Липофильные дрожжи рода Malassezia являются представителями нормальной микобиоты кожи человека и теплокровных животных. В то же время Malassezia spp. могут вызывать развитие разноцветного лишая (синонимы: отрубевидный лишай, pityriasis versicolor) или Malassezia-фолликулита у лиц, которые предрасположены к этим заболеваниям, а также при иммунодефицитных состояниях, декомпенсации эндокринных заболеваний и т.д. В настоящее время доказана ключевая роль Malassezia spp. в развитии себорейного дерматита. Установлено, что грибы рода Malassezia spp. влияют на характер течения атопического дерматита и себорейного псориаза. К эндогенным факторам, способствующим колонизации на коже этих липофильных дрожжеподобных грибов, относят гипергидроз, вегетососудистые нарушения, эндокринные заболевания, метаболический синдром, иммунодефицитные состояния. Экзогенными факторами, способствующими обсеменению кожи и развитию малассезия-ассоциированных заболеваний, являются климатические факторы, такие как высокая температура окружающей среды и повышенная влажность. Поэтому отрубевидный лишай наиболее широко распространен в странах с субтропическим и тропическим климатом [1].

Несмотря на характерную клиническую картину отрубевидного лишая, относительную простоту лабораторной диагностики заболевания и наличие широкого спектра современных антифунгальных препаратов как системного, так и местного действия, не всегда удается достичь 100% эффективности в его терапии. Некоторые из традиционных методов лечения, все еще часто применяемых отечественными дерматологами (обработка по Демьяновичу, серосодержащие препараты), являются недостаточно эффективными и не всегда хорошо переносятся пациентами, так как используемые средства обладают неприятным запахом и могут вызывать зуд, жжение и раздражение кожи [2]. В то же время современные топические антимикотики (аллиламины, производные азолов), благодаря фунгицидному дествию являются высокоэффективными препаратами. Такие лекарственные основы, как спрей (аэрозоль) и гель, в отличие от крема, имеют высокую гигроскопичность, обладают выраженным противовоспалительным действием, что делает их приемлемыми в ситуациях, когда течение отрубевидного лишая сопровождается выраженной воспалительной реакцией и жалобами больных на зуд, жжение. Хотя последние нетипичны для отрубевидного лишая, они могут встречаться у больных сахарным диабетом, с ожирением, при синдроме Иценко—Кушинга, у пациентов с гипотериозом, гипергидрозом и при присоединении кокковой биоты. Применение лекарственных средств для наружной терапии с тербинафином в комплексной терапии дерматозов, ассоциированных с Malassezia spp. (атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза), позволяет добиться стойкой ремиссии этих заболеваний или уменьшить остроту их проявлений.

В НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в дерматологическом и консультативно-диагностическом отделениях было проведено динамическое проспективное (когортное) пассивное клиническое исследование по оценке эффективности тербинафина в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Критериями включения больных в исследование были возраст 12 лет и старше; наличие одного из дерматозов, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp. (отрубевидный лишай, малассезия-фолликулит, себорейный дерматит, атопический дерматит, псориаз); обнаружение грибов рода Malassezia при микроскопии кожных чешуек с раствором КОН (гроздья округлых двухконтурных почкующихся клеток до 5—8 мкм и короткие септированные, слегка изогнутые, иногда ветвящиеся гифы шириной 3—4 мкм) и/или посеве.

Критериями исключения были возраст младше 12 лет; беременность; лактация; применение системных антимикотиков менее чем за месяц до начала исследования, применение антимикотиков для местной терапии менее чем за 2 нед до начала исследования, повышенная чувствительность к тербинафину.

Под наблюдением находился 261 больной с заболеваниями, вызванными или ассоциированными с Malassezia spp.: 159 (60,9%) мужчин и 102 (39,1%) женщин в возрасте от 11 до 78 лет (медиана 38,5 года). У 169 (64,8%) больных грибы Malassezia spp. были обнаружены при микроскопическом исследовании, а у 92 (35,2%) — выделены в результате посева.

Монотерапия препаратами, содержащими тербинафин — Ламизил Спрей или Ламизил Дермгель, была назначена 90 больным отрубевидным лишаем (рис. 1),

Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель наносили на кожу 2 раза в день с 12-часовым промежутком в течение 7 дней.

Эффективность терапии у больных отрубевидным лишаем, малассезия-фолликулитом, наружным отитом оценивали непосредственно после ее окончания. Критериями клинической излеченности были отсутствие гиперпигментированных пятен или фолликулитов, шелушения; отрицательная проба с йодом. При этом наличие депигментированных пятен на гиперпигментированной коже после ультрафиолетового облучения (вторичная лейкодерма) во внимание не принималось. Критерием микологической излеченности было отсутствие как дрожжевых, так и мицелиальной форм Malassezia spp., а критерием полной излеченности — отсутствие клинической симптоматики и грибов Malassezia spp. в кожных чешуйках, полученных с поверхности кожи на месте разрешившихся очагов поражения. Эффективность терапии у больных псориазом, атопическим дерматитом и себорейным дерматитом оценивали по степени разрешения основных симптомов заболевания (зуда, гиперемии, инфильтрации, шелушения), а также по результатам микологического исследования.

Отрубевидный лишай был диагностирован у 90 больных: у 61 (67,8%) мужчины и 29 (32,2%) женщин в возрасте от 12 до 68 лет (медиана 39 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±1,2 года. У 20% больных отмечалось рецидивирующее течение заболевания. Факторами риска развития отрубевидного лишая служили гипергидроз, сахарный диабет, прием пероральных контрацептивов, занятия спортом, особенности трудовой деятельности (работа в горячих цехах). У большинства больных отрубевидным лишаем заболевание проявлялось классической клинической картиной. Высыпания были представлены одиночными рассеянными или сливающимися множественными пятнами коричневатого цвета с выраженным отрубевидным шелушением на поверхности. Большая часть высыпаний располагалась на шее, передней поверхности груди, в межлопаточной области. У 15 пациентов высыпания образовывали крупные очаги с мелкофестончатыми краями и локализацией в крупных складках кожи: под молочными железами, в пахово-бедренных складках, межъягодичной складке, в подмышечных впадинах. Характерным являлось наличие сахарного диабета 2-го типа. У 2 пациентов высыпания охватывали более 50% кожного покрова, причем все высыпания у них сливались, напоминая по своему виду географическую карту. У этих пациентов были выявлены также кандидоз слизистых оболочек рта, языка и кандидозный эзофагит. Как впоследствии оказалось, причиной распространенного микотического процесса у этих пациентов был вирус иммунодефицита человека. Они не были включены в исследование, так как их состояние требовало назначения системной антифунгальной терапии.

Себорейный дерматит наблюдали у 56 человек: 42 (75%) мужчин и 14 (25%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (медиана 41 год). Продолжительность заболевания себорейным дерматитом составила 3,7±0,9 года. У 18% больных отмечалось рецидивирующее течение. Факторами риска развития себорейного дерматита явились расстройства вегетативной нервной системы, гипергидроз, патология органов пищеварительной системы, патология щитовидной железы. Была выявлена связь рецидивов заболевания с эмоциональными стрессами и обострением хронических соматических заболеваний.

Грибы рода Malassezia выделены у 49 больных атопическим дерматитом: 24 (49,0%) мужчин и 25 (51,0%) женщин в возрасте от 21 года до 56 лет (медиана 38 лет). Особенностями течения атопического дерматита у этой группы больных явились выраженный постоянный сильный зуд, преимущественная локализация очагов воспаления на волосистой части головы, лице, шее, передней стенке грудной клетки, в межлопаточной области, экссудация и мокнутие. У всех больных выявлен высокий уровень общего IgE ≥1000 Ед/л. Обнаружена связь обострения атопического дерматита с повышением уровня колонизации Malassezia spp. Отмечено значительное стихание атопического дерматита после применения антифунгальных препаратов в его комплексной терапии.

У 32 больных псориазом выделены грибы Malassezia spp.: у 17 (53,1%) мужчин и 15 (46,95) женщин в возрасте от 16 до 72 лет (медиана 49 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 19,4±1,8 года. Течение псориаза у этой группы больных отличалось от обычного. Появление высыпаний сопровождалось сильным зудом, жжением, очаги поражения чаще всего располагались в себорейных зонах и в складках кожи. Псориатические высыпания были покрыты чешуйками, пропитанными экссудатом. После комплексной терапии псориаза с применением антифунгальных препаратов у всех больных, как правило, отмечалось стихание псориатического процесса.

Наружный отит, обусловленный Malassezia spp., наблюдали у 19 больных. Он развивался остро, в среднем в течение 3,6±0,3 дня. Начало заболевания характеризовалось появлением сильного зуда, жжения, а иногда и боли в наружном слуховом проходе. Отмечалось появление гиперемии, шелушения, экссудата на поверхности кожи наружного слухового прохода и мокнутия. Нами были определены факторы риска развития наружного отита: себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит, хроническая травма кожи наружного слухового прохода, занятия водными видами спорта.

Малассезия-фолликулит был диагностирован у 15 больных. Для него были характерны острое начало, появление большого числа мелких фолликулитов с тонким венчиком гиперемии на передней стенке грудной клетки, спине, реже на лице волосистой части головы. Появлению высыпаний предшествовали прием высоких доз или длительный прием средних и низких доз глюкокортикостероидов, массивная антибактериальная терапия, развитие иммунодефицитных состояний.

В результате лечения в группе 76 больных, которые получали монотерапию препаратами Ламизил (тербинафин), клиническое выздоровление наблюдалось у 74 (97,4%), микологическое — у 73 (96,1%), полное — у 71 (93,4%).

Среди тех, кто получал препараты Ламизил (тербинафин) в составе комплексной терапии, улучшение было отмечено у 19 больных атопическим дерматитом, у 15 больных псориазом и у 15 больных себорейным дерматитом. Положительной динамики не отметили только у 2 больных атопическим дерматитом и у одного больного себорейным дерматитом. Ухудшения в течении процесса не было ни у одного из больных, получивших лечение препаратами тербинафина.

При применении препаратов Ламизил (тербинафин) ни у одного из пациентов не отмечено нежелательных явлений.

Все больные, получавшие препараты Ламизил (тербинафин), отмечали при нанесении на кожу хорошую впитываемость средства, отсутствие жирного блеска кожи и ощущения сальности. Применение препаратов Ламизил, благодаря своему выраженному противовоспалительному и охлаждающему эффекту, позволяло в короткие сроки (24—48 ч) уменьшить зуд и жжение при локализации очагов в складках.

Роль грибов рода Malassezia в развитии отрубевидного лишая и Malassezia-ассоциированных заболеваний кожи известна давно. Однако особое внимание микологов эти микромицеты стали привлекать в связи с тем, что при длительном применении иммуносупрессивных препаратов у онкологических, гематологических больных и пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга и солидных органов, стали развиваться септические состояния, обусловленные Malassezia spp. [3].

Для диагностики заболеваний, вызванных Malassezia spp., в большинстве микологических лабораторий применяют прямую микроскопию патологического материала после его обработки КОН. Определение родовой принадлежности возбудителя не представляет трудности, если тканевые формы гриба имеют характерный вид. Однако в последнее время установлено, что морфология тканевой формы гриба вариабельна. Так как культуральная диагностика для Malassezia spp. является длительным и трудоемким процессом, то существуют проблемы определения видовой принадлежности этого микромицета [3]. Поэтому данный метод диагностики используется редко. Однако за последние годы ситуация изменилась. Были разработаны новые среды для культуральной диагностики и методы определения чувствительности Malassezia spp. к антимикотикам. Это позволило установить существование 13 видов грибов рода Malassezia — M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin, M. пana, M. coprae, M. eguina [1, 4, 5]. Кроме того, было установлено, что разные виды Malassezia spp. обладают вариабельной чувствительностью к антимикотикам.

В настоящее время продолжаются исследовательские работы по изучению влияния разных видов Malassezia на развитие и характер течения малассезия-ассоциированных заболеваний [6]. Так, установлено, что M. globosa, M. sympodialis вызывают развитие отрубевидного лишая у больных, проживающих в зонах с умеренным климатом (Западная и Восточная Европа), в то время как M. furfur, M. obtusa — у больных, проживающих в условиях жаркого и влажного климата (Таиланд, Малайзия, Иран и т.д.). Развитию наружного отита способствует M. sympodialis, себорейного дерматита — M. globosa, M. restricta. На течение атопического дерматита влияет M. dermatis. При этом было установлено, что виды Malassezia обладают разной чувствительностью к антимикотикам [6—8]. Это необходимо учитывать при выборе антифунгального препарата для лечения заболеваний, вызванных грибами рода Malassezia, и назначать их в соответствии с нозологической формой заболевания.

Для большей части Российской Федерации характерен умеренный климат. Можно предположить, что основными возбудителями отрубевидного лишая на этой территории являются M. sympodialis, M. globosa, которые обладают высокой чувствительностью к тербинафину. Результаты нашего исследования показали высокую эффективность препаратов тербинафина (Ламизил — 93,4% и 93,8%) в терапии отрубевидного лишая, малассезия-фолликулита и наружного отита, а также в комплексной терапии себорейного дерматита, псориаза, атопического дерматита, течение которых было осложнено присоединением грибов Malassezia spp. Однако для небольшого числа пациентов стандартных схем лечения было недостаточно. Одним из факторов неэффективности терапии у этих больных может быть низкая чувствительность к тербинафину видов и штаммов Malassezia spp. Следовательно, можно сделать вывод, что в случаях упорного, рецидивирующего течения отрубевидного лишая необходимо проводить дополнительные диагностические мероприятия, направленные на определение вида возбудителя и его чувствительности к антифунгальным препаратам.

1. Препараты Ламизил являются высокоэффективными и безопасными в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

2. В случаях торпидного к антифунгальной терапии течения дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp., необходимо определение чувствительности микромицетов Malassezia spp. к антимикотикам.