нед мокнутие на коже головки полового члена. В анамнезе обращение к урологу около 2 мес назад по поводу покраснения головки и крайней плоти. Диагностирован баланопостит, и после исключения инфекций, передаваемых половым путем, рекомендован крем метилпреднизолона ацепонат на 12 дней, однако пациент в связи с сохранением симптомов самостоятельно продолжил терапию до 1 мес. На этом фоне воспалительные явления не уменьшались, и в связи с появлением новых симптомов (мокнутие, жжение) пациент обратился для повторной консультации. Последнее применение крема метилпреднизолона ацепонат накануне приема.

При осмотре: половые органы сформированы по мужскому типу. Крайняя плоть незначительно отечна, полностью покрывает головку полового члена, головка обнажается свободно, на коже головки разлитая эритема, обильная серозная экссудация (рис. 2).

Рис. 2. Стероидный баланопостит. Экзематизация.

Губки уретры гиперемированы, отечны, из уретры выделений нет. Органы мошонки пальпаторно без патологии. Другие доступные осмотру участки кожи и слизистых оболочек без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови без отклонений от нормы, глюкоза крови 5,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин 4,9%.

ПЦР-исследование отделяемого препуциального мешка тест Андрофлор: Staphylococcus spp. 34—46%; Streptococcus spp. 13—18%. Atopobium cluster 5—7%; Bacteroides spp./Porphyromonas spp/Prevotella spp. 21—29%; Enterobacteriaceae spp/Enterococcus spp. 85—100%; Candida spp. 35%.

Проведенное лечение: кортикостероидный крем отменен сразу и полностью, холодные примочки с 2% раствором танина, перорально метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней, левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней.

На фоне терапии на 16-й день при осмотре: в очагах сохраняющейся эритемы появились поверхностные эрозии, экссудация несколько уменьшилась (рис. 3).

Рис. 3. Эрозии кожи головки полового члена.

Полное исчезновение эритемы и эпителизация эрозий на 6-й неделе терапии (рис. 4).

Рис. 4. Результат лечения стероидного баланопостита.

Клинический случай 2

Пациент С., 33 лет, обратился с жалобами на рецидивирующее воспаление на коже головки полового члена. В анамнезе обращение к врачу-урологу, диагностирован баланопостит, назначен комбинированный крем с бетаметазона дипропионатом, гентамицином и клотримазолом на 7 дней. На фоне применения крема отметил кратковременное улучшение, однако через 14 дней произошел рецидив симптомов, пациент решил продолжить применение крема более длительно, до 14 дней. В последующие несколько месяцев самостоятельно прибегал к повторному применению крема, но в связи с сохраняющейся симптоматикой обратился за повторной консультацией. Врач-дерматолог рекомендовал тГКС отменить и назначил мазь такролимус 0,03%, которую пациент применил однократно и в связи с развившимся выраженным жжением и ухудшением симптоматики обратился за альтернативной консультацией.

Объективно: половые органы сформированы по мужскому типу, крайняя плоть полностью закрывает головку, кожа на головке полового члена сухая, имеет темный оттенок красного, немногочисленные воспалительные папулы диаметром 2—3 мм; кожа головки полового члена истончена, белесоватого цвета, напоминает папиросную бумагу (рис. 5). Отделяемого в препуциальном мешке нет. Губки уретры розовые, выделений нет. Органы мошонки пальпаторно без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Другие участки кожи и слизистых оболочек, доступные осмотру, не изменены.

Рис. 5. Стероидный баланит до лечения. Эритематозно-папулезная форма.

Проведенная терапия: кортикостероидный крем отменен сразу, холодные примочки с 2% раствором танина. На 18-й день лечения отмечалось усиление эритемы, жжения, но терапия приносила облегчение и была продолжена (рис. 6).

Рис. 6. Стероидный баланит в процессе лечения. Телеангиэктазии.

Регресс симптомов отмечен через 5 нед от начала наружной терапии (рис. 7).

Рис. 7. Результат лечения стероидного баланита.

Обсуждение

Топические кортикостероиды — одни из самых распространенных наружных средств в практике врачей-дерматологов. Локальное иммуносупрессивное влияние тГКС на многочисленные механизмы воспалительного процесса обеспечивает целый ряд положительных эффектов, делающих эти препараты весьма привлекательными в терапии. Подавление всех фаз воспаления, сосудосуживающее действие обеспечивают достаточно быстрый визуальный эффект разрешения воспаления.

Вместе с тем развитие синдрома отмены тГКС и развитие стероидного дерматита следует отнести к одному из самых упорных в своем течении осложнений их применения.

Основой для развития СОТК может быть как рецидив инфекционного процесса в случае грибкового или бактериального воспаления при инфекционных баланопоститах, так и рецидив хронических дерматозов, протекающих с поражением кожи гениталий, как это нередко бывает при дерматозах в других локализациях, когда вслед за отменой тГКС в ряде случаев следует рецидив заболевания, что объясняется накоплением новых активированных эффекторов, возникающих из пула клеток памяти [11].

Побочные эффекты тГКС можно классифицировать на топические и системные. Системные связаны с абсорбцией препарата и могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось [12].

Развитие же топических побочных эффектов, одним из которых является стероидный баланопостит, зависит не только от силы применяемого тГКС, а чаще всего определяется длительностью его применения и анатомическими особенностями кожи в области применения препарата тГКС.

Известно, что существуют анатомические различия во всасывании тГКС (общая абсорбированная доза со всей площади поверхности тела, %). Так, наиболее высокая адсорбция на поверхности гениталий — 42%, тогда как для предплечья — 1,0%, а для кожи головы — 3,5% [13].

Клинические проявления побочных эффектов тГКС варьируют от локального раздражающего действия и розацеаподобных изменений при нанесении препаратов на лицо до формирования стрий и атрофии, развития бактериальной, вирусной и/или микогенной инфекции [14]. Вместе с тем следует расширить представление о возникающих изменениях кожи генитальной области на фоне неправильного применения тГКС.

Наши наблюдения показали, что клинические проявления СОТК в генитальной области вполне коррелируют с описанными ранее в других локализациях двумя типами клинического течения: эритематозно-отечным и папулезно-телеангиэктатическим. Эритематозно-отечный тип СОТК на коже полового члена характеризуется яркой эритемой, отеком, экссудативным воспалением, а на фоне отмены тГКС нередко развивается эрозирование кожи, завершающееся эпителизацией в течение нескольких недель на фоне терапии.

Папулезно-телеангиэктатический тип СОТК на коже полового члена имеет «сухие» высыпания в виде узелковой сыпи на фоне истонченной, «хрупкой» кожи с явлениями «застойной» эритемы. Ни в одном из случаев при этом типе СОТК мы не наблюдали пустул. После отмены тГКС процесс обостряется, усиливаются проявления телеангиэктазий, которые значительно уменьшают свою выраженность на фоне терапии, но нередко полностью не разрешаются.

Лечение СОТК заключается в немедленной отмене тГКС, подробной беседе с пациентом, объясняющей как суть текущих проявлений СОТК, так и предстоящие особенности изменений на коже, с которыми пациент неизбежно столкнется в предстоящие несколько недель. Информирование — важная часть лечения СОТК, что позволяет обеспечить приверженность пациента назначенному варианту лечения и обеспечивает установление психологического контакта и доверие врачу.

При обследовании пациентов следует проводить анализ состава микрофлоры на коже головки полового члена и препуциального мешка как возможного дополнительного источника сенсибилизации пораженной кожи. Исходя из имеющихся сведений о составе микрофлоры генитального тракта у мужчин и возможном преобладании наряду с хорошо известными представителями аэробной микрофлоры анаэробов, следует по показаниям назначать перорально препараты с антианаэробным эффектом.

Противовоспалительный, сосудосуживающий и подсушивающий эффекты обеспечивает назначение холодных влажно-высыхающих повязок с вяжущими средствами, например 2% раствором танина. Назначение ингибиторов кальциневрина, которое рекомендуют некоторые авторы, при лечении СОТК во внегенитальной локализации считаем трудновыполнимым из-за жжения, которое эти препараты вызывают при нанесении на истонченную и воспаленную кожу головки полового члена, что приводит к отказу от терапии.

Таким образом, выбирая препарат тГКС для любого участка кожи, а для генитальной локализации особенно, следует учитывать несколько факторов: классификационное положение кортикостероида по силе действия, терапевтическому индексу, наличию рекомендаций по его применению в генитальной области, локализацию кожного процесса, а следовательно, толщину кожного покрова и особенности микробиоценоза этой области, свойства компонентов и основы крем/мази, метод применения и состояние основного кожного процесса в зоне применения препарата.

Заключение

Топические глюкокортикостероиды как в форме монокомпонентного препарата, так и в комбинации с противомикробными/противогрибковыми средствами являются эффективными и безопасными лекарственными препаратами, успешно применяемыми в практике дерматовенерологов и врачей других специальностей при лечении воспалительных процессов в генитальной локализации у мужчин.

Назначение тГКС должно быть обосновано с точки зрения клинического диагноза и обязательно должно сопровождаться подробным разъяснением пациенту особенностей применения этой группы наружных препаратов, а также необходимостью строгого соблюдения пациентом режима их применения, поскольку нередко наружные формы препаратов расцениваются как абсолютно безопасные, что приводит к злоупотреблению тГКС с развитием СОТК. В случает терапии хронических дерматозов, протекающих с поражением гениталий, врачу следует отдавать предпочтение тГКС с меньшим атрофогенным потенциалом, но относящимся к классу сильных. Если возникает необходимость более длительного лечения после купирования острой фазы воспаления с помощью тГКС, то следует или изменить режим применения тГКС, например перейти на проактивную терапию, или полностью перейти на препараты других групп в зависимости от клинического диагноза, минимизируя влияние кортикостероидов на тонкую кожу гениталий.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.