Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Гастрэктомия с восстановлением дуоденального пассажа методом двойного тракта у больных раком желудка
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;(6): 35‑43
Прочитано: 1447 раз
Как цитировать:
На современном этапе развития хирургии функциональные результаты и качество жизни (КЖ) пациентов после операции становятся одними из важнейших критериев эффективности хирургического лечения, в том числе при раке желудка (РЖ) [1—3]. Удаление желудка при гастрэктомии (ГЭ) неизбежно приводит к каскаду сложных анатомо-физиологических перестроек, что клинически проявляется в виде послеоперационных функциональных нарушений и патологических синдромов, не только влияющих на пищеварительные функции, но и глубоко затрагивающих регуляторные и метаболические процессы в организме пациента и отражающихся на многих аспектах его жизни [4—6]. Функциональные результаты ГЭ, в частности выраженность послеоперационных патологических синдромов (демпинг-синдром — ДС, рефлюкс-эзофагит и др.), нутритивный статус и КЖ в значительной степени зависят от способа восстановления непрерывности пищеварительной трубки [4, 6—8]. «Стандартные» способы — эзофагоэнтероанастомоз на петле с межкишечным соустьем и анастомоз по Ру — не предусматривают восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК). Однако, учитывая важную физиологическую роль ДПК в регуляции пищеварительных и непищеварительных функций желудочно-кишечного тракта, отсутствие дуоденального пассажа может служить немаловажной причиной усугубления функциональных нарушений, возникающих вследствие ГЭ [9—11]. При анализе имеющихся работ складывается впечатление, что восстановление естественного дуоденального пассажа обеспечивает более быструю и полную адаптацию пищеварительной системы к потере желудка за счет сохранения дигестивной и регуляторной роли ДПК в физиологическом пищеварительном «конвейере», что в итоге выражается клинически улучшением послеоперационного КЖ пациентов [7, 12—14]. Изложенное определяет актуальность дальнейшего исследования методов реконструкции желудочно-кишечного тракта после ГЭ с сохранением дуоденального пассажа с позиций их влияния на нутритивный статус, КЖ и отдаленные функциональные результаты операции.
Цель исследования — оценка непосредственных и отдаленных функциональных результатов ГЭ с восстановлением дуоденального пассажа методом двойного тракта (ДТ) по сравнению с реконструкцией по Ру.
В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование включены 55 больных РЖ, которым проведено хирургическое лечение в объеме ГЭ. Диагностика, хирургическое, лекарственное лечение и обследование проводили в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Краснодара в период с 2020 по 2024 г. Критерии включения: возраст пациента старше 18 лет, вид операции — ГЭ, наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов (IV стадия заболевания), острых и декомпенсированных хронических сопутствующих заболеваний.
Сформировано 2 группы: 1-я — 29 пациентов, которым выполнена ГЭ с реконструкцией методом ДТ; 2-я — 26 пациентов, которым выполнена ГЭ с реконструкцией по Ру. Статистически значимых различий между группами по основным клиническим характеристикам не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика включенных в исследование пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=29) | 2-я группа (n=26) | p |
| Возраст, годы | 61,21±9,42 | 47,4±11,4 | 0,191 |
| Масса тела, кг | 71,0±11,1 | 74,4±17,6 | 0,244 |
| ИМТ, кг/м2 | 24,3±3,61 | 26,2±4,8 | 0,464 |
| Пол, n (%) | |||
| м | 18 (62,1) | 16 (61,4) | 0,968 |
| ж | 11 (37,9) | 10 (38,5) | |
| Стадия по TNM, n (%) | |||
| IA | 3 (10,3) | 4 (15,3) | 0,978 |
| IB | 2 (6,9) | 2 (7,7) | |
| IIA | 4 (13,8) | 3 (11,5) | |
| IIB | 3 (10,3) | 3 (11,5) | |
| IIIA | 9 (31,0) | 6 (23,1) | |
| IIIB | 4 (13,8) | 4 (15,4) | |
| IIIC | 4 (13,8) | 4 (15,4) | |
| Локализация опухоли, n (%) | |||
| кардиальный отдел, дно | 8 (27,6) | 5 (19,2) | 0,685 |
| тело | 17 (58,6) | 16 (61,5) | |
| выходной отдел | 1 (3,4) | 1 (3,8) | |
| поражение, выходящее за пределы одной локализации | 3 (10,3) | 4 (15,3) | |
Показания к хирургическому лечению и объем операции у больных РЖ определяли в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России по диагностике и лечению больных РЖ, тактику лечения обсуждали на мультидисциплинарном врачебном консилиуме учреждения. Лапаротомный доступ был применен у 27 (93,1%) пациентов 1-й группы и 23 (88,5%) — 2-й группы (p=0,550). В 2 (6,9%) случаях в 1-й группе и в 3 (11,5%) — во 2-й группе использовали абдоминомедиастинальный доступ с целью резекции абдоминального отдела пищевода и формирования пищеводного анастомоза в нижнем средостении. Объем лимфодиссекции соответствовал объему D2: удаляли лимфатические узлы групп №1—7, 8a, 9, 10, 11p, 11d и 12a по японской классификации, при распространении выше кардии лимфодиссекцию расширяли за счет групп №19, 20, 110 и 111.
На этапе реконструкции в 1-й группе формировали эзофагоэнтероанастомоз (ЭЭА) на мобилизованной по типу Ру петле тощей кишки, анастомоз накладывали циркулярным сшивающим аппаратом конец в бок. Далее с отступом 20—25 см формировали соустье между ДПК и отводящей петлей конец в бок однорядным непрерывным швом, реконструкцию завершали межкишечным анастомозом между алиментарной петлей и приводящей еюнальной петлей бок в бок либо конец в бок (см. рисунок). У больных 2-й группы ЭЭА формировали аналогичным образом, культю ДПК закрывали скрепочным и непрерывным серозно-мышечным швом, реконструкцию завершали межкишечным соустьем между приводящей и отводящей петлями тощей кишки на расстоянии 35—40 см от ЭЭА.
Гастрэктомия с восстановлением дуоденального пассажа методом двойного тракта.
а — интраоперационная фотография; б — схема реконструкции.
Неблагоприятные инциденты/происшествия, возникающие во время операции, классифицировали согласно методике А.М. Казарян и соавт. (2014) [15] на основе шкалы R. Satava (2005), послеоперационные осложнения оценивали согласно принципам системы ACCORDION по адаптированной российской методике. Обследование в отдаленном послеоперационном периоде проводили в сроки 3, 6 и 12 мес после операции. Динамику массы тела вычисляли в процентах от исходной до операции, принятой за 100,0%, вычисляли индекс массы тела (ИМТ), определяли лабораторные маркеры нутритивного статуса — уровень общего белка, альбумина плазмы, уровень трансферрина, абсолютное число лимфоцитов. Оценивали нутритивный статус по шкале NRS 2002 [16]. Рассчитывали индекс нутритивного риска (Nutritional Risk Index, NRI) по формуле:
NRI=1,519·альбумин плазмы (г/л)+ +0,417·(масса тела 1 (кг))/(масса тела 2 (кг)·100),
где масса тела 1 — масса тела на момент обследования, масса тела 2 — обычная масса тела пациента [17].
Оценку наличия и степени выраженности ДС проводили на основании оценки ДС по шкале Sigstad (Sigstad’s dumping score questionnaire), диагностическая ценность и валидность которой подтверждены международным консенсусом по ДС от 2020 г. [18]. Для оценки КЖ был выбрана шкала GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), которая имеет русскоязычную версию с доказанными надежностью, валидностью и чувствительностью и используется для оценки КЖ пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями.
Сравнительный анализ данных проведен с использованием анализа четырех- и многопольных таблиц сопряженности с применением критерия χ2 Пирсона, H-критерия Краскела—Уоллиса, t-теста для двух независимых выборок. Сравнительный анализ количественных признаков с отличающимся от нормального распределением, а также порядковых величин проведен с применением критерия Манна—Уитни и критерия Вилкоксона для сравнения связанных между собой групп. Статистический анализ проведен с применением программного пакета IBM SPSS Statistics 23.0 для Windows.
Длительность операции не различалась между группами (166,4±23,0 мин в 1-й группе и 164,4±34,8 мин во 2-й группе; p=0,805), статистически значимых различий по кровопотере также не получено (229,3±54,3 мл против 248,1±85,4 мл; p=0,330). Интраоперационных осложнений III класса не было в обеих группах, во 2-й группе в 1 случае имелось осложнение II класса (травма селезенки, повлекшая спленэктомию). Интраоперационные осложнения I класса выявлены у 3 пациентов при ГЭ с ДТ и у 2 — при ГЭ по Ру, различия статистически незначимы. С учетом, что в исследование включены больные РЖ, проведена оценка параметров онкологической адекватности. Среднее количество удаленных лимфатических узлов у пациентов 1-й группы составило 18,7±7,1, во 2-й (контрольной) группе — 19,8±4,6 (p=0,606). Положительный край резекции (R1) обнаружен при патогистологическом исследовании у 2 (6,9%) пациентов после ГЭ с ДТ и у 1 (3,8%) — после ГЭ по Ру (p=0,339).
Послеоперационные осложнения отмечены у 2 больных в 1-й группе и у 2 — во 2-й группе. Во 2-й группе зарегистрировано осложнение хирургического характера, которое повлекло релапаротомию. В других случаях диагностировано развитие пневмонии, причем из них в 2 случаях пневмония имела вирусную этиологию (COVID-19).
При оценке динамики массы тела по отношению к исходной выявлено, что в сроки 3 и 6 мес после операции масса тела уменьшалась приблизительно в одинаковой степени у пациентов обеих групп, через 1 год после операции выявлено статистически значимое различие — 87,44±13,12% в 1-й группе по сравнению с 79,44±16,99% во 2-й группе (p=0,020). ИМТ через 3 мес в обеих группах уменьшался приблизительно в одинаковой степени и в срок 6 мес статистически значимо не различался между группами. В срок 12 мес после операции разница по ИМТ достигла статистически значимого уровня за счет роста в группе ГЭ с ДТ, в то время как в группе Ру ИМТ оставался приблизительно на том же уровне. Динамика оценки по шкале NRS 2002 не имела статистически значимых различий между группами. Различий между группами по таким показателям, как уровень общего белка, альбумина, абсолютное количество лимфоцитов, также не обнаружено ни в одном из сроков наблюдения, уровень трансферрина оказался статистически значимо выше у пациентов 1-й группы в сроки 6 и 12 мес после операции. Кроме того, выявлено достоверное различие по NRI, который оказался выше в 1-й группе в срок 12 мес после операции (табл. 2).
Таблица 2. Показатели нутритивного статуса после гастрэктомии в динамике после операции
| Показатель | Срок после операции (мес) | Группа | p | |
| ГЭ с ДТ | ГЭ по Ру | |||
| Масса тела, % от исходной | 3 | 85,73±15,76 | 83,46±18,63 | 0,252 |
| 6 | 88,68±8,53 | 87,33±7,85 | 0,548 | |
| 12 | 87,44±13,12 | 79,44±16,99 | 0,020 | |
| ИМТ, кг/м2 | 3 | 22,05±3,34 | 22,38±4,18 | 0,746 |
| 6 | 23,20±3,36 | 21,37±4,32 | 0,426 | |
| 12 | 24,51±4,14 | 22,20±4,33 | 0,047 | |
| Оценка по шкале NRS 2002, баллы | 3 | 3,17±0,80 | 3,03±1,11 | 0,615 |
| 6 | 3,06±0,79 | 3,07±1,09 | 0,976 | |
| 12 | 2,38±1,08 | 2,69±1,15 | 0,307 | |
| Общий белок, г/л | 3 | 65,59±4,93 | 65,21±4,52 | 0,887 |
| 6 | 61,90±5,92 | 69,90±7,23 | 0,616 | |
| 12 | 62,29±6,07 | 64,20±2,55 | 0,619 | |
| Альбумин, г/л | 3 | 43,65±5,85 | 45,50±2,38 | 0,465 |
| 6 | 43,40±4,31 | 45,90±5,84 | 0,617 | |
| 12 | 43,13±4,34 | 39,90±1,53 | 0,247 | |
| Трансферрин, г/л | 3 | 2,89±0,28 | 2,85±0,29 | 0,800 |
| 6 | 3,11±0,44 | 2,14±0,39 | 0,006 | |
| 12 | 2,94±0,59 | 1,88±0,95 | 0,050 | |
| Лимфоциты, тыс. в 1 мкл | 3 | 1,80±0,69 | 2,13±0,53 | 0,342 |
| 6 | 1,70±0,37 | 2,55±0,21 | 0,394 | |
| 12 | 2,10±0,42 | 2,06±0,61 | 0,909 | |
| NRI | 3 | 95,07±21,34 | 98,46±12,05 | 0,673 |
| 6 | 99,18±10,73 | 76,96±34,85 | 0,184 | |
| 12 | 99,97±17,21 | 76,28±26,88 | 0,047 | |
Примечание. Данные представлены в виде m±SD. m — среднее значение; SD — стандартное отклонение; ГЭ — гастрэктомия; ДТ — двойной тракт; ИМТ — индекс массы тела; NRI — индекс нутритивного риска (Nutritional Risk Index).
При эндоскопическом обследовании статистически значимых межгрупповых различий по частоте развития и степени тяжести рефлюкс-эзофагита (по Лос-Анджелесской классификации) ни в одном из сроков наблюдения не обнаружено. У 27 (93,1%) из 29 пациентов 1-й группы удалось провести эндоскоп через дуоденоэнтероанастомоз (результат учитывался как положительный при визуализации большого дуоденального сосочка). У 2 пациентов устье анастомоза визуализировано, но технически провести аппарат до вертикальной ветви ДПК не удалось.
Через 3 мес после операции средняя суммарная оценка ДС по шкале Sigstad у пациентов 1-й группы оказалась статистически значимо ниже, чем у пациентов 2-й группы (табл. 3). В 1-й группе диагностический индекс выше 7 (свидетельствует о ДС) выявлен у 3 (10,3%) пациентов, во 2-й группе — у 8 (30,8%; p=0,046). Через 6 мес после операции различия по средней оценке ДС по шкале Sigstad, а также по доле пациентов с диагностическим индексом >7 баллов сохранились. Через 1 год после операции сохранились достоверные различия между группами по средней оценке ДС по шкале Sigstad, при этом отмечена тенденция к некоторому снижению показателя у пациентов 2-й группы (с 6,46±6,66 балла через 6 мес до 4,82±3,18 балла через 12 мес). Диагностический индекс >7 баллов отмечен у 2 (8,3%) пациентов в 1-й группе и у 6 (27,3%) — во 2-й группе (p=0,090). Вероятно, снижение оценки ДС по шкале Sigstad в обеих группах связано с уменьшением тяжести симптомов ДС с течением времени за счет адаптации пациентов, медикаментозной, диетологической и поведенческой коррекции тяжелых симптомов.
Таблица 3. Оценки демпинг-синдрома по шкале Sigstad у пациентов в различные сроки после гастрэктомии в зависимости от метода реконструкции
| Показатель | Срок после операции (мес) | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Суммарная оценка по шкале ДС Sigstad, баллы (m±SD) | 3 | 3,24±3,73 | 6,77±4,99 | 0,022 |
| 6 | 2,79±3,29 | 6,46±6,66 | 0,006 | |
| 12 | 2,39±2,28 | 4,82±3,18 | 0,007 | |
| Пациенты с суммой баллов ≥7, n (%) | 3 | 3 (10,3) | 8 (30,8) | 0,046 |
| 6 | 3 (12,6) | 8 (30,8) | 0,048 | |
| 12 | 2 (8,3) | 6 (27,3) | 0,090 |
Примечание. ДС — демпинг-синдром; m — среднее значение; SD — стандартное отклонение.
Оценка КЖ по шкале GSRS показала, что в срок 3 мес после ГЭ происходило значительное повышение оценок по шкалам патологических синдромов, изменения касались пациентов обеих групп практически в равной степени, разница между группами статистически незначима. Через 6 мес после операции отмечено снижение средних оценок патологических синдромов в обеих группах, более значимое у пациентов 1-й группы, при этом разница оказалась статистически значимой по следующим показателям: диарейный синдром (DS), диспепсический синдром (IS), синдром абдоминальной боли (AP) и общая оценка (TOTAL). При исследовании КЖ через 1 год после ГЭ отмечена дальнейшая тенденция к снижению уровня патологических синдромов и росту показателей КЖ у пациентов обеих групп, но у пациентов 2-й группы темп этого роста заметно отставал от аналогичных показателей у пациентов 1-й группы. Отмечалась статистически значимая разница в пользу группы ГЭ с ДТ по таким показателям шкалы GSRS (табл. 4).
Таблица 4. Показатели качества жизни по шкале GSRS после гастрэктомии в динамике после операции
| Показатель (баллы) | Срок после операции (мес) | Группы | p | |
| ГЭ с ДТ | ГЭ по Ру | |||
| Диарейный синдром (DS) | 3 | 2,24±1,26 | 3,61±1,41 | 0,124 |
| 6 | 1,14±1,26 | 1,61±1,41 | 0,024 | |
| 12 | 1,04±1,26 | 1,81±1,41 | 0,034 | |
| Диспепсический синдром (IS) | 3 | 2,76±0,47 | 2,46±1,66 | 0,208 |
| 6 | 1,26±0,47 | 2,16±1,66 | 0,008 | |
| 12 | 1,16±0,47 | 2,06±1,66 | 0,017 | |
| Констипационный синдром (CS) | 3 | 2,84±1,64 | 2,16±0,67 | 0,469 |
| 6 | 1,74±1,64 | 2,06±0,67 | 0,069 | |
| 12 | 1,34±1,64 | 2,01±0,67 | 0,039 | |
| Синдром абдоминальной боли (AP) | 3 | 2,94±1,67 | 2,47±1,76 | 0,644 |
| 6 | 1,84±1,67 | 2,27±1,76 | 0,044 | |
| 12 | 1,14±1,67 | 2,07±1,76 | 0,064 | |
| Рефлюксный синдром (RS) | 3 | 2,41±1,42 | 2,66±1,62 | 0,284 |
| 6 | 1,31±1,42 | 2,36±1,62 | 0,084 | |
| 12 | 1,21±1,42 | 1,8±1,62 | 0,024 | |
| Общая оценка (TOTAL) | 3 | 2,62±0,46 | 2,42±1,60 | 0,326 |
| 6 | 1,62±0,46 | 2,02±1,60 | 0,026 | |
| 12 | 1,32±0,46 | 1,9±1,60 | 0,016 | |
Примечание. Данные представлены в виде m±SD. m — среднее значение; SD — стандартное отклонение. GSRS — Gastrointestinal Simptom Rating Scale.
Разработка методов реконструкции после удаления желудка имеет длительную историю, тем не менее публикации, рассматривающие этот вопрос с позиций восстановления пассажа по ДПК, относительно немногочисленны, результаты исследований противоречивы и не дают однозначного ответа на вопрос о целесообразности редуоденизации. Наиболее частым вариантом редуоденизации после ГЭ является интерпозиция тонкой кишки (ИТК), методика которой предложена еще в первой половине XX века в работах Е.И. Захарова [19] и получившая развитие в работах ряда современных отечественных и зарубежных хирургических школ [4, 9, 10, 12, 20, 21]. Вариант восстановления дуоденального пассажа после ГЭ путем реконструкции типа двойного тракта (Double tract, DTR) используется гораздо реже, при этом опубликованные результаты исследований свидетельствуют, что метод является перспективным в плане улучшения функциональных результатов ГЭ [22—27].
Анализ непосредственных результатов ГЭ с ДТ в проведенном исследовании показал, что операция с восстановлением дуоденального пассажа является сопоставимой с ГЭ по Ру в отношении хирургической безопасности, не ведет к увеличению длительности вмешательства и кровопотери, не влияет на характеристики радикальности вмешательства (качественные и количественные показатели лимфодиссекции и чистота краев проксимальной резекции у больных РЖ). Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее данными литературы [12, 22—27]. В литературе показано, что в отдаленном периоде ГЭ с реконструкцией Doble tract имеет преимущества по сравнению с ГЭ по Ру в послеоперационной динамике массы тела [24, 27]; при этом различия по лабораторным маркерам нутритивного статуса в работах, в которых они оценивались, не достигли статистической значимости [22, 25, 26]. Данные, полученные в нашем исследовании, подтвердили, что больные после ГЭ с ДТ в сроки 6 и 12 мес после операции характеризуются более быстрым и полным восстановлением нутритивного статуса, чем пациенты после реконструкции по Ру, отмечены также позитивные различия по некоторым лабораторным показателям — уровню трансферрина и NRI.
Наиболее важным результатом, полученным в исследовании, являются статистически значимо меньшие частота и степень выраженности ДС у пациентов после ГЭ с ДТ по сравнению с ГЭ по Ру. Сравнительная частота ДС после ГЭ была оценена в 4 ранее опубликованных исследованиях [12, 22, 23, 25], в 3 из них аналогично показана меньшая частота развития ДС у больных из группы с ДТ. Учитывая, что разница между двумя методами реконструкции в наших сериях заключалась исключительно в статусе дуоденального пассажа, следует предположить, что именно сохранение дуоденального пассажа способствует профилактике ДС после ГЭ.
Исследования, оценивающие КЖ у пациентов после ГЭ с ДТ, немногочисленны, а результаты неоднородны по методам оценки КЖ и вследствие этого трудно сопоставимы. M. Iwahashi и соавт. [26] использовали оригинальный вопросник из 13 вопросов, который не выявил статистически значимой разницы между группами ДТ и Ру в сроки 3 мес и 1 года после операции. В нерандомизированном исследовании T. Ichikura и соавт. [23] оценка по визуальной аналоговой шкале КЖ в группе ДТ была несколько выше, чем в группе Ру, хотя различия не были статистически значимыми. A. Resanovic и соавт. [28] с применением опросника QLQ-C30 оценили КЖ 54 пациентов после ГЭ с ДТ в сравнении с ГЭ по Ру у 50 пациентов спустя 1 год после операции и не обнаружили статистически значимых различий по КЖ между двумя группами. В нашем исследовании применена шкала GSRS, которая имеет русскоязычную версию с доказанными надежностью, валидностью и чувствительностью и является специфичной для оценки КЖ пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Общей тенденцией оказалось выраженное снижение КЖ пациентов в сроки 3 мес после операции в обеих группах, а в более поздние сроки (6 и 12 мес) группа с восстановлением дуоденального пассажа характеризовалась восстановлением уровня КЖ практически до исходного, в то время как в группе с Ру-реконструкцией темпы и полнота восстановления КЖ оказались значительно ниже. Считаем, что в значительной мере этот эффект обусловлен позитивным влиянием восстановления дуоденального пассажа на снижение выраженности функциональных нарушений пищеварения у пациентов после ГЭ.
Таким образом, гастрэктомия с восстановлением дуоденального пассажа методом двойного тракта у больных раком желудка по сравнению с гастрэктомией по Ру характеризуется сопоставимыми непосредственными результатами, более быстрым восстановлением нутритивного статуса и качества жизни в отдаленные сроки после операции, меньшей частотой развития и степенью выраженности демпинг-синдрома.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Уваров И.Б., Мануйлов А.М.
Сбор и обработка материала — Дербенев С.Н., Асипович О.М.
Статистическая обработка — Уваров И.Б.
Написание текста — Уваров И.Б., Дербенев С.Н.
Редактирование — Мануйлов А.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
