Введение

Повреждение диафрагмы у детей происходит при открытой или закрытой травме грудной клетки и живота. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникать при падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота и т.д. [1—3]. Механизм разрыва диафрагмы заключается во внезапном повышении внутрибрюшного давления и, как следствие, в повреждении в области сухожильного центра в местах перехода его в мышечную часть. Вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются органы брюшной полости [4—6]. В 95% случаев при травме имеет место разрыв левого купола диафрагмы [7]. Тяжесть состояния детей обусловлена шоком, черепно-мозговой травмой (ЧМТ), наличием внутриплеврального или внутрибрюшного кровотечения или перитонита, массивного перемещения органов брюшной полости в плевральную [7—9]. Диафрагмальный тип дыхания при таких травмах сменяется на грудной [10, 11].

Открытые повреждения диафрагмы зависят от направления ранящего предмета: через грудную, брюшную полости, промежность и полость таза [5, 14].

Цель исследования — провести анализ результатов лечения детей с травматическими повреждениями диафрагмы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 14 детей с травматическими повреждениями диафрагмы в возрасте от 3 до 18 лет. В диагностике использовали анамнез, осмотр, пункцию плевральной и брюшной полостей, катетеризацию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологические методы диагностики, включая компьютерную томографию (КТ).

Результаты и обсуждение

За последние 20 лет сочетанные травмы у детей наблюдались в 274 случаях. Из них 67 детей умерли на месте происшествия, 9 — в стационарах. Травма более 3 областей была у 65 детей. У 14 детей диагностировано повреждение диафрагмы.

У детей с травматическими повреждениями диафрагмы чаще имели место ЧМТ и торакоабдоминальная травма. У 8 детей травма диафрагмы явилась следствием дорожно-транспортного происшествия, 5 из них погибли на месте происшествия вследствие черепно-мозговой травмы. У 3 детей травма диафрагмы связана с проникновением железного штыря через промежность, полость таза, брюшную и грудную полости при падении с высоты (у 1) и катания на санках (у 2). Двое детей были завалены грудой кирпичей и стройматериалом. Одна девушка получила травму диафрагмы в результате ножевого ранения.

Клинический случай 1

Девочка Б., 9 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и брюшной полости, затрудненное дыхание. Ребенок доставлен через 20 мин после автомобильной аварии (сбита автобусом).

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Количество дыханий 36 в 1 мин, АД 80/50 мм рт.ст., пульс 120 уд. в 1 мин удовлетворительного наполнения. Слева дыхание не прослушивается, определяются перистальтические шумы в грудной полости. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Поставлен постоянный мочевой катетер — 20 мл мочи.

Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 4,1×10 г/л. Анализ мочи в норме.

На обзорной рентгенограмме грудной полости слева легочный рисунок не прослеживается. Органы средостения смещены вправо. В левой плевральной полости определяется большой уровень жидкости.

Диагноз: шок III степени, закрытая травма грудной и брюшной полостей, разрыв диафрагмы слева, травматическая диафрагмальная грыжа слева.

После предоперационной подготовки и выведения из шока под наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости в центре левого купола диафрагмы обнаружен дефект 10×4 см с перемещением через него в грудную полость желудка, петель тонкой кишки и селезенки. Имеется разрыв верхнего полюса селезенки 4×3 см с продолжающимся кровотечением. В брюшной полости около 200 мл крови. Реинфузия 150 мл крови. Спленэктомия. Органы брюшной полости извлечены из грудной полости. Рана диафрагмы ушита однорядным шелковым швом. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау. Ушивание срединной раны. Выздоровление.

Клинический случай 2

Мальчик И., 7 лет, доставлен 03.10.20 в хирургическое отделение ОДКБ в крайне тяжелом состоянии с диагнозом ЧМТ, ушибом головного мозга, тупой травмой грудной клетки и живота, переломом костей таза, шоком III степени.

Играл в заброшенном доме, где 03.10.20 в 9:30 на ребенка упала кирпичная стена. После извлечения из груды кирпичей бригадой скорой помощи проведены реанимационные мероприятия. Санавиацией на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ребенок доставлен в ОДКБ Рязани, где продолжили обследование. Выявлены ушибы головного мозга, грудной клетки и брюшной полости, пневмоторакс слева, переломы лонных и седалищных костей без смещения, множественные ушибы и ссадины головы, туловища, шок III степени.

Предоперационная подготовка в течение 7 ч. Состояние ребенка стабилизировалось: АД 90/50 мм рт.ст., пульс 106 уд. в 1 мин, по мочевому катетеру выделилось 200 мл мочи. После наложения дренажа по Бюлау слева стали прослушиваться дыхательные шумы. Методом «шарящего катетера» из брюшной полости получена кровь. Диагностическая лапароскопия оказалась безуспешной.

Третьего октября 2020 г. в 22:30 осуществлена операция — срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено около 100 мл крови. Желудок, часть тонкой, толстой кишки и селезенка находились в левой половине грудной полости, которые переместились через разрыв диафрагмы слева (2×3,5 см) в заднебоковой части. Внутренности перемещены в брюшную полость. Рана диафрагмы ушита узловатым шелковым швом. На левой доле печени имеется рана 3×1 см без признаков кровотечения. Рана печени ушита. На стенке тонкой кишки множественные гематомы. Срединная рана ушита наглухо. Дренаж по Бюлау поставлен в левую плевральную полость.

Послеоперационное течение тяжелое. Проводилась интенсивная инфузионно-капельная терапия, переливалась кровь, плазма, антибиотикотерапия, сердечные препараты. Ребенок экстубирован на 6-е сутки, дренаж из плевральной полости удален на 5-е сутки. Восстановлены свободное дыхание и пассаж по кишечнику.

Тринадцатого октября 2020 г. на контрольной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей патологических изменений не найдено. Переведен в реабилитационное отделение ОДКБ. Выздоровление.

Наблюдение как в первом, так и во втором случае представляет интерес успешного лечения травматического разрыва диафрагмы слева с травматической диафрагмальной грыжей, ЧМТ, повреждением грудной и брюшной полостей, переломами костей таза. Реанимационные мероприятия и адекватная транспортировка бригадой санавиации ребенка позволили добиться успешных результатов.

Сочетание травмы органов грудной клетки и брюшной полости относится к числу наиболее тяжелых травм. Клинические проявления повреждений диафрагмы, легких, перикарда, сердца, органов брюшной полости могут быть стертыми, замаскированными и нередко своевременно не распознанными. Отсутствие отчетливых симптомов не должно снимать подозрение на возможность травм этих органов. При торакоабдоминальных ранениях лечебную тактику определяют в каждом случае индивидуально [13, 14]. Особенно это относится к открытым повреждениям, что подтверждает следующее наблюдение.

Клинический случай 3

Девочка Р., 10 лет, упала с высоты 1,5 м промежностью на металлический штырь длиной 1 м. Доставлена в районную больницу в тяжелом состоянии: сознание путаное, АД 60/40 мм рт.ст., пульс 120 уд. в 1 мин слабого наполнения и напряжения. Была рвота, живот напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. В области промежности имеется рваная зияющая рана 4×2,5 см, идущая от влагалища к прямой кишке. Прямая кишка не повреждена. Из влагалища выпадают две петли тонкой кишки.

Предоперационная подготовка в течение 6 ч. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 100 мл крови. В дугласовом кармане раневое отверстие 4×2,5 см. Тонкая кишка в 4 местах десерозирована, извлечена из раны во влагалище. Ушивание десерозированных участков. В брыжейке тонкой кишки в 3 местах гематомы. Брыжейка поперечной ободочной кишки расслоена, видна нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Других повреждений не выявлено. Санация брюшной полости. Ушивание раны, ведущей во влагалище. Сюда подведена дренажная трубка, которая выведена через левую подвздошную область. Срединная рана ушита. Во влагалище оставлен тампон с фурацилином.

На следующий день из дренажа в малом тазу появилось отделяемое с примесью желчи.

Релапаротомия и ревизия органов брюшной полости. На нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки обнаружено отверстие 0,75×0,3 см, которое ушито двухрядным швом. Сюда подведена дренажная трубка, которая выведена в правом подреберье. Другая дренажная трубка оставлена в малом тазу и выведена через левую подвздошную область. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в клинику детской хирургии Запорожья.

При поступлении состояние тяжелое, сознание спутанное, черты лица заострены. Слизистые оболочки сухие, кажа бледная. Сердечные тоны приглушены, пульс 140 уд. в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. При аускультации отмечены ослабление дыхания слева, крепитирующие хрипы, шум трения плевры. В области верхушки сердца постоянный систолический хлюпающий шум.

На рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей определяется небольшое количество газа в средостении и под куполом диафрагмы слева. Отмечается расширение тени средостения.

На 6-й день появились боли в эпигастральной области, усиливающиеся при вдохе. По результатам УЗИ сердце расположено обычно, пульсация ритмичная. В полости перикарда в области верхушки и по задней стенке левого желудочка имеется жидкость. В левой плевральной полости также определяется жидкость. При пункции левой плевральной полости получено 90 мл крови. Плевральная полость дренирована.

Диагноз: ранение влагалища, промежности, полости малого таза, брюшной полости с повреждением подвздошной кишки, двенадцатиперстной кишки, диафрагмы, перикарда, плевральной полости слева, гематоракс.

На контрольном УЗИ количество выпота в перикарде уменьшилось. В области верхушки определяется дефект в перикарде треугольной формы 1,4×0,4 см с лоскутом, верхушка которого свободно смещается в плевральную полость в такт сердечным сокращениям. Стенка перикарда по периферии дефекта уплотнена. Миокард не изменен, пульсация ритмичная. На 17-е сутки состояние ребенка улучшилось, прекратилось поступление отделяемого из желудка. Дренажи из плевральной и брюшной полостей удалены на 7-е сутки.

Через 2 нед УЗИ сердца показало, что на месте дефекта перикарда определяется утолщение стенки.

Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки. Контрольный осмотр через 1, 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет. Тоны сердца чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. УЗИ сердца: в области верхушки перикарда отмечается плотный рубец 0,9×0,3 см. На электрокардиограмме патологических изменений не выявлено.

Клинический случай 4

Девушка Ж., 17 лет, госпитализирована в 23:00 04.08.09 в ОКБ Рязани с жалобами на рану в области реберной дуги слева. Девушка, гуляя вечером в центральном парке с молодым человеком, во время ссоры получила удар ножом в область живота.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки бледные. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Сердечные тоны ясные, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 100 уд. в 1 мин удовлетворительного наполнения. Слева в области реберной дуги имеется ножевая рана 2,5×2,2 см. В рану выпадает участок сальника. Симптомов раздражения брюшины нет.

Под местной анестезией (Sol. novocaini 0,25% — 300,0 мл) произведена срединная лапаротомия. Во время ревизии состояние резко ухудшилось: появилась одышка, больная посинела, АД снизилось до 80/40 мм рт.ст., пульс возрос до 120 уд. в 1 мин.

Операция приостановлена. Выполнена интубация с переводом на ИВЛ, начата инфузионная терапия с использованием сердечных препаратов. Состояние стабилизировалось в течение 1 ч.

Продолжена ревизия органов брюшной полости. Выпавший в рану сальник в области реберной дуги слева резецирован. Обнаружена рана диафрагмы слева 3,5×2,5 см, через которую петля тонкой кишки переместилась в грудную полость. Петля тонкой кишки извлечена из грудной полости. Рана диафрагмы расширена: видимая часть нижней доли легкого без повреждений, кровотечения нет. Рана диафрагмы ушита. В плевральной полости слева оставлена дренажная трубка. Срединная рана ушита. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

Случай представляет интерес тем, что ранение диафрагмы было нанесено снизу вверх через брюшную полость. При ножевом ранении ход раневого канала ориентирован, как правило, сверху вниз, но в описанном случае удар был нанесен снизу вверх. Такой удар способен повредить диафрагму, легкие и сердце. Это не было учтено ургентным хирургом.

Заключение

Таким образом, первоочередной задачей при сочетанной травме с повреждением диафрагмы является спасение жизни путем обнаружения и лечения синдромов, угрожающих жизни ребенка (шока, острой дыхательной недостаточности, кровотечения, дислокации головного мозга с витальными нарушениями и т.д.). Диагностика и устранение повреждений должны проводиться путем исключения всех вероятных причин с учетом степени срочности оказания неотложной помощи. Оперативное лечение у всех детей было благоприятным. Наши клинические наблюдения дополняют немногочисленные сообщения литературы о травматических повреждениях диафрагмы в детском возрасте.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.