Введение
Коронарное шунтирование (КШ) в современных реалиях является методом выбора в лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и тяжелым многососудистым поражением коронарного русла [1, 2]. Безусловным залогом успеха данной операции является реваскуляризация миокарда с использованием внутренних грудных артерий (ВГА), проходимость которых в отдаленные сроки после операции (более 10 лет) достигает 95% [3, 4]. Существует достаточно большое количество работ, в которых представлен позитивный опыт применения двух ВГА для шунтирования коронарных артерий (КА), дан анализ безопасности и эффективности таких операций [5—9]. Однако некоторые исследователи, напротив, не видят достоверной разницы в результатах КШ с использованием одной и двух ВГА [10—13]. Отсутствие единого мнения о значимости бимаммарного КШ явилось основанием для собственного анализа результатов этой операции в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность бимаммарного коронарного шунтирования на протяжении длительного (15 лет) послеоперационного периода.
Материал и методы
Мы провели ретроспективный анализ хирургического лечения 276 пациентов, которым с 2006 по 2008 г. в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского последовательно выполнили операции множественного КШ с использованием ВГА. Сформировали две группы больных: у 135 пациентов группы А для реваскуляризации миокарда применили две ВГА (БиМКШ), у 141 больного группы Б использовали одну ВГА (МКШ).
В сравниваемых группах не было достоверных гендерных различий, большинство пациентов были мужчинами (табл. 1). В группе БиМКШ было 8 (6%) женщин, в группе МКШ — 16 (11%) (p>0,05). Средний возраст больных составил 57,3±7,6 и 58,1±6,2 года, соответственно (p>0,05). Большинство пациентов в обеих группах страдали стенокардией III—IV функционального класса по CCS. Сахарный диабет был выявлен у 21 (15,5%) и 24 (19,1%) больных соответственно (p>0,05). Достоверной разницы по частоте других сопутствующих заболеваний не было.
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациентов
| Показатель | Группа А (n=135) | Группа Б (n=141) | p-критерий | ||
| n | % | n | % | ||
| Мужчины | 127 | 94 | 125 | 89 | >0,05 |
| Женщины | 8 | 6 | 16 | 11 | >0,05 |
| Средний возраст, лет | 57,3±7,6 | 58,1±6,2 | >0,05 | ||
| Средний индекс массы тела, кг/м2 | 28,3 | 29,1 | >0,05 | ||
| Артериальная гипертензия | 123 | 91 | 131 | 93 | >0,05 |
| Мультифокальный атеросклероз | 97 | 71,8 | 102 | 72,3 | >0,05 |
| Стенокардия III—IV класса | 119 | 88,1 | 131 | 92 | >0,05 |
| Сахарный диабет | 21 | 15,5 | 27 | 19,1 | >0,05 |
| Фибрилляция предсердий | 11 | 8,1 | 12 | 8,5 | >0,05 |
| ОНМК в анамнезе | 14 | 10,3 | 17 | 12 | >0,05 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 23 | 17 | 28 | 19,8 | >0,05 |
| Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | 9 | 6,6 | 13 | 9,2 | >0,05 |
| Хроническая болезнь почек | 13 | 9,6 | 16 | 11,3 | >0,05 |
По данным эхокардиографии (табл. 2) средняя фракция выброса (ФВ) в группе А составила 55,4±9,9%, в группе Б — 59,1±6,2% (p>0,05). Не было достоверных различий по показателям объемов левого желудочка. У большинства пациентов обеих групп по результатам коронароангиографии (КАГ) имело место многососудистое поражение КА (85 и 89% соответственно, p>0,05). Гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) диагностировали у 74 пациентов (64,4%) группы А и 95 (68,4%) больных группы Б (p>0,05).
Таблица 2. Диагностические показатели
| Показатель | Группа А (n=135) | Группа Б (n=141) | p-критерий |
| КДО, мл | 105,1±34,7 | 108,3±41,6 | >0,05 |
| КСО, мл | 44,1±24,3 | 41,7±36,5 | >0,05 |
| КДР, см | 5,4±0,1 | 5,8±0,1 | >0,05 |
| ФВ ЛЖ, % | 55,4±9,9 | 59,1±6,2 | >0,05 |
| Многососудистое поражение КА, n (%) | 116 (85) | 125 (89) | >0,05 |
| Стеноз ствола ЛКА, n (%) | 74 (64) | 95 (68) | >0,05 |
Примечание. КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, КДР — конечно-диастолический размер.
Таким образом, представленные для сравнительного анализа группы пациентов были полностью сопоставимы по всем клинико-диагностическим показателям.
Также не было достоверных различий в условиях проведения оперативного вмешательства, в равном соотношении проводились операции как в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, параллельного ИК и без ИК на работающем сердце (табл. 3).
Таблица 3. Условия проведения хирургических вмешательств
| Показатель | Группа А (n=135) | Группа Б (n=141) | p-критерий | ||
| n | % | n | % | ||
| ИК + ФХК | 47 | 34,8 | 49 | 34,7 | >0,05 |
| Параллельное ИК | 42 | 31,1 | 41 | 29,1 | >0,05 |
| ОРСАВ | 46 | 34,1 | 51 | 36,2 | >0,05 |
Примечание. ФХК — фармакохолодовая кардиоплегия.
ВГА выделяли методом скелетизации. Индекс реваскуляризации достоверно не различался и составил 3,1±0,8 и 3,0±0,7 соответственно (табл. 4). Метод секвенциального множественного МКШ использовали достоверно чаще у больных группы А (32,5% против 13,4%, p=0,001). В группе БиМКШ 43 (32%) пациентам выполнили аутоартериальную реваскуляризацию миокарда только двумя ВГА, у 8 (5,9%) больных она была достигнута с помощью дополнительного трансплантата из лучевой артерии (ЛА), у остальных 84 (61,4%) пациентов при множественном КШ использовали аутовенозные трансплантаты. В группе МКШ помимо левой ВГА у всех пациентов применяли аутовенозные трансплантаты. Частота коронарной эндартерэктомии в исследуемых группах достоверно не различалась и составила 3,7 и 4,2%, соответственно (p>0,05).
Таблица 4. Количество и варианты трансплантатов
| Показатель | Группа А (n=135) | Группа Б (n=141) | p-критерий | ||
| n | % | n | % | ||
| Индекс реваскуляризации | 3,1±0,8 | 3,0±0,7 | >0,05 | ||
| Использование двух ВГА | 135 | 100 | 0 | 0 | — |
| Использование только двух ВГА | 43 | 32 | 0 | 0 | — |
| Использование ЛА | 8 | 5,9 | 0 | 0 | — |
| ВГА-секвенциальное шунтирование | 46 | 32,5 | 19 | 13,4 | 0,001 |
| Использование аутовенозных трансплантатов | 83 | 61,4 | 141 | 100 | 0,001 |
| Коронарная эндартерэктомия | 5 | 3,7 | 6 | 4,2 | >0,05 |
Частота периоперационных осложнений была низкой, достоверно не отличалась в обеих группах и соответствовала по своим показателям современным общемировым стандартам. Госпитальная летальность в обеих группах отсутствовала (табл. 5).
Таблица 5. Периоперационные осложнения и госпитальная летальность
| Показатель | Группа А (n=135) | Группа Б (n=141) | p-критерий | ||
| n | % | n | % | ||
| Инфаркт миокарда | — | — | — | — | >0,05 |
| Острая сердечная недостаточность | 1 | 0,7 | 2 | 1,4 | >0,05 |
| Фибрилляция предсердий | 11 | 8,1 | 13 | 9,2 | >0,05 |
| Медиастинит | 1 | 0,7 | — | — | >0,05 |
| Госпитальная летальность | — | — | — | — | >0,05 |
Результаты и обсуждение
Для анализа клинической эффективности БиМКШ изучены отдаленные результаты операции с оценкой свободы от неблагоприятных кардиальных событий (инфаркт миокарда (ИМ), рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация миокарда) и выживаемости на протяжении 15 лет после операции. В группе БиМКШ была установлена связь с 70 (52%) пациентами, в группе Б — с 71 (50%) больным. Информацию о состоянии больных получали на основании анкетных данных (опросник SF-36) при телефонном разговоре, а также в ходе амбулаторных обследований. Свободу от неблагоприятных кардиальных событий и отдаленную выживаемость определяли методом Каплана—Мейера. Частота неблагоприятных кардиальных событий представлена в табл. 6.
Таблица 6. Частота неблагоприятных кардиальных событий
| Кардиальные события | Группа А (n=70) | Группа Б (n=71) | ||
| n | % | n | % | |
| Инфаркт миокарда | 2 | 3 | 5 | 7 |
| Рецидив стенокардии | 10 | 14 | 17 | 24 |
| Повторная реваскуляризация | 4 | 6 | 7 | 10 |
В группе А зарегистрированы 16 неблагоприятных кардиальных событий: 2 больных перенесли ИМ, у 10 возобновилась стенокардия, четверым из них выполнили интракоронарное стентирование, остальные пациенты оставались на медикаментозной терапии. В группе Б неблагоприятные кардиальные события произошли у 29 пациентов: ИМ развился у 5, рецидив стенокардии у 17 больных, семи из них выполнили эндоваскулярное вмешательство.
Свобода от неблагоприятных кардиальных событий к 15 году после операции была достоверно выше в группе А (77,3% против 59,3%, p=0,018). Различия становятся значимыми и прогрессивно увеличиваются с 7 года после операции, когда частота рецидива стенокардии существенно возрастает в группе традиционного КШ. Здесь нельзя не согласиться с мнением многих авторов, которые связывают возврат стенокардии в поздние сроки после операции, прежде всего, с нарушением проходимости аутовенозных шунтов [14—16] (рис. 1).
Рис. 1. Свобода от кардиальных событий.
Структура отдаленной летальности представлена в табл. 7. В группе А за 15-летний период наблюдения умерли 16 пациентов. Среди причин летальности преобладали онкологические заболевания (50%), реже другие — ИМ (12,5%), инсульт (18,8%), осложнения сахарного диабета (6,3%) и несчастный случай (12,5%). В группе Б умерли 22 пациента, и структуру летальности, напротив, во многом определяли кардиальные причины (ИМ — 40,9%, онкологические заболевания — 27,3%, несчастный случай — 4,5%). Причину смерти 3 (13,6%) больных выяснить не удалось.
Таблица 7. Причины летальности в отдаленном послеоперационном периоде
| Причина летальности | Группа А (n=16) | Группа Б (n=22) | p-критерий | ||
| n | % | n | % | ||
| Инфаркт миокарда | 2 | 12,5 | 9 | 40,9 | >0,05 |
| Инсульт | 3 | 18,8 | 3 | 13,6 | >0,05 |
| Онкологические заболевания | 8 | 50,0 | 6 | 27,3 | >0,05 |
| Осложнение сахарного диабета | 1 | 6,3 | — | — | >0,05 |
| Несчастные случаи | 2 | 12,5 | 1 | 4,5 | >0,05 |
| Причина неизвестна | — | — | 3 | 13,6 | >0,05 |
Отдаленная выживаемость к 10-му году наблюдения превышала 90% в обеих группах и в течение последующего 11-го года достоверно между группами не различалась, а после 12-го года она более значимо снижалась в группе Б (p=0,032) (рис. 2). Если принимать во внимание больший удельный вес кардиальных причин в структуре летальности в группе Б, то можно говорить о позитивном влиянии БиМКШ не только на качество жизни, но и на ее продолжительность в поздние сроки после операции.
Рис. 2. Выживаемость в обеих группах.
Заключение
БиМКШ обладает несомненными преимуществами перед традиционным КШ с использованием одной ВГА. При низком риске современной коронарной хирургии эта операция позволяет достичь лучших отдаленных результатов как в отношении качества жизни, так и ее продолжительности. По мере увеличения продолжительности послеоперационного периода эти преимущества перед традиционным КШ становятся все более очевидными.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.