Введение

Клинические рекомендации указывают на необходимость выполнять определенный объем лимфодиссекции при билиарном раке (БР) в зависимости от локализации опухоли [1, 2]. Это связано с высокой частотой регионарного метастазирования при БР [3]. Существуют особенности лимфодиссекции в зависимости от нозологии, локализации и распространенности опухоли. В литературе, посвященной вопросу лимфодиссекции при БР, можно встретить ряд противоречий. В рекомендациях указано, что при раке желчного пузыря (ЖП) при стадии T1b и выше необходимо выполнять расширенную холецистэктомию (РХЭ), которая включает лимфодиссекцию и резекцию печени [1]. Однако в работе японских коллег не выявлено улучшения отдаленных результатов в случае выполнения РХЭ при раке ЖП T1b стадии в сравнении со стандартной ХЭ [4]. Небольшие работы указывают на целесообразность и положительную роль лимфодиссекции при холангиокарциноме [5, 6]. С другой стороны, результаты метаанализов свидетельствуют об отсутствии положительного влияния лимфодиссекции на отдаленные результаты при внутрипеченочной холангиокарциноме (ВПХК) [7, 8]. Лишь в одном метаанализе показано, что лимфодиссекция улучшила общую выживаемость (ОВ) (p<0,01) в группе пациентов без лимфогенных метастазов, но не в общей популяции [9]. Есть сторонники более широкой лимфодиссекции при ВПХК [10, 11].

Учитывая вариабельность лимфооттока от печени и желчных протоков, вероятность поражения лимфатических узлов (ЛУ) при БР вне зон общепринятой лимфодиссекции, целесообразно рассмотреть возможность применения того или иного метода для оценки пути лимфооттока от пораженных отделов желчного дерева и выполнять лимфодиссекцию с учетом полученных данных. Для этих целей может быть применена флуоресцентная лимфография (ФЛГ) с индоцианином зеленым (ИЦЗ, ICG). ИЦЗ используется как для навигации в гепатобилиарной хирургии, так и для распознавания сигнальных ЛУ (СЛУ) при раке различной локализации [12, 13].

Работа Y. Zhang и соавт. продемонстрировала, что картирование зон лимфооттока с помощью ИЦЗ с последующей диссекцией прокрашенных ЛУ и клетчатки при ВПХК позволило выполнить вмешательство с большим числом удаленных ЛУ, чем при стандартной лимфодиссекции. По мнению авторов, лимфодиссекция, основанная на результатах ICG-лимфографии, в большей степени учитывает особенности лимфатического оттока в каждом индивидуальном случае [10].

Нами накоплен небольшой опыт интраоперационного применения ФЛГ при БР. Полученные предварительные результаты отражены в настоящей работе.

Материал и методы

С апреля 2023 г. по март 2024 г. выполнено 10 операций с применением ФЛГ по поводу БР после подписания пациентами информированного согласия на применение препарата off-label. После лапаротомии у больных с ВПХК (n=5) в печень подкапсульно перитуморально через иглу 20G вводили 1 мл раствора ИЦЗ. В зависимости от размеров, локализации и количества узлов допускалось введение препарата с нескольких позиций или в разных направлениях с одного вкола. При раке ЖП (РЖП) (n=3) и перихилярной опухоли (ПО) (n=2) препарат вводили субсерозно в стенку ЖП или пузырного протока, а при наличии инвазии в печень — дополнительно в область инвазии подкапсульно. Для приготовления раствора 25 мг лиофилизата ИЦЗ растворяли в 20 мл воды для инъекций. После введения ИЦЗ осуществляли наблюдение в инфракрасном диапазоне с помощью видеоэндоскопической системы (VISERA ELITE II с ксеноновым источником света CLV-S200-IR производства OLYMPUS MEDICAL, Япония) за окрашиванием лимфатических протоков и ЛУ вдоль общей печеночной артерии (№8), гепатодуоденальной связки (ГДС, №12) и ретропанкреатодуоденальной зоны (№13). Кроме того, были оценены ЛУ вне зон регионарного метастазирования: ЛУ малой кривизны желудка (№3), левой желудочной артерии (№7), чревного ствола (№9). Дополнительно оценивались забрюшинные ЛУ. Обязательную оценку флуоресценции проводили на 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 15-й и 30-й минутах от момента введения препарата, в интервалах между обязательными контрольными точками допускалась дополнительная оценка накопления ИЦЗ. При отсутствии прокрашивания трех групп ЛУ в течение 30 мин осуществляли дополнительную оценку лимфатического аппарата на 45-й минуте. За это время не выполнялась лимфодиссекция, широкая мобилизация печени, пересечение связочного аппарата. Допускалось ограниченное разделение спаек и мобилизация двенадцатиперстной кишки и печени, если это способствовало лучшей визуализации ЛУ. Предпочтение отдавали электрокоагуляции с целью снижения подтекания ИЦЗ из края рассеченных тканей.

Лимфодиссекцию начинали через 30—45 мин после введения ИЦЗ. Первые три прокрашенных ЛУ маркировали отдельно, им присваивали название СЛУ №1, №2 и №3 соответственно. Помимо их локализации, клинических и макроскопических характеристик отмечали время и порядок их окрашивания. Кроме лимфодиссекции с удалением первых трех ЛУ осуществляли лимфодиссекцию с удалением всех регионарных и всех окрашенных ЛУ, а также флуоресцирующих соединительнотканных элементов, визуально не содержащих ЛУ. ЛУ маркировали по локализации, макроскопическим характеристикам. Все удаленные элементы при наличии флуоресценции маркировали дополнительно. Далее выполняли резекцию печени.

Результаты

Оперированы 10 больных БР с применением ФЛГ с последующей лимфодиссекцией и резекцией печени. Основные характеристики пациентов представлены в таблице. Резекция осуществлена 5 пациентам с ВПХК, двум — с ПО. Еще 3 больных оперированы с инвазивной опухолью ЖП, в том числе 2 из них — после ранее выполненной лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). По данным предоперационного обследования, у 8 пациентов медиана размера первичной опухоли достигла 4 см (1—8,5 см), у 2 больных после ЛХЭ признаков локального рецидива в области операции не было.

Характеристика пациентов

Примечание. ¹ — с резекцией правой доли печени; ² — с резекцией внепеченочных желчных протоков; ³ — при ранее выполненной холецистэктомии pTNM устанавливалась по совокупности результатов морфологического исследования двух препаратов; РЖП — рак желчного пузыря; ПЛУ — пузырный лимфатический узел; ХЭ — холецистэктомия; ЛУ — лимфатические узлы; ПГГЭ — правостороння гемигепатэктомия; ЛГГЭ — левосторонняя гемигепатэктомия; LNR (lymph node ratio) — соотношение между пораженными и удаленными лимфатическими узлами; СЛУ — сигнальный лимфатический узел; ВЖП — внепеченочные желчные протоки; МТС — метастаз; подозр. — подозрение; ист. — истинно; отр. — отрицательно; пол. — положительно; ЛАП — лимфоаденопатия; М — мужчины; Ж — женщины; МРТ — магнитно-резонансная томография.

По данным предоперационного обследования, регионарные ЛУ в проекции ГДС поражены у одного пациента, заподозрено поражение ЛУ у 2 больных, в 4 случаях указано на лимфоденопатию в области ГДС, которая требовала динамического наблюдения. В трех случаях описаны неизмененные ЛУ. Отметим, что ни в одном случае не указано на какие-либо изменения ЛУ вдоль левой желудочной артерии.

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), выполнена 4 больным — данных за внепеченочное распространение не получено ни в одном случае.

Уровень ракового антигена 19-9 составил 28,6 (7,2—839) Ед/мл, уровень раково-эмбрионального антигена — 2,95 (2—5,6) нг/мл, уровень альфа-фетопротеина — 5,7 (2,1—22,7) нг/мл. Всем пациентам с ВПХК проведена предоперационная химиотерапия на основе гемцитабина, в двух случаях — в связи с местным распространением, в трех — в качестве неоадъювантной терапии. Медиана проведенных курсов — 6 (3—8). У трех больных развилась токсичность, во всех случаях — менее 3-й степени.

В печень ИЦЗ вводили, как правило, из одного вкола (n=7). Для формирования двух зон инфильтрации, не меняя точку прокола капсулы печени, изменяли направление иглы под прямым углом для создания двух зон инфильтрации. В двух случаях потребовалось два вкола ввиду большого размера опухоли (n=1) или множественного билобарного поражения (n=1). Для инфильтрации одной зоны применяли 1 мл раствора. Суммарно для обработки всех зон чаще использовали 2 мл (n=5), в одном случае ввели в общей сложности 4 мл. В двух случаях потребовалось ввести 3 мл, еще в двух — 1 мл.

Флуоресценция первого ЛУ (СЛУ №1) у 8 (80,0%) больных началась с медианой в 10 (1—30) мин от введения препарата. Отмечено накопление ИЦЗ в следующих группах ЛУ: №8 (n=2), №13 (n=1), №12b (n=2), желчно-пузырном ЛУ (n=2). У одного пациента первым путем лимфоотока через лимфатические протоки левой треугольной связки были ЛУ 7-й группы, которые формально не являются регионарными для ВПХК (рис. 1). Только у одного (33,3%) из трех пациентов с метастазами в ЛУ выявлено поражение СЛУ №1. В двух (20,0%) случаях в течение 45 мин окрашивания ЛУ не обнаружено, поражения ЛУ в этой группе не отмечено.

Рис. 1. Накопление ИЦЗ лимфатическими протоками левой треугольной связки (а) с последующим накоплением ИЦЗ неизмененными ЛУ 7-й и 3-й групп (б) (интраоперационные фотографии).

Флуоресценция СЛУ №2 отмечена у 7 (70,0%) пациентов, появилась она с медианой 15,5 (1—35) мин от введения препарата. В трех случаях прокрасились ЛУ №13, в одном — группы №12а, еще в одном — группы №8. Кроме того, у двух пациентов отмечено прокрашивание пузырных ЛУ. У всех больных с метастазами в ЛУ (n=3) отмечено поражение СЛУ №2.

Резюмируя, можно сказать, что в представленной выборке пациентов только совокупная оценка и СЛУ №1, и СЛУ №2 позволила в полной мере предсказать метастатическое поражение ЛУ; изолированной оценки СЛУ №1 явно недостаточно для прогнозирования лимфогенного метастазирования. ЛУ третьего порядка прокрасился у четырех больных через 25 (21—45) мин. В двух случаях отмечена флуоресценция ЛУ №7, в одном — ЛУ №13. Еще у одного пациента с первоначальным накоплением в ЛУ №7 отмечено окрашивание ЛУ №3.

Отдельного внимания заслуживает сопоставление морфологических находок в группе из трех больных (№1, №5 и №7) с лимфогенными метастазами (pN+) с результатами предоперационного обследования и данными интраоперационной ревизии. У пациента №1 (РЖП) было заподозрено поражение ЛУ №12 и №13 по данным предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ). При этом внепеченочные метастазы исключены по результатам ПЭТ/КТ. При оценке ЛУ во время интраоперационной ревизии их поражение также не заподозрено. Однако морфологическое исследование удаленного препарата показало поражение ЛУ №13, которые накопили ИЦЗ на 32-й минуте (СЛУ №2).

Пациенту №7 (ВПХК) на основании данных и МРТ, и ПЭТ/КТ высказано предположение о реактивной лимфоаденопатии, но во время ревизии выявлены плотные округлые ЛУ до 5—10 мм, которые, несмотря на небольшие размеры, интраоперационно трактовались как метастатические ввиду их плотной консистенции и округлой формы. При морфологическом исследовании выявлено метастатическое поражение и СЛУ №1 (8-я группа), и СЛУ №2 (13-я группа), а также ЛУ 7-й группы, которые прокрасились 3-м этапом на 45-й минуте после введения ИЦЗ (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии пациента №7.

Накопление ИЦЗ в метастатических ЛУ 13-й группы (а) и 7-й группы (б).

У пациента №9 (РЖП) было однозначное указание на поражение ЛУ ГДС по данным МРТ и подозрение на поражение одного из узлов при пальпации. ПЭТ/КТ этому пациенту не выполнялась. Во время операции отмечено накопление ИЦЗ пораженным пузырным ЛУ на 20-й минуте (СЛУ №2).

Флуоресценция ВЖП выявлена через 15 (1—30) мин, у двух пациентов она отмечена на 1-й минуте, что мы связываем с незапланированным попаданием ИЦЗ в просвет одного из внутрипеченочных протоков.

Наличие спаек в области правых отделов ГДС затруднило точную оценку времени накопления препарата у трех пациентов, при этом в одном случае отмечено истечение ИЦЗ из области рассечения спаек, что дополнительно могло отразиться на корректной оценке степени и времени окрашивания ЛУ.

Всем пациентам выполнена регионарная лимфодиссекция с удалением ЛУ 8-й, 12-й и 13-й групп. Четырем пациентам удалены ЛУ левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. В одном случае удалены паракавальные ЛУ. Медиана удаленных ЛУ составила 14,5 (5—28).

В четырех случаях выполнены экономные, в шести — обширные резекции печени. В двух случаях в дополнение к гемигепатэктомии выполнена резекция ВЖП. Длительность операции составила 330 (150—420) мин, кровопотеря — 300 (50—800) мл. Гемотрансфузий во время операции не было, интраоперационных осложнений, в том числе связанных с введением ИЦЗ, не отмечено.

Послеоперационные осложнения выявлены у 6 (60,0%) больных. Лимфореи не было ни в одном случае. Осложнения ≥III степени развились у двух (20,0%) пациентов в виде желчеистечения (n=1) или формирования биломы (n=1). В одном случае после РХЭ по поводу рака ЖП в связи с желчеистеченем потребовалась релапаротомия, предположительный источник желчеистечения в области резекции печени ушит, но вмешательство не позволило разрешить сепсис, пациент умер от полиорганной недостаточности (Clavien—Dindo V). В другом случае выявление биломы после левосторонней гемигепатэктомии потребовало ее чрескожного дренирования (Clavien—Dindo IIIA).

Обсуждение

Согласно рекомендациям NCCN, вмешательство по поводу БР подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции [1]. Лимфоотток от печени и желчных путей достаточно сложный. При метастазах в диафрагмальных ЛУ реализуется восходящее направление лимфооттока. При нисходящем направлении выделяют гепатохолецисто-чревный, гепатохолецисто-ретропанкреатический и холецисто-мезентериальный пути [14, 15]. При этом стоит отметить скромные возможности лучевых методов диагностики, применяемых рутинно, в распознавании метастатических ЛУ. Чувствительность и КТ, и МРТ оказалась на уровне 70% у больных с ВПХК [16]. Метастазы в ЛУ при морфологическом исследовании удаленного препарата выявляются у 39,3% больных с ПО при отсутствии указания на их наличие до операции [17].

В нашем исследовании в группе больных с морфологически доказанным поражением ЛУ (pN+) на основании рутинного предоперационного обследования (МРТ и/или КТ) в одном случае метастазы выявлены, в другом — заподозрены. Еще в одном случае высказано предположение об отсутствии метастазов в ЛУ. Кроме того, отметим, что ни в одном случае не высказаны предположения о наличии метастазов в ЛУ 7-й группы, но при морфологическом исследовании у одного пациента обнаружено поражение ЛУ этой зоны, этому способствовало окрашивание ЛУ.

В одном случае из трех при pN+ интраоперационная ревизия позволила указать на поражение ЛУ ввиду шаровидной формы и плотной консистенции, несмотря на их небольшие размеры (5—10 мм). Еще в одном случае поражение ЛУ при ревизии было заподозрено. У одного пациента при pN+ поражение ЛУ на основании визуальных и пальпаторных данных было невозможно предположить. На это обращают внимание коллеги из Европы, указывая на отсутствие какого-либо пограничного значения размеров ЛУ, позволяющего уверенно интерпретировать состояние лимфатического аппарата [18]. Исследование C. Chen и соавт. показало, что при операции по поводу ВПХК в 11,7% случаев метастазы в ЛУ выявлены только после морфологического исследования [6].

На основании нашего опыта обнаружено, что ПЭТ/КТ, выполненная перед операцией четырем пациентам, в том числе двум больным с поражением ЛУ, не позволила выявить или даже заподозрить наличие лимфогенных метастазов на дооперационном этапе. Невозможно на основании небольшого опыта высказаться о неэффективности ПЭТ/КТ у пациентов этой группы. Метаанализ 2019 г. показал, что чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ в определении лимфогенных метастазов при БР достигли 88,4% и 69,1% соответственно, а при холангиокарциноме несколько превысили 70%. Отметим, что при отдельных нозологиях эти показатели варьировали в широком диапазоне. Специфичность в выявлении метастатических ЛУ при ВПХК достигла только 48,9% при высокой чувствительности — 98,1%. При ПО чувствительность ПЭТ/КТ в выявлении ЛУ составила 55,6%, специфичность — 60,3%. Среди всех локализаций БР только при раке ЖП авторы отметили высокую (93,8%) чувствительность и неплохую специфичность (70,4%) в распознавании пораженных ЛУ [19].

На необходимость лимфодиссекции при БР указывают многие авторы [20—23]. Целесообразность лимфодиссекции у пациентов с билиарными опухолями помимо затруднений в диагностике лимфогенных метастазов на основании данных обследования и ревизии объясняется высокой частотой поражения ЛУ при раке желчевыводящей системы. В представленном исследовании метастазы выявлены у трех (30,0%) больных. В метаанализе 2017 г., в который включены 12 исследований, частота поражения ЛУ составила 52,3% при ВПХК, 51,0% при ПО и 54,9% при РЖП [24]. Есть данные, что даже при T1 у больных с ВПХК возможно метаститическое поражение ЛУ [25].

При этом результаты исследований, направленных на изучение роли лимфодиссекции при ВПХК, противоречивы. В метаанализе коллег из Сингапура отмечено улучшение ОВ при выполнении лимфодиссекции в группе пациентов без поражения ЛУ (отношение рисков 0,61; 95% доверительный интервал 0,50—0,74; p<0,01). В общей группе разницы в отдаленных результатах не получено [9]. Метаанализы из Китая и Великобритании, напротив, не выявили улучшения отдаленных результатов при выполнении лимфодиссекции [7, 8].

При раке ЖП с поражением мышечного слоя (T1b и более) рекомендовано выполнять лимфодиссекцию. Более того, рекомендовано осуществить повторное вмешательство при раке ЖП, если при первой операции не произведена лимфодиссекция и не было резекции печени, а при морфологическом исследовании выявлена стадия более чем T1a [1]. Но в большой ретроспективной работе отмечено, что большая часть (907 (64,5%) из 1406) пациентов не получили лимфодиссекцию, при этом только у 18,9% из них была стадия T1N0M0, у остальных пациентов стадия была выше. Авторы отметили, что даже при T1a лимфодиссекция положительно влияла на прогноз (p=0,041) [26]. В японском исследовании также показана целесообразность лимфодиссекции при РЖП с поражением всей стенки ЖП (T2), независимо от локализации опухоли — ближе к дну или к шейке пузыря. Частота выявления лимфогенных метастазов была выше у пациентов с опухолями pT2b (46% против 20%; p=0,028). При этом у пациентов с pT2a преобладали метастазы за пределами ГДС [22].

В противоположность работам, указанным выше, в метаанализе 2018 г. были показаны сопоставимые результаты стандартной и РХЭ при I стадии РЖП [27]. Сравнение результатов стандартных и РХЭ при T1b рака ЖП также не выявило улучшения отдаленных результатов в какой-либо группе [4].

Учитывая трудности в распознавании пораженных ЛУ при БР, а также противоречивые сведения о целесообразности лимфодиссекции и ее объеме, представляет интерес попытка определить с помощью того или иного метода пути лимфооттока от опухоли. Это позволило бы выявить СЛУ, а также выбрать более корректный объем лимфодиссекции. Такой подход представляется актуальным в первую очередь при ВПХК с поражением левой доли печени, т.к. отток от этих отделов печени наиболее вариабелен [10, 11]. Стоит отметить, что при раке ЖП и ПО также возможна инфильтрация левой доли печени, а поражение дна ЖП даже без инвазии печени, как указано в ранее упомянутой работе K. Toge, приводит к более частому поражению ЛУ за пределами ГДС [22].

ФЛГ с применением ИЦЗ широко используется для навигации при раке молочной железы, в онкогинекологии, при меланоме и раке желудка [13, 28]. Широко известно его применение в гепатобилиарной хирургии для определения корректных границ резекции печени. Метод полезен в выявлении скрытых метастазов при гепатоцеллюлярном раке. Кроме того, интересно его использование для навигации при вмешательстве на билиарной системе, в том числе при обычной холецистэктомии для снижения риска травмы общего желчного протока [12].

Изучено перитуморальное введение препарата в печень при ее опухолевом поражении с последующей оценкой лимфатического аппарата с использованием инфракрасной камеры. Авторы указывают на безопасность метода. Накопление ИЦЗ в ЛУ отмечено у 13 (72,2%) больных. Удалось определить путь лимфооттока в 14 случаях [29]. Интересна работа Y. Zhang, в которой изучена ФЛГ при резекции печени у пациентов с ВПХК при поражении левой доли печени. Только у 60% больных (n=12 из 20) удалось проследить лимфоотток, в этом случае лимфодиссекция выполнена с учетом локализации прокрашенных ЛУ. Пациентам, у которых флуоресцентная навигация не удалась (n=8), а также больным контрольной группы (n=18) осуществлялась регионарная лимфодиссекция с обязательным удалением ЛУ вдоль левой желудочной артерии. Авторы отметили, что ЛУ 7-й группы окрасились почти у всех пациентов основной группы (у 11 (91,7%) из 12), у пяти из них выявлены метастазы. Медиана удаленных ЛУ была выше в группе с успешным применением ФЛГ и составила 7,0 (6,0—8,0) против 3,5 (3,0—5,0) (p<0,001). Разницы в риске серьезных осложнений (8,3% и 11,5%) между группами не было [11].

В нашем исследовании у 8 из 10 пациентов отмечено прокрашивание как минимум одного ЛУ. Отметим, что после оценки методологии и результатов двух предыдущих работ по применению ФЛГ при опухолевом поражении печени нами принято решение прослеживать и удалять как СЛУ с оценкой времени их прокрашивания, так и все флуоресцирующие ЛУ и элементы соединительной ткани, которые накопили ИЦЗ. Кроме того, у всех (n=10) больных также выполнена регионарная лимфодиссекция согласно рекомендациям NCCN, вне зависимости от наличия флуоресценции.

Преимущественный путь оттока лимфы от желчных протоков и печени в каждом конкретном случае нелегко предугадать [14]. Определенные коррективы может внести ранее выполненная операция, поражение нескольких сегментов печени, а также опухолевое поражение лимфатических протоков. В нашем исследовании у трех больных с наличием лимфогенных метастазов поражение первого СЛУ отмечено только в одном случае. Лишь при сопоставлении данных о поражении и СЛУ №1, и СЛУ №2 с данными о наличии лимфогенных метастазов, полученными при морфологическом исследовании всех удаленных ЛУ, можно сказать о том, что точность метода составила 100%.

В настоящем исследовании в одном случае при левосторонней локализации ВПХК отмечен первоначальный путь лимфооттока через протоки треугольной связки в ЛУ 7-й группы (см. рис. 1). Отметим, что лимфогенных метастазов, в том числе в ЛУ №7, у этого пациента выявлено не было при более чем адекватном объеме лимфодиссекции с удалением 28 ЛУ. Среди всех пациентов накопление ИЦЗ в ЛУ №7 отмечено у трех пациентов. В одном случае обнаружены метастазы в узлах этой группы у пациента с ВПХК правой доли печени с распространением на 4-й сегмент.

Несмотря на то что в настоящем исследовании у всех пациентов с морфологически доказанным поражением ЛУ выявлены метастазы в СЛУ, невозможно высказаться о преимуществе метода перед стандартной лимфодиссекцией, выполняемой при БР. Скромное число больных (n=10), включенных в исследование, и большая доля (20,0%, n=2) пациентов, у которых не выявлено СЛИ, заставляют сдержанно относиться к полученным положительным результатам. Летальный исход в одном случае вносит дополнительные сомнения.

Тем не менее и данные литературы, и положительные предварительные результаты настоящего исследования указывают на перспективность метода и возможность проведения более масштабных исследований по изучению ФЛГ с использованием ИЦЗ при планировании резекции печени и лимфодиссекции у пациентов с БР [10]. В настоящее время метод может применяться исключительно для поиска альтернативных путей лимфооттока и, соответственно, коррекции объема лимфодиссекции в сторону ее увеличения. В последующем, после накопления данных, нельзя исключить целесообразности применения ICG-лимфографии для поиска и биопсии СЛУ у больных БР с возможным отказом от стандартной лимфодиссекции у пациентов с морфологически негативными СЛУ и отсутствием признаков поражения регионарных ЛУ по данным обследования и результатам интраоперационной ревизии.

Заключение

Таким образом, при БР должна выполняться лимфодиссекция с удалением ЛУ зон регионарного метастазирования. Целесообразно включать 7-ю группу ЛУ в объем лимфодиссекции, что наиболее актуально при поражении левых отделов печени. Использование ICG-лимфографии может быть рекомендовано для уточнения дополнительных путей оттока лимфы, поиска альтернативных путей лимфогенного метастазирования и, соответственно, более корректной лимфодиссекции с удалением прокрашенных ЛУ.

На небольшой группе пациентов метод показал 100% чувствительность в определении СЛУ при БР. Учитывая положительные результаты этого пилотного исследования, следует изучить чувствительность метода в крупных проспективных исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.