Введение

Хирургический метод лечения остается основным радикальным способом лечения большинства форм колоректального рака. Исторически сложилось, что доступ для выполнения операций на органах брюшной полости осуществляли посредством лапаротомии по средней линии живота. Это обеспечивало необходимую визуализацию и пространство для выполнения операций разного объема и сложности. С развитием лапароскопических и робот-ассистированных технологий последние стали активно применяться и в хирургии колоректального рака. Известно, что малоинвазивные вмешательства ассоциированы с более ранней активизацией пациента, меньшей частотой развития раневых осложнений и послеоперационных вентральных грыж [1]. Основные этапы операции при лапароскопической или робот-ассистированной резекции толстой кишки выполняются в брюшной полости интракорпорально, а извлечение резецированного препарата происходит через органы, сообщающиеся с внешней средой [2]. К таким органам относятся влагалище и прямая кишка [3, 4].

Методики по извлечению резецированных органов через естественные отверстия тела получили название «natural orifice specimen extraction surgery» (NOSES) [5]. Несмотря на явные преимущества NOSES перед лапаротомией в виде отсутствия разреза и раневых осложнений, существуют ограничения и недостатки данных методик [2, 6]. Так, трансвагинальная техника извлечения препарата доступна только для женщин, при этом вскрытие влагалища сопряжено с расстройствами в сексуальной сфере [7]. Ятрогенное вскрытие просвета кишки для извлечения препарата может приводить к бактериальной контаминации брюшной полости и потенциально повышать риск развития инфекционных осложнений [8—12].

В случае, если удаление препарата из брюшной полости через естественные отверстия не представляется возможным, необходимо выполнять дополнительный доступ через брюшную стенку. В литературе описаны различные варианты доступов и выбора мест на брюшной стенке для извлечения препарата, но стандартизированной техники выполнения данного пособия в настоящее время не существует. На практике выбор места доступа на брюшной стенке зачастую определяется оперирующим хирургом.

В научных источниках представлены следующие минидоступы для осуществления данной цели: продольная минилапаротомия по срединной линии (верхняя, средняя, нижняя срединная лапаротомия), поперечные боковые разрезы и доступ по Пфанненштилю [7, 13]. Наиболее часто применяются продольные минидоступы через белую линию живота, так как они технически более просты в исполнении. Даже при небольшой протяженности продольные разрезы апоневроза белой линии часто ассоциированы с развитием в последующем послеоперационной вентральной грыжи, частота которых варьирует от 20 до 70% в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента [14—16].

Послеоперационные грыжи развиваются из-за неполного заживления соединительной ткани брюшной стенки. Чаще продольные минилапаротомиии применяют в колоректальной хирургии для удаления крупных опухолей, поскольку в случае необходимости данный доступ можно расширить. Ранее проведенные исследования показывают, что продольные разрезы ассоциированы с послеоперационными грыжами чаще, чем поперечные [15—17]. К факторам риска развития послеоперационной вентральной грыжи относят пожилой возраст, женский пол, ожирение и раневые инфекции [14, 18].

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком и ранняя его диагностика способствуют выявлению резектабельных форм данного заболевания, что повышает количество минимально инвазивных оперативных вмешательств. По-прежнему ведутся работы по изучению раневых осложнений минилапаротомий и частоты развития послеоперационных вентральных грыж в месте извлечения препарата. Остаются актуальными вопрос о влиянии факторов риска развития грыж и поиск «идеального» места на брюшной стенке, которое обеспечило бы наиболее удобный доступ для безопасного извлечения макропрепарата и последующих экстракорпоральных хирургических манипуляций, а также низкую частоту раневых осложнений и послеоперационных вентральных грыж.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование, в котором мы идентифицировали истории болезни пациентов, перенесших резекцию толстой кишки в ММНКЦ им С.П. Боткина в период с января 2022 по сентябрь 2023 г.

Критерии включения: 1) верифицированный рак толстой кишки; 2) резекция толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя гемиколэктомия; резекция сигмовидной кишки, резекция прямой кишки), выполненная миниинвазивным способом — лапароскопическим, роботасстированным (da Vinci); 3) извлечение препарата трансабдоминальным доступом: продольные минилапаротомии по белой линии, поперечные минилапаротомии, доступ по Пфанненштилю.

Критерии исключения: 1) открытые операции; 2) лапароскопические операции с ручной ассистенцией (HALS); 3) конверсия в открытый доступ; 4) мультиорганные резекции.

В анализ были включены пациенты, соответствующие данным критериям.

Длина разреза определялась размером опухоли, но была не более 10 см во всех случаях. Выполняли как продольные (по срединной линии живота), так и поперечные (в мезогастрии справа при правосторонней гемиколэктомии) разрезы, в мезогастрии слева (при левосторонних резекциях толстой кишки), доступ по Пфанненштилю (при резекциях дистальных отелов толстой кишки). Этапы выполнения поперечного доступа отражены на рис. 1. При извлечении препарата применяли протектор раны Dextrus у всех пациентов. При срединном доступе пациентам выполняли послойное ушивание раны: брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки, кожи. Апоневроз ушивали как узловыми швами, так и непрерывным швом — на усмотрение хирурга. При закрытии ран узловыми швами использовали нерассасывающийся шовный материал или рассасывающийся с длительным (более 120 дней) периодом абсорбции. При поперечных доступах применяли непрерывный шов с восстановлением заднего и переднего листка апоневроза одной нитью. Использовали нить-петлю PDS 1/0 с периодом абсорбции 180 дней. При прохождении заднего листка апоневроза фиксировали нить узлом Абердина и переходили на передний листок с выколом и проведением нити через латеральный край прямой мышцы живота (рис. 2). Далее ушивали подкожную клетчатку и кожу.

Рис. 1. Этапы выполнения поперечного доступа (а—г).

Рис. 2. Этапы ушивания поперечного доступа (а—г).

Проанализировали пред-, интра- и послеоперационные данные всех пациентов, включенных в исследование. Оценку области послеоперационного рубца проводили при физикальном осмотре и по данным компьютерной томографии.

Статистический анализ. Переменные сравнивали с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Статистические тесты были двусторонними. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми. Данные анализировали с использованием программного обеспечения SPSS (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс) версии 23.

В сравнительном анализе двух групп пациентов основным оцениваемым параметром была частота развития послеоперационной вентральной грыжи. Кроме того, оценивали общую частоту развития послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, интраоперационную кровопотерю и длительность операции.

Результаты

В электронном архиве ЕМИАС ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ идентифицированы 216 пациентов согласно критериям включения, перенесших радикальную резекцию толстой кишки по поводу колоректального рака с января 2022 по сентябрь 2023 г. Согласно критериям исключения из исследования выбыли 3 пациента. Таким образом, проанализировали 213 пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Дизайн исследования (схема).

Первым этапом проанализированы основные параметры пациентов в когорте. Пациенты сопоставлены по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), статусу ECOG, степени анестезиологического риска по шкале ASA, характеристикам опухолевого процесса согласно классификации TNM 8 (cT, cN), интраоперационной кровопотере, продолжительности операции. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики групп пациентов в исследовании

По основным параметрам (пол, возраст, ИМТ, статус ECOG, риск по ASA, стадия T и N) группы пациентов были сопоставимы, достоверных различий не было. Женщин было больше, чем мужчин — 122 (57,3%) и 91 (42,7%) соответственно. Медианные критерии продолжительности операции и кровопотери не различались (p>0,05)

Всего выполнено 125 (58,7%) лапароскопических, 88 (41,3%) робот-ассистированных операций. Различий в зависимости от примененной методики видеоэндоскопического вмешательства не было (p=0,762).

В ходе исследования выявлен ряд особенностей, связанных с объемом операции, локализацией опухоли и видом минилапаротомии. Отмечено, что при правосторонней локализации опухолевого процесса относительно чаще отдавали предпочтение продольной минилапаротомии. Указанная взаимосвязь была статистически незначимой, однако прослежена сильная тенденции к применению данного вида доступа при выполнении правосторонней гемиколэктомии (p=0,051).

В то же время при дистальных резекциях толстой кишки достоверно чаще выполняли минилапаротомию по Пфанненштилю (p=0,047).

В дальнейшем были проанализированы послеоперационные осложнения (табл. 3). При этом различий по осложнениям в группах не отмечено (p<0,05).

Таблица 2. Виды доступов для извлечения макропрепаратов при операциях на толстой кишке

Таблица 3. Послеоперационные осложнения в группах (Clavien—Dindo, 2009)

В завершении проведен анализ частоты развития послеоперационной вентральной грыжи в зависимости от вида минилапаротомии через 12 мес после операции. Выявлено, что в группе пациентов, которым выполняли поперечную минилапаротомию для экстракорпорального этапа операции или экстракции удаленного препарата, грыжи в области разреза не развивались (p=0,0001), в то время как в группе продольной минилапаротомии грыжи в области выполненного доступа были выявлены у 14 (21,9%) оперированных пациентов.

Проведен анализ случаев развития послеоперационных грыж в зоне минилапаротомии при продольных доступах.

Структура послеоперационных вентральных грыж (n=14) в зависимости от локализации продольного разреза белой линии живота оказалась следующей: верхняя срединная минилапаротомия — 5 (35,7%), средняя срединная — 7 (50,0%), нижняя срединная — 2 (14,3%). Таким образом, половина послеоперационных грыж — 7 (50,0%) возникли при применении средней срединной минилапаротомии.

Обсуждение

В проведенном исследовании показано, что частота возникновения послеоперационной вентральной грыжи в области минилапаротомии варьирует в разных участках брюшной стенки, причем при продольных разрезах грыжи наблюдаются значительно чаще, чем при поперечных.

Продольная минилапаротомия подразумевает доступ в брюшную полость с рассечением белой линии живота на ее протяжении. Мы предполагаем, что довольно высокая частота развития грыж может быть обусловлена анатомо-физиологическими особенностями данного участка передней брюшной стенки, такими как наименьшая толщина и плотность коллагеновых волокон, недостаточное кровоснабжение и мембранозное строение апоневроза белой линии, а также наименьшая толщина слоя данного участка брюшной стенки по сравнению с другими отделами живота.

Существуют и другие вероятные факторы, способствующие развитию послеоперационной вентральной грыжи: нарушение техники закрытия раны — чрезмерное затягивание швов может привести к повреждению, разрывам, трофическим нарушениям в структуре апоневроза, а недостаточное натяжение — к неадекватному сопоставлению краев апоневроза и несостоятельности его швов.

Помимо выбора места, техники формирования разреза и закрытия брюшной стенки, в литературе описаны факторы, связанные с особенностями пациента. В ряде исследований такие факторы, как пожилой возраст, ожирение, женский пол, сопутствующие респираторные заболевания, сахарный диабет, курение, выполнение интраоперационной гемотрансфузии были независимыми факторами риска возникновения послеоперационной вентральной грыжи [18—20]. У пациентов, подверженных влиянию перечисленных факторов, наблюдается замедление репаративных процессов, такие пациенты склонны к раневой инфекции, что повышает риск развития грыжи. В рамках нашего исследования факторы риска развития послеоперационных грыж проанализированы не были.

Ряд авторов указывают, что место разреза не является единственным фактором, определяющим возможность возникновения грыжи после минилапаротомии. Помимо влияния предрасполагающих факторов пациентов необходимо признать важность техники формирования швов и выбора шовного материала независимо от места разреза [21].

Таким образом, результаты настоящего исследования убедительно свидетельствуют, что вероятность возникновения грыжи после минимально инвазивной радикальной операции по поводу рака толстой кишки при выполнении продольной минилапаротомии выше, чем при поперечном доступе. Следовательно, рекомендуется избегать применения данного доступа. Необходимо осуществлять строгое периоперационное ведение пациентов с высоким риском образования послеоперационной вентральной грыжи, включая пациентов пожилого возраста, пациентов с ожирением, сахарным диабетом и заболеваниями дыхательной системы. Это поможет предотвратить развитие раневой инфекции, что не будет препятствовать естественным репаративным процессам в послеоперационной ране, тем самым снизит частоту возникновения грыжи в области минилапаротомии.

Заключение

Частота возникновения послеоперационной вентральной грыжи в области минилапаротомии при радикальных операциях по поводу колоректального рака варьирует в зависимости от выбора места на брюшной стенке и вида минилапаротомии. Опираясь на результаты настоящего исследования, мы пришли к выводу, что по возможности следует избегать продольных разрезов срединной линии. Необходимо проведение дальнейших исследований с поиском наиболее значимых факторов риска и анализом их влияния на развитие послеоперационных вентральных грыж, что позволит снизить частоту развития данного осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Греков Д.Н., Лебедев С.С., Багателия З.А., Кулушев В.М., Михайлянц Г.С., Соколов Н.Ю.

Сбор и обработка материала — Кулушев В.М., Поликарпов А.А., Лебедько М.С., Максимкин А.И., Лукин А.Ю.

Написание текста — Лебедько М.С., Поликарпов А.А., Максимкин А.И., Шаренкова А.С.

Редактирование — Лебедько М.С., Максимкин А.И., Шаренкова А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.