Введение

Лечение пациентов со свищами тонкой кишки остается сложной проблемой хирургии. Послеоперационная летальность больных с тонкокишечными свищами достигает 15—30%. Увеличение числа абдоминальных операций, высокая частота релапаротомий, расширение использования лапаростомии приводят к росту выраженности внутрибрюшных спаек (ВБС) и нарушений проходимости кишечной трубки. Распространенные ВБС ведут к возрастанию длительности операций и увеличению операционной травмы. Поэтому требуется выявление изменяемых факторов, влияющих на результаты лечения (объемы разделения ВБС, сроки выполнения вмешательств). В доступной литературе предлагаются как местный энтеролизис в пределах 1—2 анатомических областей брюшной полости, так и расширение до полного у всех больных [1—4].

Цель исследования — выявить безопасные сроки оперативного лечения и объемы энтеролизиса у пациентов с наружными тонкокишечными свищами, в зависимости от распространенности ВБС.

Дизайн: сравнительное ретроспективное исследование с одновременным контролем результатов лечения 315 пациентов с наружными тонкокишечными фистулами.

Материал и методы

При поступлении пациентам проводился комплекс клинических мероприятий, включающий сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также антропометрические измерения (рост, масса тела с расчетом индекса массы тела) и физикальное обследование. Изучали расположение, строение, функцию свищей, наличие и характер осложнений. Выполняли лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови — общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, амилаза, билирубин, электролиты сыворотки крови — K⁺, Na⁺, Cl^–) и лучевые исследования (рентгенография органов грудной клетки, рентгенофистулография, по показаниям — ирригография, изучение продвижения контраста по кишечнику). Кроме того, применяли эзофагогастродуоденоскопию, эхографию и спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением (внутривенно и/или перорально). Перед операцией больных осматривал терапевт, по показаниям — специалисты других профилей.

В работе использована классификация Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986). Выраженность ВБС определяли по О.И. Блинникову, А.Ф. Дронову, А.Н. Смирнову (1993). Тяжесть нарушений питания оценивали по степени белково-энергетической недостаточности (БЭН), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Изучали и сравнивали исходы (выживаемость, летальность) и частоту послеоперационных осложнений. Статистический анализ выполнили на настольной персональной электронно-вычислительной машине с использованием табличного процессора Excel из пакета MS Office 2019 (Microsoft Corp., США). Для межгрупповых сравнений использовали параметрические критерии Стьюдента (t), Фишера (φ), непараметрический точный метод Фишера (ТМФ) при p<0,017 (с применением поправки Бонферрони для множественных сравнений).

В зависимости от распространенности ВБС и объемов энтеролизиса всех пациентов разделили на 3 группы. Пациентов с 1-й и 2-й степенями выраженности ВБС отнесли в 1-ю группу (n=60). Разделение спаек у них ограничивали выделением отрезка тонкой кишки со свищом. Во 2-ю группу вошли 74 пациента с 3-й и 4-й степенями, у которых ВБС разъединяли в области петли со свищом, но без полного дистального (до илеоцекального угла) энтеролизиса. В 3-ю группу включили 181 пациента с 3-й и 4-й степенями распространенности ВБС, которым выполнили полный дистальный, или тотальный, энтеролизис.

В группах преобладали лица зрелого возраста, средний возраст больных был однородным (p>0,1). Мужчин было больше во всех группах сравнения, во 2-й и 3-й группах соотношение мужчин и женщин было близким — 2,3:1 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов по демографическим показателям (абс., %)

По происхождению, течению, функции, наличию двух и более сопутствующих заболеваний группы были однородны (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика групп пациентов по локализации, строению, происхождению, течению, количеству, функции, наличию сопутствующих заболеваний (абс., %)

Во 2-й и 3-й группах сравнения чаще, чем в 1-й группе, выполняли операции при свищах средней части тонкой кишки (p<0,017); дополнительно выявили, что фистулы у больных 1-й группы локализовывались в последнем метре подвздошной кишки чаще, чем у больных 2-й группы (p<0,017). Разницы в расположении свищей у пациентов 2-й и 3-й групп не обнаружили (p>0,1).

Характеристика пациентов по величине суточных потерь, степеням белково-энергетической недостаточности и способам обеспечения энтерального питания представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов по величине потерь кишечного химуса, тяжести нарушений и видам обеспечения энтерального питания (абс., %)

Одиночные свищи оперированы чаще в 1-й группе, чем во 2-й и 3-й группах сравнения, а несформированные — во 2-й группе, чем в 1-й группе (p<0,017). Потери кишечного содержимого свыше 1000,0 мл в сутки выявили у 31,1—41,1% пациентов в сравниваемых группах (см. табл. 3). Существенной разницы в частоте выявления и степенях тяжести БЭН перед оперативным лечением между группами не обнаружили (p>0,1). Эффективная обтурация кишечных фистул заглушками-обтураторами различных конструкций составила в группах 29,7—40,9% (p>0,1). Естественное питание с добавками питательных смесей и безвозвратными потерями кишечного содержимого использовали у 33,1—41,7% больных (p>0,1). Наиболее сложная и трудоемкая технология — сбор, фильтрация и введение кишечного химуса в отводящий от свища отрезок кишки — потребовалась у 23,3—28,4% пациентов (p>0,1). При подготовке к оперативному лечению больных со 2—3-й степенями тяжести БЭН энтеральное питание в течение 4—7 сут перед операцией дополняли введением парентеральных многокомпонентных смесей.

Характеристика операций у пациентов групп сравнения представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика групп пациентов по срокам выполнения, видам и продолжительности восстановительных операций (абс., %)

Из табл. 4 следует, что в 3-й группе больных реже оперировали через 1—3 мес, чем в 1-й группе, а также в сроки менее 1-го мес с момента появления тонкокишечных свищей по сравнению со 2-й группой (p<0,017). Операции в 3-й группе пациентов в сроки свыше 3 мес выполняли существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,017). Ушивание свищей чаще выполнили в 1-й группе больных, чем во 2-й и 3-й группах; но в ней меньшей была частота обходных межкишечных анастомозов, чем во 2-й группе (p<0,017). Циркулярных резекций кишки со свищом выполнено больше в 3-й группе, чем в 1-й группе больных (p<0,017). Обходные анастомозы для выключения тонкокишечных фистул, напротив, реже осуществляли в 3-й группе пациентов, чем во 2-й группе (p<0,017). Оперативные вмешательства длительностью менее 1,5 ч чаще производили в 1-й группе больных, чем во 2-й и 3-й группах (p<0,017). Частота операций продолжительностью свыше 3 ч, наоборот, во 2-й и 3-й группах пациентов (с распространенными ВБС) была выше, чем в 1-й группе (p<0,017). Различий в частоте операций по длительности между 2-й и 3-й группами не обнаружили (p>0,1) (см. табл. 4).

Результаты и обсуждение

Результаты лечения пациентов со свищами тонкой кишки в зависимости от распространенности ВБС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительные результаты лечения пациентов со свищами тонкой кишки в зависимости от распространенности ВБС (абс., %)

Летальность оказалась ожидаемо наименьшей в 1-й группе больных — 1 (1,7%), несколько выше она была в 3-й группе — 11 (6,1%) и значимо выше, чем в обеих предыдущих, во 2-й группе пациентов — 19 (25,7%) (p<0,017). Большинство (²/₃ — 18 из 31) летальных исходов во всех группах сравнения выявили среди оперированных до 1-го месяца после открытия свищей на фоне неполностью купированных раневых инфекционных осложнений (см. табл. 5). Летальность во 2-й и 3-й группах пациентов в этот период не выявила различий между собой, но в обеих группах была выше, чем в 1-й группе (p<0,017). Через 1—3 мес и после 3 мес от образования тонкокишечных фистул летальность во 2-й группе пациентов была значимо выше, чем в 1-й и 3-й группах (p<0,017).

Частота несостоятельности кишечных швов и анастомозов, возникновения перитонита оказалась наиболее высокой во 2-й группе пациентов (p<0,017). У 16 (21,6%) из 74 пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде развились рецидивы свищей; частота их возникновения превышала таковую у больных 3-й группы [10 (5,5%) из 181] и 1-й группы [7 (11,7%) из 60] (p<0,017). Образование свищей на новых участках стенки тонкой кишки чаще других наблюдали во 2-й группе пациентов — у 19 (25,7%) из 74 пациентов (p<0,017).

При оценке результатов восстановительного лечения наружных свищей тонкой кишки в группах пациентов необходимо отметить, что наличие распространенного ВБС во 2-й и 3-й группах сопровождалось повышением послеоперационной летальности в сравнении с 1-й группой (см. табл. 5).

Выявленное неблагоприятное влияние распространенных спаек брюшины на исходы восстановительных операций при тонкокишечных свищах подтверждается сообщениями других авторов [2, 4]. При этом наши данные согласуются с данными доступной литературы, указывающими на важную роль в частоте послеоперационной летальности больных свищами тонкой кишки внутрибрюшных осложнений [2, 3, 4]. В то же время значимость полного разделения внутрибрюшных сращений в отводящем от свища отрезке кишки для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности больных оценивается не столь однозначно по сравнению с другими факторами, влияющими на исход [2, 3].

Безопасность выполнения второго этапа лечения в сроки более 3 мес существования свищей соответствует мнению большей части исследователей; некоторые считают более обоснованным осуществление второго восстановительного этапа даже через 6 и более месяцев, особенно при распространенных спайках брюшной полости [1, 3, 4]. В то же время для этапного лечения тонкокишечных фистул в длительные сроки необходимо использование доступных, недорогих, возможных к амбулаторному применению методов обеспечения энтерального питания пациентов. Лучшим из них является естественное питание в дробном режиме введения с возможностью добавления жидких и сухих полимерных смесей для энтерального питания, других необходимых нутриентов [1, 3]. Естественное питание в качестве основного легко применимо у пациентов с относительно «низкими» (1—1,5 м и более от связки Трейтца) свищами тонкой кишки, иногда с необходимостью дополнения внутривенным введением кристаллоидных растворов и/или короткими (5—7 дней) курсами парентерального питания. Потери кишечного содержимого у таких больных чаще являются безвозвратными, а их сбор и учет осуществляется посредством калоприемника; доля таких пациентов обычно составляет 35—40%, в нашем исследовании — 116 (36,8%) из 315 больных с тонкокишечными фистулами (см. табл. 3).

Для пациентов с более «высокими» тонкокишечными фистулами (до 1—1,5 м от связки Трейтца) при сохранении хотя бы частичной механической проходимости отводящих от свища отделов кишечной трубки наиболее доступным и наименее затратным методом обеспечения естественного питания является обтурация, которую начинают применять на первом, консервативном, этапе лечения несформированных свищей [5]. Применение обтурации позволяет прекратить или сократить безвозвратные потери кишечного содержимого, обеспечивая возможность основного естественного питания. Это способствует нормализации белкового и электролитного обмена, сохранению способности пациентов к самообслуживанию и поддержанию физической активности до оптимального времени для проведения восстановительной операции — через 3 мес и более с момента образования свища. Операция выполняется при регрессии местного воспаления и с минимальными техническими сложностями во время энтеролизиса. Значимым эффектом обтурации тонкокишечных фистул на фоне распространенных ВБС является и предупреждение прогрессирования механических нарушений проходимости в отводящих от свища отрезках кишечной трубки за счет их принудительного вовлечения в продвижение химуса. К сожалению, современных работ, посвященных обтурации тонкокишечных свищей, недостаточно. Но именно в условиях отечественного здравоохранения этот метод может и должен применяться шире и чаще.

Выводы

1. Оперативное лечение пациентов с наружными тонкокишечными свищами на фоне выраженного спаечного процесса в брюшной полости до 1 мес после образования фистул приводит к высокой летальности и частоте послеоперационных осложнений, вне зависимости от объема энтеролизиса.

2. Полный энтеролизис от внутреннего отверстия тонкокишечного свища до илеоцекального угла снижает летальность и частоту послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных в период после 1-го месяца, особенно спустя 3 мес с момента образования фистул.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Сбор и обработка материала — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Статистический анализ данных — Левчик Е.Ю.

Написание текста — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Редактирование — Левчик Е.Ю., Атаманов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.