Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Левчик Е.Ю.

ГАУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» Минздрава Свердловской области

Атаманов К.В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лечение пациентов с наружными свищами тонкой кишки на фоне распространенных спаек брюшины

Авторы:

Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1183 раза


Как цитировать:

Левчик Е.Ю., Атаманов К.В. Лечение пациентов с наружными свищами тонкой кишки на фоне распространенных спаек брюшины. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;(2):44‑49.
Levchik EYu, Atamanov KV. Treatment of patients with external intestinal fistulas and widespread peritoneal adhesions. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2025;(2):44‑49. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202502144

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ве­ноз­ный фак­тор в хи­рур­гии ме­нин­ги­ом ос­но­ва­ния че­ре­па. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2025;(2):97-103
Воз­мож­нос­ти те­ра­пии па­ци­ен­тов с нев­рал­ги­чес­кой ами­от­ро­фи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(3):39-45

Введение

Лечение пациентов со свищами тонкой кишки остается сложной проблемой хирургии. Послеоперационная летальность больных с тонкокишечными свищами достигает 15—30%. Увеличение числа абдоминальных операций, высокая частота релапаротомий, расширение использования лапаростомии приводят к росту выраженности внутрибрюшных спаек (ВБС) и нарушений проходимости кишечной трубки. Распространенные ВБС ведут к возрастанию длительности операций и увеличению операционной травмы. Поэтому требуется выявление изменяемых факторов, влияющих на результаты лечения (объемы разделения ВБС, сроки выполнения вмешательств). В доступной литературе предлагаются как местный энтеролизис в пределах 1—2 анатомических областей брюшной полости, так и расширение до полного у всех больных [1—4].

Цель исследования — выявить безопасные сроки оперативного лечения и объемы энтеролизиса у пациентов с наружными тонкокишечными свищами, в зависимости от распространенности ВБС.

Дизайн: сравнительное ретроспективное исследование с одновременным контролем результатов лечения 315 пациентов с наружными тонкокишечными фистулами.

Материал и методы

При поступлении пациентам проводился комплекс клинических мероприятий, включающий сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также антропометрические измерения (рост, масса тела с расчетом индекса массы тела) и физикальное обследование. Изучали расположение, строение, функцию свищей, наличие и характер осложнений. Выполняли лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови — общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, амилаза, билирубин, электролиты сыворотки крови — K+, Na+, Cl) и лучевые исследования (рентгенография органов грудной клетки, рентгенофистулография, по показаниям — ирригография, изучение продвижения контраста по кишечнику). Кроме того, применяли эзофагогастродуоденоскопию, эхографию и спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением (внутривенно и/или перорально). Перед операцией больных осматривал терапевт, по показаниям — специалисты других профилей.

В работе использована классификация Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986). Выраженность ВБС определяли по О.И. Блинникову, А.Ф. Дронову, А.Н. Смирнову (1993). Тяжесть нарушений питания оценивали по степени белково-энергетической недостаточности (БЭН), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Изучали и сравнивали исходы (выживаемость, летальность) и частоту послеоперационных осложнений. Статистический анализ выполнили на настольной персональной электронно-вычислительной машине с использованием табличного процессора Excel из пакета MS Office 2019 (Microsoft Corp., США). Для межгрупповых сравнений использовали параметрические критерии Стьюдента (t), Фишера (φ), непараметрический точный метод Фишера (ТМФ) при p<0,017 (с применением поправки Бонферрони для множественных сравнений).

В зависимости от распространенности ВБС и объемов энтеролизиса всех пациентов разделили на 3 группы. Пациентов с 1-й и 2-й степенями выраженности ВБС отнесли в 1-ю группу (n=60). Разделение спаек у них ограничивали выделением отрезка тонкой кишки со свищом. Во 2-ю группу вошли 74 пациента с 3-й и 4-й степенями, у которых ВБС разъединяли в области петли со свищом, но без полного дистального (до илеоцекального угла) энтеролизиса. В 3-ю группу включили 181 пациента с 3-й и 4-й степенями распространенности ВБС, которым выполнили полный дистальный, или тотальный, энтеролизис.

В группах преобладали лица зрелого возраста, средний возраст больных был однородным (p>0,1). Мужчин было больше во всех группах сравнения, во 2-й и 3-й группах соотношение мужчин и женщин было близким — 2,3:1 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов по демографическим показателям (абс., %)

Группа больных/показатель

1-я группа (n1=60)

2-я группа (n2=74)

3-я группа (n3=181)

Средний возраст, M±σ, годы

49±15,3

46,7±13,2

47,2±14,5

Мужчин в группе

35 (58,3)

54 (71,4)

121 (68,7)

Женщин в группе

25 (41,7)

20 (28,6)

60 (31,3)

По происхождению, течению, функции, наличию двух и более сопутствующих заболеваний группы были однородны (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика групп пациентов по локализации, строению, происхождению, течению, количеству, функции, наличию сопутствующих заболеваний (абс., %)

Группа больных/показатель

1-я группа (n1=60)

2-я группа (n2=74)

3-я группа (n3=181)

Тощая (1 м ниже связки Трейтца)

19 (31,7)

26 (35,1)

50 (27,6)

Средний отдел тонкой кишки

7 (11,7)

22 (29,8)

48 (26,5)

Подвздошная (1 м выше илеоцекального перехода)

34 (56,6)

26 (35,1)

83 (45,9)

Несформированные

11 (18,3)

34 (45,9)

61 (33,7)

Сформированные:

49 (81,7)

40 (54,1)

120 (66,3)

в т.ч. губовидные

39 (65)

31 (41,9)

88 (48,6)

в т.ч. трубчатые

10 (16,7)

9 (12,2)

32 (17,7)

Послеоперационные свищи

54 (90)

63 (85,1)

164 (90,6)

Посттравматические

6 (10)

11 (14,9)

17 (9,4)

Первичные свищи

54 (90)

60 (81,1)

147 (81,2)

Рецидивные

6 (10)

14 (18,9)

34 (18,8)

Одиночные свищи

53 (88,3)

42 (56,8)

126 (69,6)

Множественные

7 (11,7)

32 (43,2)

55 (30,4)

Неполные свищи

35 (58,3)

38 (51,4)

109 (60,2)

Полные свищи

25 (41,7)

36 (48,6)

72 (39,8)

Наличие двух и более хронических заболеваний

9 (15)

18 (24,3)

45 (24,9)

Во 2-й и 3-й группах сравнения чаще, чем в 1-й группе, выполняли операции при свищах средней части тонкой кишки (p<0,017); дополнительно выявили, что фистулы у больных 1-й группы локализовывались в последнем метре подвздошной кишки чаще, чем у больных 2-й группы (p<0,017). Разницы в расположении свищей у пациентов 2-й и 3-й групп не обнаружили (p>0,1).

Характеристика пациентов по величине суточных потерь, степеням белково-энергетической недостаточности и способам обеспечения энтерального питания представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов по величине потерь кишечного химуса, тяжести нарушений и видам обеспечения энтерального питания (абс., %)

Группа больных/показатель

1-я группа (n1=60)

2-я группа (n2=74)

3-я группа (n3=181)

Дебит:

менее 200,0 мл

14 (23,3)

18 (24,3)

57 (31,1)

201—1000 мл

22 (36,7)

33 (44,6)

53 (28,8)

1001—2000 мл

20 (33,3)

15 (20,3)

65 (37,4)

более 2000 мл

4 (6,7)

8 (10,8)

6 (3,7)

Безвозвратные потери по свищам:

25 (41,7)

33 (44,6)

65 (35,9)

менее 200,0 мл

12 (20)

12 (16,2)

39 (21,5)

201—1000 мл

5 (8,3)

10 (13,5)

12 (6,6)

1001—2000 мл

4 (6,7)

5 (6,8)

11 (6,1)

более 2000 мл

4 (6,7)

6 (8,1)

3 (1,7)

БЭН, степень:

0—1

44 (73,3)

53 (71,6)

146 (80,7)

2

15 (25)

15 (20,3)

31 (17,1)

3

1 (1,7)

6 (8,1)

4 (2,2)

Обтурация свищей (сохранены естественное питание, самостоятельный стул)

21 (35)

22 (29,7)

74 (40,9)

Сбор, фильтрация и возвращение потерь кишечного химуса в отводящие отделы кишечника (естественное питание + сипинг и/или искусственное питание, самостоятельный стул)

14 (23,3)

21 (28,4)

47 (26)

Безвозвратные потери химуса/кала в калоприемник (естественное питание + сипинг, стула нет)

25 (41,7)

31 (41,4)

60 (33,1)

Одиночные свищи оперированы чаще в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах сравнения, а несформированные — во 2-й группе, чем в 1-й группе (p<0,017). Потери кишечного содержимого свыше 1000,0 мл в сутки выявили у 31,1—41,1% пациентов в сравниваемых группах (см. табл. 3). Существенной разницы в частоте выявления и степенях тяжести БЭН перед оперативным лечением между группами не обнаружили (p>0,1). Эффективная обтурация кишечных фистул заглушками-обтураторами различных конструкций составила в группах 29,7—40,9% (p>0,1). Естественное питание с добавками питательных смесей и безвозвратными потерями кишечного содержимого использовали у 33,1—41,7% больных (p>0,1). Наиболее сложная и трудоемкая технология — сбор, фильтрация и введение кишечного химуса в отводящий от свища отрезок кишки — потребовалась у 23,3—28,4% пациентов (p>0,1). При подготовке к оперативному лечению больных со 2—3-й степенями тяжести БЭН энтеральное питание в течение 4—7 сут перед операцией дополняли введением парентеральных многокомпонентных смесей.

Характеристика операций у пациентов групп сравнения представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика групп пациентов по срокам выполнения, видам и продолжительности восстановительных операций (абс., %)

Группа пациентов/показатель

1-я группа (n1=60)

2-я группа (n2=74)

3-я группа (n3=181)

Сроки вмешательств от возникновения свища:

менее 1 мес

14 (23,3)

23 (31,1)

26 (14,4)

1—3 мес

18 (30)

19 (25,7)

28 (15,5)

более 3 мес

28 (46,7)

32 (43,2)

127 (70,1)

Ушивание

28 (46,7)

20 (27)

42 (23,2)

Ушивание в ¾ анастомоза по А.В. Мельникову

7 (11,7)

7 (9,5)

22 (12,2)

Циркулярная резекция кишки

22 (36,6)

33 (44,6)

111 (61,3)

Обходные соустья для выключения свищей

3 (5)

14 (18,9)

6 (3,3)

Продолжительность, ч

≤1,5

30 (50)

14 (18,9)

24 (13,3)

1,5—3

21 (35)

33 (44,6)

69 (38,1)

3

9 (15)

27 (36,5)

88 (48,6)

Из табл. 4 следует, что в 3-й группе больных реже оперировали через 1—3 мес, чем в 1-й группе, а также в сроки менее 1-го мес с момента появления тонкокишечных свищей по сравнению со 2-й группой (p<0,017). Операции в 3-й группе пациентов в сроки свыше 3 мес выполняли существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,017). Ушивание свищей чаще выполнили в 1-й группе больных, чем во 2-й и 3-й группах; но в ней меньшей была частота обходных межкишечных анастомозов, чем во 2-й группе (p<0,017). Циркулярных резекций кишки со свищом выполнено больше в 3-й группе, чем в 1-й группе больных (p<0,017). Обходные анастомозы для выключения тонкокишечных фистул, напротив, реже осуществляли в 3-й группе пациентов, чем во 2-й группе (p<0,017). Оперативные вмешательства длительностью менее 1,5 ч чаще производили в 1-й группе больных, чем во 2-й и 3-й группах (p<0,017). Частота операций продолжительностью свыше 3 ч, наоборот, во 2-й и 3-й группах пациентов (с распространенными ВБС) была выше, чем в 1-й группе (p<0,017). Различий в частоте операций по длительности между 2-й и 3-й группами не обнаружили (p>0,1) (см. табл. 4).

Результаты и обсуждение

Результаты лечения пациентов со свищами тонкой кишки в зависимости от распространенности ВБС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительные результаты лечения пациентов со свищами тонкой кишки в зависимости от распространенности ВБС (абс., %)

Исходы и осложнения

1-я группа (n1=60)

2-я группа (n2=74)

3-я группа (n3=181)

Всего (n=315)

Летальность больных

1 (1,7)

19 (25,7)

11 (6,1)

31 (9,8)

Летальность в зависимости от сроков выполнения операций:

до 1-го месяца

1 (7,1)

9 (12,1)

8 (4,4)

18 (5,7)

1—3 мес

0

5 (6,8)

0

5 (1,6)

свыше 3 мес

0

5 (6,8)

3 (1,7)

8 (2,5)

Несостоятельность шва/соустья кишки

7 (11,7)

18 (24,3)

12 (6,6)

37 (11,7)

Диффузный/разлитой перитонит

0 (0)

10 (13,5)

15 (8,3)

25 (7,9)

Рецидив кишечной фистулы

7 (11,7)

16 (21,6)

10 (5,5)

33 (10,5)

Новообразование фистул в другом участке кишечной трубки

2 (3,3)

19 (25,7)

15 (8,3)

36 (11,4)

Средний койко-день после операции

17,4±9,8

23,4±2,5

19,8±3,9

20,2±3,2

Летальность оказалась ожидаемо наименьшей в 1-й группе больных — 1 (1,7%), несколько выше она была в 3-й группе — 11 (6,1%) и значимо выше, чем в обеих предыдущих, во 2-й группе пациентов — 19 (25,7%) (p<0,017). Большинство (2/3 — 18 из 31) летальных исходов во всех группах сравнения выявили среди оперированных до 1-го месяца после открытия свищей на фоне неполностью купированных раневых инфекционных осложнений (см. табл. 5). Летальность во 2-й и 3-й группах пациентов в этот период не выявила различий между собой, но в обеих группах была выше, чем в 1-й группе (p<0,017). Через 1—3 мес и после 3 мес от образования тонкокишечных фистул летальность во 2-й группе пациентов была значимо выше, чем в 1-й и 3-й группах (p<0,017).

Частота несостоятельности кишечных швов и анастомозов, возникновения перитонита оказалась наиболее высокой во 2-й группе пациентов (p<0,017). У 16 (21,6%) из 74 пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде развились рецидивы свищей; частота их возникновения превышала таковую у больных 3-й группы [10 (5,5%) из 181] и 1-й группы [7 (11,7%) из 60] (p<0,017). Образование свищей на новых участках стенки тонкой кишки чаще других наблюдали во 2-й группе пациентов — у 19 (25,7%) из 74 пациентов (p<0,017).

При оценке результатов восстановительного лечения наружных свищей тонкой кишки в группах пациентов необходимо отметить, что наличие распространенного ВБС во 2-й и 3-й группах сопровождалось повышением послеоперационной летальности в сравнении с 1-й группой (см. табл. 5).

Выявленное неблагоприятное влияние распространенных спаек брюшины на исходы восстановительных операций при тонкокишечных свищах подтверждается сообщениями других авторов [2, 4]. При этом наши данные согласуются с данными доступной литературы, указывающими на важную роль в частоте послеоперационной летальности больных свищами тонкой кишки внутрибрюшных осложнений [2, 3, 4]. В то же время значимость полного разделения внутрибрюшных сращений в отводящем от свища отрезке кишки для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности больных оценивается не столь однозначно по сравнению с другими факторами, влияющими на исход [2, 3].

Безопасность выполнения второго этапа лечения в сроки более 3 мес существования свищей соответствует мнению большей части исследователей; некоторые считают более обоснованным осуществление второго восстановительного этапа даже через 6 и более месяцев, особенно при распространенных спайках брюшной полости [1, 3, 4]. В то же время для этапного лечения тонкокишечных фистул в длительные сроки необходимо использование доступных, недорогих, возможных к амбулаторному применению методов обеспечения энтерального питания пациентов. Лучшим из них является естественное питание в дробном режиме введения с возможностью добавления жидких и сухих полимерных смесей для энтерального питания, других необходимых нутриентов [1, 3]. Естественное питание в качестве основного легко применимо у пациентов с относительно «низкими» (1—1,5 м и более от связки Трейтца) свищами тонкой кишки, иногда с необходимостью дополнения внутривенным введением кристаллоидных растворов и/или короткими (5—7 дней) курсами парентерального питания. Потери кишечного содержимого у таких больных чаще являются безвозвратными, а их сбор и учет осуществляется посредством калоприемника; доля таких пациентов обычно составляет 35—40%, в нашем исследовании — 116 (36,8%) из 315 больных с тонкокишечными фистулами (см. табл. 3).

Для пациентов с более «высокими» тонкокишечными фистулами (до 1—1,5 м от связки Трейтца) при сохранении хотя бы частичной механической проходимости отводящих от свища отделов кишечной трубки наиболее доступным и наименее затратным методом обеспечения естественного питания является обтурация, которую начинают применять на первом, консервативном, этапе лечения несформированных свищей [5]. Применение обтурации позволяет прекратить или сократить безвозвратные потери кишечного содержимого, обеспечивая возможность основного естественного питания. Это способствует нормализации белкового и электролитного обмена, сохранению способности пациентов к самообслуживанию и поддержанию физической активности до оптимального времени для проведения восстановительной операции — через 3 мес и более с момента образования свища. Операция выполняется при регрессии местного воспаления и с минимальными техническими сложностями во время энтеролизиса. Значимым эффектом обтурации тонкокишечных фистул на фоне распространенных ВБС является и предупреждение прогрессирования механических нарушений проходимости в отводящих от свища отрезках кишечной трубки за счет их принудительного вовлечения в продвижение химуса. К сожалению, современных работ, посвященных обтурации тонкокишечных свищей, недостаточно. Но именно в условиях отечественного здравоохранения этот метод может и должен применяться шире и чаще.

Выводы

1. Оперативное лечение пациентов с наружными тонкокишечными свищами на фоне выраженного спаечного процесса в брюшной полости до 1 мес после образования фистул приводит к высокой летальности и частоте послеоперационных осложнений, вне зависимости от объема энтеролизиса.

2. Полный энтеролизис от внутреннего отверстия тонкокишечного свища до илеоцекального угла снижает летальность и частоту послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных в период после 1-го месяца, особенно спустя 3 мес с момента образования фистул.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Сбор и обработка материала — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Статистический анализ данных — Левчик Е.Ю.

Написание текста — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Редактирование — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Берелавичус С.В., Стручков В.Ю., Ахтанин Е.А. Консервативный этап лечения больных с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(6):98-103.  https://doi.org/10.17116/hirurgia202006198
  2. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Особенности тактики и выбора способа хирургического лечения пациентов со свищами желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(5):58-62.  https://doi.org/10.17116/hirurgia202105158
  3. Демко А.Е., Батыршин И.М., Шляпников С.А., Остроумова Ю.С., Склизков Д.С., Фомин Д.В., Пичугина Г.А. Этапный подход в лечении больных с несформированными кишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(11):66-73.  https://doi.org/10.17116/hirurgia202011166
  4. Левчик Е.Ю., Воробьев С.А. Восстановительные операции у пациентов с наружными свищами тонкой кишки на фоне распространенных брюшинных спаек. Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2022;4(9):8-13. 
  5. Левчик Е.Ю., Атаманов К.В., Демко А.Е. Современные подходы к обтурации несформированных свищей тонкой кишки (клиническая лекция). Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2023;(4):175-189. 

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.