Введение

Возникновение желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) требует от врача принятия быстрого и соразмерного решения для его ликвидации. В настоящее время очередность использования арсенала средств лечения представлена следующей последовательностью: подавление желудочной кислотопродукции, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация (при невозможности или неэффективности эндоскопических технологий), хирургическое вмешательство.

При активных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рейтинг частоты применения возглавляет эндоскопический способ гемостаза на фоне применения антисекреторной терапии [1—3, 18]. Способ эндоваскулярного гемостаза путем селективной эмболизации притока аррозированных сосудов в широком его применении может быть ограничен по ряду причин [1, 2, 7, 8].

Системные нарушения гомеостаза при декомпенсации хронических заболеваний, длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и антитромботических средств также способствуют осложненному язвообразованию [12]. В подобных ситуациях постгеморрагические последствия являются лишь частью общей проблемы органных дисфункций. Накопленный клинический опыт убеждает в том, что даже своевременная остановка кровотечения при декомпенсации состояния мало влияет на исход заболевания. Следовательно, в каждом конкретном случае у коморбидных пациентов при выборе тактики лечения необходимо применять щадящие патогенетически направленные схемы по принципу купирования «доминирующих» синдромов. Хирургические вмешательства, представляющие собой «последнюю надежду», в настоящее время нередко дискредитируются плохими результатами [1—3, 11, 12].

Отказ в эффективности предлагаемых стандартов оказания медицинской помощи порождает множество тактических импровизаций в рамках индивидуализированного подхода в лечении пациента. Выбор в пользу эффективности, доступности, мини-инвазивности повлияли на расширение показаний к повторному использованию эндоскопического гемостаза при ранних рецидивных кровотечениях. Так, в нашей клинике длительное время эффективно оказывается помощь пациентам с ЖКК различного генеза. Накопленный опыт и современное оснащение эндоскопического отделения сократили до минимума использование дополнительных способов остановки кровотечения.

Популяризация опыта специалистов в выборе тактики лечения в сложных клинических ситуациях позволяет избежать собственных ошибок. Демонстрации успехов посвящается большее число публикаций, но это ретуширует неизбежные «нарушения» общепринятой тактики и исключает дискуссию. В настоящем клиническом наблюдении представлен наш опыт комплексного применения эндоскопических, рентгенэндоваскулярных и хирургических методик гемостаза в лечении пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной кровотечением.

Клинический случай

Больная М., 61 год, поступила в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края с жалобами на появление дегтеобразного стула в течение последних 48 ч, перенесенное обморочное состояние, учащенное сердцебиение. При осмотре: состояние больной тяжелое, кожный покров и видимые слизистые бледные. Частота сердечных сокращений 100 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Сопутствующие заболевания: ожирение (индекс массы тела 59 кг/м²) и сахарный диабет 2-го типа. При обследовании уровень гемоглобина 56 г/л.

Состояние при динамической оценке органной недостаточности (шкала SOFA) 6 баллов. Риски повторного кровотечения и летальности при поступлении оценены как высокие с применением шкал Rockall (8 баллов), Glasgow—Blatchford (16 баллов), AIMS65 (3 балла) и ABC (7 баллов).

Через 2 ч после стабилизации гемодинамики под наркозом выполнена первичная фиброгастродуоденоскопия: на задней стенке в дистальной части луковицы ДПК выявлена округлая язва диаметром 15 мм со струйным кровотечением из сосуда в ее дне. Центральный сосуд клипирован, дополнительное клипирование язвенного дефекта по краю с достижением гемостаза. Одновременно выполнена санационная бронхоскопия, исключившая аспирацию.

Клинические и лабораторно-инструментальные данные отражены для удобства восприятия в хронологической последовательности (12 сут) применения малотравматичных способов гемостаза. Учтенные критерии: уровень сознания, шоковый индекс, концентрация гемоглобина, активность кровотечения (Forrest) при контрольных осмотрах, объемы гемотрансфузии. Для большей объективности состояние пациентки в динамике оценивали с помощью тех же прогностических шкал: Rockall, Glasgow—Blatchford, AIMS65, ABC и общесоматической оценки SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [18].

Динамика клинически значимых показателей, способов остановки кровотечения и заместительного лечения отражена в хронологической последовательности на рис. 1—5. На протяжении 12 сут пациентке М. выполнено 9 эндоскопических осмотров с разными интервалами времени. Момент активного кровотечения при повторных осмотрах не установлен, однако наличие примеси «старой крови» и сгустка крови, покрывающего дно язвы, предполагает нестабильность гемостаза.

Рис. 1. Динамика показателя концентрации гемоглобина в предоперационном периоде, г/л.

Рис. 2. Динамика изменения шокового индекса (Алговера) на фоне приема вазопрессоров.

Рис. 3. Кратность гемотрансфузий в предоперационный период.

Рис. 4. Динамическая оценка органной недостаточности по шкале SOFA.

Рис. 5. Динамика прогноза течения заболевания в процессе лечения. Высокий прогностический риск.

Мониторинг уровня гемоглобина за 12-суточный интервал представлен на рис. 1. За этот период трижды его показатели снижались ниже 80 г/л. Первый «провал» отмечен через 16 ч от первичного гемостаза. Осмотр дна язвы через час от этого эпизода оценен как стадия IIB по Forrest. После удаления сгустка выполнено дополнительно превентивное клипирование. Повторное снижение показателя гемоглобина отмечено через 44 ч. За данный период язву осматривали 5 раз с исключением активного кровотечения и описанием «чистого дна». Третье, менее значительное снижение гемоглобина повторилось через 48 ч от предыдущего.

Чувствительность гемодинамической реакции на повторные кровотечения в виде соотношения частоты сердечных сокращений и систолического давления представлена на рис. 2. Необходимо отметить, что эти показатели оценены на фоне 10-дневного применения вазопрессоров. Избранная тактика потребовала значительных усилий заместительного лечения, суммарное количество перелитой эритроцитарной массы составило 18 доз (см. рис. 3).

На этом клиническом примере мы ретроспективно протестировали специфические для ЖКК шкалы прогноза (см. рис. 4, 5). Основная их часть не учитывает данные эндоскопии: Glasgow—Blatchford, AIMS65 и ABC. А также с учетом сведений фиброгастродуоденоскопии — шкалу Rockall (см. рис. 5). Во всех шкалах присутствуют параметры, не меняющиеся на протяжении наблюдения и динамичные, влияющие на прогноз.

Стремление избежать хирургического вмешательства у коморбидной пациентки с малоактивным кровотечением явилось поводом к привлечению на 3-и сутки лечения эндоваскулярной эмболизации. Прямая ангиография также не обнаружила диагностически значимой потери контраста, и было принято решение об эмболизации кровоснабжающих пораженный уровень луковицы ДПК ветвей (гастродуоденальная артерия) (рис. 6). На протяжении следующих 9 сут наблюдения не отмечено клинических признаков продолжающегося кровотечения. В 6:25 на 12-е сутки наблюдения по назогастральному зонду отмечено появление примеси крови. Эндоскопический осмотр через 10 мин выявил рецидив кровотечения из дна пенетрирующей язвы. Клипирование не прекратило кровопотерю. При повторном ангиографическом исследовании: устьевая окклюзия желудочно-двенадцатиперстной артерии с заполнением дистального русла по коллатералям без признаков кровопотери. После этого принято решение о хирургическом вмешательстве. Гемостаз заключался в выполнении верхнесрединной лапаротомии, мобилизации ДПК по Кохеру, передней дуоденотомии, прошивании аррозированного сосуда в дне пенетрирующей в гепатодуоденальную связку язвы. Экономно иссечены изъязвленные края луковицы с контролем через сальниковую сумку с последующим восстановлением ее в виде мостовидной дуоденопластики. Продолжительность операции составила 2,5 ч. Послеоперационный период с тяжелым течением. Выделение гематина по назогастральному зонду на протяжении 4 сут, и в течение недели отмечался черный стул. После стабилизации состояния на 22-е сутки после операции пациентка переведена в хирургическое отделение, а затем, на следующий день, на стационарное лечение по месту жительства.

Рис. 6. Селективная ангиограмма сосудов ДПК. Окончательный вид кровотока после превентивной эмболизации гастродуоденальной артерии.

1 — клипсы, установленные эндоскопически; 2 — эмболы в просвете гастродуоденальной артерии; 3 — микрокатетер.

Результаты и обсуждение

У пациентки с последствиями массивного кровотечения на фоне морбидного ожирения при поступлении определена высокая вероятность рецидива кровотечения (40%) и летального исхода (25%). Эффективность последующей заместительной терапии и выполненный эндоскопический гемостаз позволили оптимизировать прогноз. При каждом последующем эндоскопическом осмотре отмечается подтекание крови из язвенной поверхности, не требующее дополнительных мер для гемостаза. Превышение рекомендуемой кратности использования эндоскопического гемостаза можно обосновать как уверенностью в достижении гемостаза при верификации кровотечения в короткий срок круглосуточно, так и стремлением избежать травматичного хирургического вмешательства, затрудняющегося ожирением 4-й степени.

Для шкалы Rockall (ШР) из 5 факторов 3 были постоянны: возраст, сопутствующий диагноз и источник кровотечения. Динамичными были гемодинамическая реакция на кровопотерю и меняющаяся активность кровотечения. Каждый из признаков имеет цену 2 балла. Калькуляция прогноза рецидива кровотечения и летального исхода при разбросе от 3 до 7 баллов была идентична: 40%. Из 12 сут наблюдения минимальный показатель ШР был 5 баллов при оценке язвы как Forrest III и максимальным при возрастании шокового индекса выше 1 (при поступлении и дважды в первые 5 сут), что соответствует высокому риску. Практическая ценность ШР при язвенном кровотечении у коморбидных пожилых пациентов снижается, т.к. усугубление клинических проявлений при возобновлении кровотечения не меняет и без того пессимистического прогноза. С другой стороны, это обстоятельство настраивает на более тщательный контроль динамики состояния пациента для быстрого и адекватного реагирования.

Шкала Glasgow—Blatchford в большей мере представлена динамичными факторами (уровень азота мочевины, гемоглобина, параметры гемодинамики) и дополнительными клинически значимыми признаками (мелена, утрата сознания, заболевания печени и сердца). Оценка менялась от 5 баллов (низкий риск) до 13 (высокий риск). Наиболее влиятельными факторами были анемия и уремия. Повышение азота мочевины является следствием гипоксии, внутрипросветной денатурации и резорбции излившейся крови, а также нарушения фильтрационной функции почек и дезинтоксикационной функции печени. В данной клинической ситуации шкала Blatchford использована нами не совсем по ее предназначению. Безусловно, предэндоскопические критерии всегда указывали на то, что последствия кровотечения требуют стационарного лечения и эндоскопического вмешательства. Мы попытались объективизировать в балльном выражении постгеморрагические последствия и эффективность их компенсации.

Полезность шкалы AIMS 65 состояла в учете 4 переменных факторов: это содержание альбуминов, состояние системы гемостаза, сознания и гемодинамики.

Наибольшую прогностическую точность, по данным литературы, демонстрирует шкала АВС, учитывающая возраст, коморбидность, состояние азотистого и белкового обмена. Риск, прогнозируемый шкалой, колебался от 7 до 11 баллов, от среднего до высокого. Из фактора «коморбидность» показатели уровня сознания и оценка по шкале ASA тоже динамично менялись.

Почти в 90% случаев активного язвенного кровотечения при использовании комбинированного эндоскопического гемостаза прекращается кровопотеря и лечение переходит на этап компенсации постгеморрагических нарушений. Сведения о частоте повторных кровотечений разнятся от 7% до 38%. Эта группа пациентов представляет сложности в выборе следующего способа гемостаза в силу известных причин: ни один способ не гарантирует 100% гемостаза, субъективность оценки состояния пациента даже при мультидисциплинарном подходе, оператор-зависимость применяемых способов лечения.

В клинической практике проблемной остается ранняя диагностика начала повторного кровотечения. Лабораторные маркеры реагируют с некоторым отставанием, требуют времени для оценки и контролируются недостаточно часто. Гемодинамические показатели изменяются при значительном уменьшении объема циркулирующей крови. Наличие зонда в желудке не гарантирует своевременное распознавание кровотечения.

Регламентированность использования прямой ангиографии для диагностики и отсутствие доказательной базы для применения превентивной эмболизации ограничивают использование эндоваскулярного способа гемостаза в клинической практике. Тщательный мониторинг состояния, быстрое реагирование на возобновляющуюся кровопотерю при отсутствии стойкого гемостаза позволили стабилизировать состояние пациентки, но очередной рецидив с невозможностью эндоскопической остановки кровотечения определил показания к хирургическому вмешательству. Интраоперационно детализированы особенности язвы: задняя стенка выходного отдела луковицы с пенетрацией в головку поджелудочной железы, увеличившаяся в размере. Прецизионно в дне кратера прошит аррозированный сосуд, отделены от кратера стенки луковицы ДПК и восстановлена ее целостность. В послеоперационном периоде до 4 сут отмечали примесь гематина в отделяемом по желудочному зонду и до 7 сут — мелену. 21-е сутки пациентка провела в отделении интенсивной терапии. Через сутки пребывания в отделении хирургии для дальнейшей реабилитации в состоянии средней тяжести при отсутствии органных нарушений пациентка переведена в соматическое отделение городской больницы. После недели стационарной реабилитации выписана домой.

В литературе последних лет снижен интерес к хирургическому способу лечения кровотечения из дуоденальной язвы. В редких публикациях указываются лишь частота его применения как крайней меры, использованные способы и объединяющие показатели эффективности. Мало публикаций, комментирующих причины неудач и анализирующих нестандартные ситуации.

С учетом высокой зависимости результата применяемого способа остановки кровотечения от исполнителя сложно стандартизировать тактику для широкого тиражирования в клинической практике. Виртуозный эндоскопист, безусловно, эффективней в результатах, как и рентгенохирург, обеспечивающий селективное «выключение» источника кровопотери с учетом коллатерального кровотока. Залуковичное расположение большой пенетрирующей язвы у пациентов с морбидным ожирением в экстренной ситуации затрудняет выполнение хирургического вмешательства. Все эти критерии должны быть учтены в случае изменяющихся обстоятельств проявления болезни при выборе безопасного способа лечения пациента. Какой способ и сколько раз возможно применить при лечении? Когда нужно сменить тактику? Каким арсеналом способов гемостаза обладает врач в момент принятия решения? Каковы компенсаторные возможности пациента? Это основная часть критериев для принятия решения. Следует выбрать во всех условиях тот способ, который гарантированно улучшит состояние пациента.

Заключение

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Из всего арсенала доступных способов остановки кровотечения наиболее эффективным оказалось хирургическое вмешательство (выполненное высококвалифицированным хирургом). Объем истории болезни был бы, несомненно, короче и с меньшими затратами при раннем применении хирургического способа.

Пример демонстративен с позиции важности мультидисциплинарной оценки ситуации при изначально нестандартном течении заболевания. Повышение риска неблагоприятного исхода заболевания в динамике требует смены тактики.

Чрезмерная уверенность в эффективности эндоскопического способа остановки кровотечения может стать причиной его дискредитации.

Только имеющиеся возможности клиники тщательно контролировать и своевременно стабилизировать состояние пациента позволяют максимально использовать малотравматичные способы гемостаза.

Решение о хирургическом вмешательстве у пациентов с морбидным ожирением должно приниматься в специализированных учреждениях с опытом применения органосохраняющих технологий лечения.

Выбор существующих шкал или их модификаций изначально призван сориентировать хирурга в вероятности неблагоприятного исхода, а тенденция в динамике состояния пациента по балльной системе уточняет прогноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дурлештер В.М., Генрих С.Р.

Сбор и обработка материала — Калачев А.Г., Генрих С.Р.

Статистическая обработка — Калачев А.Г., Беданоков К.М.

Написание текста — Генрих С.Р., Калачев А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.