Введение

Повреждение желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является редким, но серьезным осложнением с распространенностью от 0,08% до 1,5% [1, 2]. Травмы общего желчного протока или общего печеночного протока приводят к грозным осложнениям с высокой частотой инвалидизации, ассоциированной с долгосрочными показателями смертности до 21% и значимыми финансовыми затратами здравоохранения [3]. Важными способствующими факторами считаются кривая обучения, связанная с лапароскопической хирургией, и наличие аберрантной анатомии желчных протоков. Поскольку холецистэктомия лапароскопическим доступом — это одна из наиболее часто выполняемых операций в мире, понятен интерес специалистов к оптимизации и повышению безопасности интраоперационных приемов. Метод интраоперационной идентификации пузырного протока и пузырной артерии (CVS) был разработан для минимизации риска повреждения желчных протоков [4]. Однако, несмотря на применение этой стратегии во всем мире, травмы желчных протоков все еще случаются. Метод интраоперационной флуоресцентной холангиографической визуализации индоцианином зеленым (indocyanine green — ICG) в ближнем инфракрасном диапазоне воспроизводим, не инвазивен, безопасен и не затратен по времени. После внутривенного введения ICG выводится через печень, что позволяет визуализировать не только опухоли печени, но и анатомию желчных протоков [5, 6].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения ICG для интраоперационной визуализации желчных протоков в ходе лапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, определить оптимальную дозу ICG в предоперационном периоде.

Материал и методы

Исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» на базе Университетской клинической больницы им. В.В. Виноградова. С февраля 2024 г. в проспективную часть исследования включены 117 пациентов, госпитализированных в Университетскую клиническую больницу им. В.В. Виноградова с клинической и инструментальной картиной острого калькулезного холецистита. После обследования в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации всем выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Операции осуществлялись с использованием флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне. Для возбуждения флуоресценции применялся лазерный источник света с длиной волны 820 нм в составе видеосистемы Artrex с разрешением 4К, видеосистемы Olympus с разрешением HD, а также видеосистемы отечественного производителя компании «Элепс» с разрешением 4К с функцией ICG, лазерный источник света длиной волны 790 нм. Использовали препарат российского производства — индоцианин зеленый (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК»), представляющий собой лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения (25 мг, флакон №1). Лиофилизат разводился водой для инъекций до суммарного объема 10 мл. Препарат ICG вводился дозой от 2,5 мг до 5 мг внутривенно интраоперационно и в период от 1 ч до 6 ч до начала оперативного вмешательства.

Для сравнения исходов оперативного вмешательства в зависимости от использования ICG проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов. В контрольную группу включены 109 пациентов, госпитализированных в 2023 г. с клинической и инструментальной картиной острого калькулезного холецистита. После предоперационного дообследования всем было выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической холецистэктомии без использования ICG.

Все пациенты обеих групп были госпитализированы по каналу скорой медицинской помощи. Всем больным проведено предоперационное дообследование согласно рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации. Исследуемая и контрольная группы были разделены по полу, возрасту, сопутствующей патологии, индексу массы тела, срокам заболевания.

В контрольной группе из 109 пациентов 73 (69,9%) женщины. В исследуемой группе из 117 пациентов наблюдалось аналогичное распределение по полу: 31 (26,5%) мужчина, 86 (75,5%) женщин. Средний возраст пациентов составил 55,7±10,4 года в контрольной группе и 61,4±12,3 года в исследуемой группе.

Группы также были сопоставимы по индексу массы тела: в исследуемой группе индекс массы тела составил 28,9±3,4 кг/м², в контрольной — 29,2±3,9 кг/м². Практически у всех пациентов был отягощенный анамнез по сопутствующим заболеваниям (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания органов дыхания): у 94 (80,3%) в исследуемой группе и у 87 (79,8%) в контрольной группе (χ²=0,523; p>0,05).

Результаты

В исследуемой группе 117 пациентам в предоперационном периоде и интраоперационно выполнялось введение ICG в дозировке от 2,5 мг до 5,0 мг. Препарат предварительно растворяли в воде для инъекций (рис. 1).

Рис. 1. Дозировка и введение ICG в предоперационном и интраоперационном периодах.

Трем пациентам (2,5% от общей группы) препарат вводился интраоперационно с целью оценки распределения ICG по кровяному руслу до момента флуоресценции в желчных протоках. Опытным путем установлено, что первый видимый эффект флуоресценции отмечается в сосудах желчного пузыря спустя 90 сек. Через 10 мин от введения препарата наблюдается эффект флуоресценции в печени, желчном пузыре и внепеченочных протоках. При этом в паренхиме печени фиксируется выраженный эффект флуоресценции, а во внепеченочных желчных протоках он значительно снижен.

В исследуемой группе 114 (97,4%) пациентам, т.е. абсолютному большинству, ICG вводился в предоперационном периоде в течение не менее 1 ч до начала оперативного вмешательства в дозе от 2,5 мг до 5 мг. При анализе сроков выполнения оперативного вмешательства установлено, что у 48 (41,02%) пациентов операция была выполнена в первый час, но не позднее 3 ч с момента введения 2,5 мг препарата. У данной категории пациентов при этом имела место равномерная флуоресценция как в паренхиме печени, так и во внепеченочных желчных протоках и отсутствовал визуальный дискомфорт во время операции, а в случае, когда желчный пузырь не был отключен, свечение определялось и в самом пузыре (рис. 2).

Рис. 2. Выделение элементов Кало. Пузырный проток. Два часа с момента введения 2,5 мг ICG.

У 61 (52,1%) пациента оперативное вмешательство выполнялось в течение 3—6 ч после введения 5 мг ICG. При этом интенсивность флуоресценции паренхимы печени заметно снижалась, а внепеченочные желчные протоки оставались с эффектом флуоресценции в неизменном виде. У 5 (4,27%) пациентов оперативное вмешательство выполнено в течение 6—10 ч после введения ICG, что потребовало дополнительного введения 2,5 мг ICG, при этом паренхима печени имела интенсивную окраску, что, однако, позволяло работать с постоянно включенным источником лазера без визуального дискомфорта.

Визуализация внепеченочных желчных протоков при использовании ICG наблюдалась в 115 (98,2%) случаях. У 34 (29%) пациентов выявлена вариация впадения пузырного протока. В исследуемой группе у 2 (1,6%) пациентов интраоперационно диагностировано повреждение субсегментарного протока, что позволило установить источник и принять меры по предупреждению желчеистечения (рис. 3, 4).

Рис. 3. Повреждение субсегментарного протока в области ложа желчного пузыря.

Рис. 4. Подтекание желчи в режиме ICG-флуоресценции из поврежденного протока.

Кроме того, у одного пациента был выявлен отрыв пузырного протока в области кармана Гартмана (рис. 5, 6).

Рис. 5. Отрыв желчного пузыря. Поступление желчи из культи пузырного протока.

Рис. 6. Выделение пузырного протока.

При этом применение ICG в режиме флуоресценции позволило выполнить быстрый поиск и мобилизацию культи протока с последующим наложением клипс.

Анализ выполненных оперативных вмешательств в обеих группах продемонстрировал, что в исследуемой группе среднее время оперативного пособия составило 42±7,8 мин, а в контрольной группе — 77±12,4 мин (p<0,05). Все пациенты были успешно выписаны из стационара, при этом отмечена тенденция к уменьшению сроков пребывания в стационаре пациентов исследуемой группы: средний койко-день в исследуемой группе составил 3,2±0,9 дня, а в контрольной группе — 3,6±1,4 дня (p>0,05).

Дополнительно был проведен опрос врачей-хирургов, выполнявших оперативные вмешательства с применением ICG, в ходе которого установлено, что применение препарата ICG благоприятно повлияло на исход оперативного лечения за счет создания оптимальных условий навигации и визуализации внепеченочных протоков при отсутствии визуального дискомфорта во время выполнения операции.

Выводы

Использование ICG служит навигацией при выполнении лапароскопической холецистэктомии, что позволяет интраоперационно определить анатомию внепеченочных желчных путей и избежать повреждения внепеченочных желчных протоков при трудной холецистэктомии. ICG-холангиография способствует ускорению процесса обучения клинических ординаторов и начинающих врачей-хирургов.

Использование ICG-флуоресценции не создает дискомфорта во время оперативного вмешательства и в нашем наблюдении не сопровождалось развитием побочных реакций на введение препарата. ICG-холангиография ассоциирована со снижением продолжительности оперативного пособия, а также с тенденцией к сокращению сроков госпитализации. Доза вводимого препарата не зависит от массы тела пациента, но четкость и комфортные условия работы с ICG напрямую ассоциированы со временем введения препарата в предоперационном и/или интраоперационном периодах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.