Введение

В настоящее время наиболее эффективным вариантом лечения инфицированных форм острого некротизирующего панкреатита является этапный хирургический подход на основе дифференцированного использования широкого диапазона дренирующих вмешательств и различных вариантов некрэктомии [1—3]. Топографическое расположение поджелудочной железы и особенности распространения инфицированных некротических скоплений формируют повышенный практический интерес к применению забрюшинных доступов дренирования и некрэктомии при лечении острого панкреатита. Забрюшинная некрэктомия относится к перспективным мини-инвазивным методам хирургического лечения некротизирующего панкреатита, т.к. позволяет предотвратить внутрибрюшное распространение инфекции благодаря использованию экстраперитонеального доступа [2, 4].

Чрескожная мини-инвазивная забрюшинная некрэктомия является методом выбора инвазивного лечения острого некротизирующего панкреатита в тех случаях, когда эндоскопическое транслюминальное дренирование технически неосуществимо: 1) инфекция развивается на ранней стадии (<2—4 нед) заболевания и некротическое скопление не отграничено; 2) некротичекое скопление находится на большом расстоянии (>10 мм) от стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; 3) некроз распространяется на параколическое или тазовое пространство; 4) тяжесть пациента не позволяет выполнить транслюминальное вмешательство; 5) эндоскопические хирурги недоступны [5].

При остром панкреатите забрюшинная некрэктомия может быть выполнена в виде одноэтапной или двухэтапной процедуры путем открытого или мини-инвазивного доступа с применением ригидной или гибкой эндоскопической техники. Используемые в настоящее время забрюшинные хирургические вмешательства при остром панкреатите можно разделить на следующие варианты: открытая забрюшинная некрэктомия, чрескожная эндоскопическая забрюшинная некрэктомия, видеоассистированная забрюшинная хирургическая обработка, чресфистульная эндоскопическая забрюшинная некрэктомия.

Методика открытой забрюшинной некрэктомии при остром панкреатите впервые использована P.-L. Fagniez и соавт. в 1989 году для лечения 40 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, у 22 больных данное забрюшинное вмешательство было основным способом хирургического лечения. Открытая забрюшинная некрэктомия осуществлялась при помощи левого бокового разреза ниже 12-го ребра длиной 20 см, обеспечивающего прямой доступ к поджелудочной железе и возможность ручного обследования перипанкреатического пространства. Высокие показатели летальности (33%) и послеоперационных осложнений (50%) до настоящего времени существенно ограничивают практическое применение подобного хирургического подхода [6].

В 1998 году L. Gambiez и соавт. применили методику чрескожной эндоскопической забрюшинной некрэктомии, используя для лечения 20 пациентов комбинированный доступ — люмботомический разрез длиной 6 см ниже 12-го ребра с последующим размещением 23-сантиметрового ригидного медиастиноскопа для визуализации поджелудочной железы и выполнения некрэктомия. В процессе лечения эндоскопическая некрэктомия повторялась каждые 5 дней до окончательного удаления всех некротических тканей. В данном исследовании использование методики ретроперитонеоскопии при забрюшинной некрэктомии позволило уменьшить травматичность вмешательства и значительно снизить показатели послеоперационной летальности (до 10%) [7].

В дальнейшем для выполнения эндоскопической забрюшинной некрэктомии стали использоваться гибкие лечебные эндоскопы, которые благодаря своей универсальности и ангуляции обеспечивали проникновение в забрюшинное пространство сразу в нескольких направлениях [8—10].

В большинстве случаев различные варианты забрюшинной некрэктомии являются расширенным этапом хирургического лечения больных с инфицированными скоплениями после неэффективного первичного применения чрескожных дренирующих вмешательств. Размещенные дренажи и сформировавшиеся затем фистульные каналы используются как навигационные ориентиры или операционные доступы для выполнения различных мини-инвазивных вмешательств. Для повышения эффективности дренирующих вмешательств были разработаны различные оригинальные инструменты, позволяющие осуществлять одномоментное дренирование некротических скоплений с заменой дренажей бóльшим диаметром (до 20 мм) и последующим выполнением мини-инвазивной забрюшинной некрэктомии через сформированный дренажный канал [11].

В 2001 г. была впервые описана [12], а в дальнейшем детализирована [13] методика видеоассистированной забрюшинной хирургической обработки (videoscopic assisted retroperitoneal debridement — VARD). На первом этапе лечения под контролем компьютерной томографии выполнялось дренирование левого забрюшинного пространства (дренаж 12—14 Fr). В случае отсутствия клинического улучшения дальнейшую операцию рекомендуется отложить до истечения 4 нед от начала заболевания, поскольку отграничение полости некротического скопления улучшает условия выполнения хирургической обработки. Рядом с местом расположения чрескожного дренажа по среднеподмышечной линии производился левый подреберный разрез длиной 5 см. С помощью компьютерной томографии и размещенного чрескожного дренажа в качестве ориентира осуществлялся доступ в забрюшинное некротическое скопление. После этого поверхностно расположнные участки некроза удалялись с помощью длинных захватывающих зажимов. Для удаления под прямым визуальным контролем глубоко расположенных некротических фрагментов в рану размещался одиночный сверхдлинный лапароскопический порт и видеоэндоскоп с углом зрения 0°. На этом этапе для облегчения осмотра некротической полости через чрескожный дренаж производилась инсуффляция углекислого газа (10 л/мин). В дальнейшем при помощи видеоэндоскопии выполнялась хирургическая обработка области некроза лапароскопическими инструментами. После завершения хирургической обработки и промывания некротической полости ранее установленный чрескожный дренаж удаляли. Через образовавшуюся операционную рану в полость некроза устанавливали двухдренажную ирригационную систему. Авторы рассматривали данное вмешательство как своеобразный гибридный вариант открытой и эндоскопической забрюшинной некрэктомией, т.к. небольшой разрез позволяет хирургу удалять крупные участки некроза при более короткой продолжительности операции и меньшей необходимости в повторных процедурах [13].

Методика забрюшинной видеоассистированной некрэктомии стала важным элементом этапной мини-инвазивной стратегии лечения инфицированных форм некротического панкреатита, обеспечивающей по сравнению с традиционной открытой некрэктомией существенное снижение показателей послеоперационных осложнений и летальности [14—17].

C.R. Carter, C.J. McKay, C.W. Imrie в 2000 г. первыми опубликовали методику чресфистульной эндоскопической забрюшинной некрэктомии, при этом используя термин «эндоскопия синусового тракта» (sinus tract endoscopy — STE). Под контролем компьютерной томографии в полость инфицированного некроза размещался дренаж (8 Fr). Затем сформировавшийся дренажный канал расширяли до 30 Fr с помощью градуированных расширителей и в него устанавливали тубус для выполнения нефростомии. По тубусу в забрюшинное пространство вводился операционный нефроскоп с рабочим каналом диаметром 4 мм, который обеспечивал удаление твердого материала и ирригацию некротической полости. После некрэктомии через дренажный канал устанавливалась ирригационная система для непрерывного послеоперационного промывания (500 мл/ч) [18]. В дальнейшем при выполнении методики чресфистульной эндоскопической забрюшинной некрэктомии использовалась разная терминология вмешательства: мини-инвазивная забрюшинная панкреатическая некрэктомия (minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy — MIRPN) [19], минимальный доступ забрюшинной панкреатической некрэктомии (minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy — MARPN) [20].

Изначально чрескожная эндоскопическая некрэктомия применялась только при некротических скоплениях в области хвоста и тела поджелудочной железы. Со временем показания были расширены, включая некротические скопления, распространяющиеся в параколическое или тазовое пространства. Для видеоэндоскопической хирургической обработки тазовых скоплений требовалась установка дополнительных дренажей или использование одиночных многоцелевых лапароскопических портов [10, 21, 22]. При распространенных инфицированных некротических скоплениях предлагается использовать комбинированный трансперитонеальный и ретроперитонеальный мини-инвазивный доступ для выполнения некрэктомии [23].

При чресфистульной забрюшинной некрэктомии необходимо расширение сформированного дренажного канала с помощью баллонных дилятаторов или расширителей. Другим возможным методом расширения фистульного канала может служить этапная замена чрескожных дренажей до большего диаметра (28—32 мм). Для получения оптимального доступа к забрюшинному некротическому скоплению требуются повторные дилатации дренажного канала, что связано как с риском развития кровотечений, так и с задержкой времени выполнения некрэктомии [24]. Для устранения этого недостатка в 2011 г. C. Navarrete и соавт. предложили расширять фистульный канал путем размещения в нем пищеводного полностью покрытого саморасширяющегося металлического стента [25]. При наличии длинного дренажного канала и большого объема некротического скопления установка саморасширяющегося металлического стента создает надежный доступ к зоне некроза, что устраняет необходимость повторных расширений фистульного канала, минимизирует риски перитонеальной контаминации, обеспечивает длительное эффективное дренирование и возможность выполнения повторных процедур некрэктомии [5, 24].

К настоящему времени опубликованный обзор литературы содержит сведения о лечении 49 пациентов методом чресфистульной некрэктомии с использованием саморасширяющихся металлических стентов [24]. Показатели клинического успеха данной методики составляют от 65% до 89% [26—28], количество повторных сеансов некрэктомии для разрешения некротического скопления варьировало в диапазоне от 1 до 7, а среднее время удаления стента колебалось от 7 до 37 дней [26, 28—33].

В недавно опубликованном ретроспективном когортном исследовании приведены результаты лечения 37 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, получавших стент-ассистированную чрескожную эндоскопическую некрэктомию (stent-assisted percutaneous endoscopic necrosectomy — SAPEN). Применение процедуры SAPEN не привело к снижению частоты осложнений и/или летальности. Вместе с тем использование данной методики способствовало значительному снижению длительности стационарного лечения (38 против 48 дней; p=0,035) и частоты впервые возникшего сепсиса (35% против 56%; p=0,037), что позволяло выполнять некрэктомию в более ранние сроки заболевания [34].

Для чресфистульной эндоскопической некрэктомии предлагалось использовать трехканальный лапароскопический порт SILS, обеспечивающий проведение хирургической обработки под прямым визуальным контролем с одновременной ирригацией некротической полости [9, 35]. Для повышения безопасности и эффективности мини-инвазивной забрюшинной некрэктомии рекомендуется осуществлять ретроперитонеальный доступ к зонам некроза через два фистульных канала: через один канал вводится гибкий эндоскоп, через второй — хирургический инструмент для некрэктомии [36, 37].

Во время выполнения чрескожной эндоскопической забрюшинной хирургической обработки следует соблюдать особые меры предосторожности при удалении твердого некротического материала. Стремление извлечь фиксированные некротические фрагменты может привести к внутриполостному кровотечению или перфорации в свободную брюшную полость. Для удаления свободно расположенных участков некроза целесообразно использовать петли для полипэктомии, ловушки для извлечения полипа, корзину Дормиа или автоматическое роторное резекционное устройство (EndoRotor device) [38, 39]. После сеанса некрэктомии предпочтительно в фистульный ход установить дренаж 30—32 Fr и ирригационный катетер 7—8 Fr, чтобы сохранить канал расширенным для ирригации полости некроза и возможной последующей некрэктомии [40]. Для успешной хирургической обработки некроза обычно требуется несколько процедур забрюшинной некрэктомии, поэтому во время первоначальной процедуры хирург не должен стремиться удалить все визуализируемые некротические ткани, тем самым рискуя вызвать интраоперационное кровотечение [5]. Для повышения эффективности некрэктомии предлагается использовать прямое чресфистульное ультразвуковое исследование во время выполнения процедуры [41].

Благодаря своим лечебным возможностям методика чресфистульной эндоскопической забрюшинной некрэктомии получила достаточно широкое практическое распространение [24, 40, 42]. Чресфистульная забрюшинная эндоскопическая некрэктомия существенно расширила возможности и улучшила результаты применения мини-инвазивной хирургической обработки инфицированных некротических скоплений, распространяющихся на забрюшинное и параколические пространства [15, 16, 20]. При сравнительной оценке различных вариантов некрэктомии установлено, что применение чресфистульной мини-инвазивной некрэктомии обеспечивает более низкую послеоперационную летальность — 20,5% (открытая некрэктомия — 35,8%, методика VARD — 35,7%, p=0,066) и способствует сокращению продолжительности послеоперационного стационарного лечения до 11,77±7,73 дня (открытая некрэктомия — 23,62±16,61 дня) [43].

S. Jain и соавт. опубликовали самый большой опыт применения методики чрескожной эндоскопической некрэктомии — у 53 больных с инфицированным панкреонекрозом. Успех лечения достигнут у 42 (79,2%) пациентов при показателях летальности 20,8%. Нежелательными побочными явлениями при выполнения процедуры были аспирационная пневмония, перитонит, паралитическая кишечная непроходимость, подкожная эмфизема, кровотечение, наружные панкреатические свищи. Независимыми предикторами смертельного исхода после выполнения данной операции были ранняя органная недостаточность и распространенность некроза поджелудочной железы более 50%. Значительным побочным эффектом данного эндоскопического вмешательства является формирование кожно-панкреатических свищей, которые могут возникнуть у 7% пациентов [42]. Использование методики комбинированного чрескожного и транслюминального дренирования может минимизировать риски развития этого осложнения [44].

Систематический обзор и метаанализ 16 обсервационных исследований с включением 282 пациентов, которым выполнена чрескожная эндоскопическая некрэктомия, показал вероятность клинического успеха 82% с частотой послеоперационных осложнений 23% и показателями летальности 16%. Результаты анализа позволили авторам сделать вывод, о том что данная методика является безопасным способом лечения инфицированного панкреонекроза с высокими показателями клинического успеха, низкой частотой периоперационных осложнений и летальности, применение которой целесообразно в тех случаях, когда транслюминальная эндоскопическая некрэктомия невозможна [45].

Основным преимуществом чресфистульной забрюшинной некрэктомии является более эффективный доступ к глубоко расположенным некротическим скоплениям с помощью гибкого эндоскопа по сравнению с жестким лапароскопом при использовании методики VARD. Гибридный вариант применения гибкой эндоскопической техники в лечении распространенных некротических скоплений предполагает одномоментное выполнение транслюминальной трансгастральной и чрескожной эндоскопической некрэктомии — технология «рандеву» [22, 24, 46, 47].

Таким образом, широкий диапазон различных забрюшинных мини-инвазивных вмешательств дает возможность произвести радикальную хирургическую обработку инфицированного панкреонекроза без проникновения в брюшную полость. Необходимо особо отметить, что при выполнении эндоскопических или видеоассистированных вмешательств следует помнить о возможных рисках развития различных интраоперационных осложнений и необходимости экстренной конверсии мини-инвазивного доступа. В связи с этим мультидисциплинарное лечение больных с инфицированным панкреонекрозом целесообразно осуществлять в крупных специализированных центрах с постоянным наличием зарезервированной возможности применения открытых хирургических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.