Введение

Инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей у детей являются одной из частых причин обращения родителей к врачам [1]. Учитывая повышенный интерес к окружающему миру, дети проглатывают ИТ непреднамеренно [2]. В последние годы значительно возросло количество наблюдений, при которых в качестве ИТ выступают изделия, обладающие магнитным полем. Как правило, это сферические или полигональные намагниченные элементы от игрушек, конструкторов, бытовых приборов. Они представляют существенную опасность для здоровья и жизни ребенка особенно при несвоевременной диагностике и затрудненном извлечении ИТ [3—5].

В нашем исследовании мы представляем серию случаев проглатывания множественных магнитных инородных тел (МИТ), потребовавших хирургического вмешательства, алгоритм действий при проглатывании ребенком МИТ, разработанный и принятый в нашей больнице, а также сравнение подхода хирургического пособия при этом заболевании.

Материал и методы

Был проведен моноцентровой ретроспективный обзор для выявления всех случаев проглатывания множественных МИТ, поступивших в отделение детской хирургии ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (Севастополь, Россия) в период с января 2013 г. по июнь 2023 г. Критерием включения случаев был факт проглатывания множественных МИТ, удаление которых требовало хирургического вмешательства, в виде лапароскопии или лапаротомии в течение данного периода. Критериями исключения стали случаи с амбулаторным наблюдением и удалением множественных МИТ только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

В исследование были включены в общей сложности 9 детей, у которых было диагностировано проглатывание множественных МИТ, требующее хирургического подхода к лечению. Клинические данные пациентов, включая методы диагностики, вмешательства и исходы, были собраны из базы данных отделения. Проведено 6-месячное наблюдение после выписки.

Результаты

Из 9 заболевших было 8 (88,89%) мальчиков. Возраст варьировал от 13 мес до 12 лет (4,67±13,78 года): <3 лет — в 4 (44,44%) случаях, 3—7 лет — в 2 (22,23%) случаях и >7 лет — в 3 (33,33%) случаях. Количество МИТ варьировало от 2 до 16 штук (6,22±18,84 штук). В 6 случаях время проглатывания МИТ было известно, в трех нет. В 5 случаях у пациентов присутствовали такие симптомы, как беспокойство, вялость, боли в животе, потеря аппетита, тошнота и рвота. Время динамического наблюдения с момента приема пациента с множественными МИТ в приемном покое до хирургического вмешательства варьировало от 3 ч 30 мин до 50 ч (19,06±242,25 ч), в том числе от 3 ч до 12 ч в 4 случаях, от 12 ч до 24 ч в трех, >24 ч в двух. Во всех случаях была проведена обзорная рентгенография органов брюшной полости, и было подтверждено проглатывание двух или более МИТ. Ни в одном из случаев не зафиксировано движение МИТ по ЖКТ на основании проведенных серий рентгенографий органов брюшной полости (ОБП). Ультразвуковое исследование выполнено в трех случаях, ни в одном из случаев МИТ визуализированы не были. В 5 случаях была проведена ЭГДС, в трех из которых удалена часть МИТ, находившихся в желудке. Нами выполнены 4 лапаротомии, 3 операции с лапароскопической ассистенцией (конверсия доступа потребовалась: один раз из-за имеющихся анатомических сложностей; и два раза из-за невозможности локализовать МИТ лапароскопическим методом), одна лапароскопическая операция. Время нахождения в стационаре детского хирургического отделения составило от 4 до 13 сут (8,33±2,74 сут). В четырех случаях понадобился перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии со сроком пребывания в нем от 1 до 6 сут (2,75±2,36 сут). Только в трех случаях не было обнаружено повреждение стенки ЖКТ. Формирование патологического свища между различными отделами ЖКТ было зафиксировано в 6 случаях. Начало энтеральной нагрузки пришлось от 1-х послеоперационных часов до 5-х послеоперационных суток (1,75±1,83 сут). Начало энтерального питания варьировало от 1-х послеоперационных суток до 6-х послеоперационных суток (3,22±1,48 сут).

Данные всех 9 пациентов приведены в таблице. Все пациенты были успешно пролечены хирургическими вмешательствами различной инвазивности и выписаны домой без каких-либо осложнений. Кроме того, один из пациентов подробно описан ниже, чтобы опубликовать первое проведенное лапароскопическим методом удаление множественных МИТ ЖКТ у детей в Севастополе и Республике Крым.

Клиническая информация о 9 пациентах

Примечание. п/о — послеоперационные.

Больной №9, 1 год 8 мес, госпитализирован 31.03.23. При поступлении жалобы не отмечались. Вечером 30.03.23 при дефекации мама обнаружила множество магнитных шариков в кале. Родители самостоятельно обратились в приемное отделение больницы. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,7 °C, дыхание поверхностное, живот при пальпации безболезненный, ненапряженный, перитонеальные симптомы отсутствуют. В приемном покое была выполнена обзорная рентгенография ОБП, на которой в проекции желудка были визуализированы магнитные шарики в количестве 4 штук, а в проекции Th_XI—XII—L_I — 7 штук (рис. 1, а). Ребенок был госпитализирован в детское хирургическое отделение. В связи с визуализацией 4 МИТ на уровне желудка было принято решение о проведении ЭГДС. В результате проведенного ЭГДС были удалены 4 магнитных шарика. Ребенок был под динамическим наблюдением в течение 22 ч 20 мин, на протяжении которых ему выполнена серия из 2 обзорных рентгенографий ОБП каждые 11 ч (рис. 1, б). В связи с возникновением таких симптомов, как: 1) вялость; 2) боль в животе; 3) потеря аппетита, — а также отсутствием движения множественных МИТ принято решение о проведении хирургического вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапароскопия, при ревизии брюшной полости явлений перитонита не выявлено, обнаружена петля тощей кишки, подпаянная к брыжейке поперечной ободочной кишки. При осмотре инструмент примагничивается к ИТ, находящимся в просвете тощей кишки. Тупо петля тощей кишки, содержащая ИТ, с техническими трудностями отделена от брыжейки ободочной кишки, фиксирована держалками к передней брюшной стенке, выполнена продольная еюностомия до 10 мм, 5 магнитных шариков удалены из просвета кишки и брюшной полости. Рана кишки ушита двумя рядами швов нитью PDS II 4/0, произведен контроль герметичности и проходимости. Ревизована стенка тощей кишки в месте формировавшегося гастроеюнального свища — нарушения целостности кишечной стенки нет. В толще брыжейки поперечно-ободочной кишки, в месте формировавшегося гастроеюнального свища визуализирован еще 1 магнитный шарик, тупо и остро выделен и удален из брюшной полости. Рассечена желудочно-ободочная связка, вскрыта сальниковая сумка. При ревизии сальниковой сумки визуализирован инфильтрат по задней стенке желудка в области антрального отдела — стенка желудка плотно подпаяна к брыжейке поперечной ободочной кишки по типу формирующегося свищевого хода, последний тупо выделен циркулярно, отсечен коагулятором от стенки желудка, в месте отсечения в толще стенки желудка визуализирован магнитный шарик, удален из стенки желудка брюшной полости. Перформативное отверстие в задней стенке желудка ушито кисетным швом нитью PDS II, произведен контроль герметичности. Проведена ревизия брыжейки поперечной ободочной кишки — в месте формировавшегося гастроеюнального анастомоза определяется окно брыжейки из брюшной полости в сальниковую сумку, которое было ушито. Целостность сальниковой сумки восстановлена путем ушивания дефекта желудочно-ободочной связки. Выполнен гемостаз по ходу операции. При ревизии брюшной полости других патологических изменений не выявлено, в малом тазу визуализировано до 20 мл серозно-геморрагического выпота, который был удален. Интраоперационно выполнен рентген-контроль — рентген-контрастных ИТ ЖКТ не определяется (игла в проекции желудка — держалка на передней брюшной стенке) (рис. 1, в). Произведена десуфляция, наложены швы на кожу. Послеоперационные раны покрыты асептическими наклейками.

Рис. 1. Пациент №9, проглотивший неустановленное количество МИТ и поступивший без желудочно-кишечных симптомов.

Рентгенограммы ОБП, сделанные в положении стоя: в приемном покое, через 22 ч динамического наблюдения и интраоперационно после удаления всех МИТ. а — закольцованная цепочка рентген-контрастных МИТ в проекции желудка; б — цепочка рентген-контрастных МИТ в виде полосы в проекции желудка; в — интраоперационная рентгенограмма ОБП, на которой рентген-контрастных МИТ ЖКТ не определяется (игла в проекции желудка — держалка на передней брюшной стенке).

Послеоперационный период протекал благоприятно. Послеоперационно ребенок не нуждался в переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии. Энтеральная нагрузка начата с 1-х суток, энтеральное питание — с 3-х суток. Ребенок выписан на 7-е сутки без осложнений.

Сравнивая показатели пациента №9, которому было проведено лапароскопическое вмешательство, с пациентами №3 и №8 (см. таблицу, рис. 2), у которых было похожее расположение множественных МИТ в ЖКТ и одинаковое количество повреждений ЖКТ, но были проведены лапаротомические хирургические вмешательства, можно заметить, что время, проведенное в больнице пациентом при лапароскопическом вмешательстве, у пациента №9 было 7 сут, тогда как у пациентов №3 и №8 — 11 и 13 сут (12±1 сут) соответственно. Кроме того, пациенту №9 не понадобился перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, в то время как пациенты №3 и №8 провели в реанимации 6 и 3 сут (4,5±2,25 сут) соответственно. Энтеральная нагрузка у пациента №9 была начата ранее, с 1-х послеоперационных суток, по сравнению с пациентами №3 и №8, у которых она была начата со 2-х и 4-х послеоперационных суток соответственно (3±1 сутки).

Рис. 2. Пациент №3, проглотивший 6 штук МИТ.

а — рентгенограмма ОБП с изображением цепочки рентген-контрастных МИТ в виде полосы в проекции желудка, сделанная в приемном покое; б, в — интраоперационные фотографии, на которых изображены несколько МИТ, сцепленных вместе и образующих свищ между желудком и тощей кишкой (б — до разделения свища, в — после разделения свища).

Обсуждение

Проглатывание ИТ часто встречается у детей в возрасте до 6 лет [6]. В 80% случаев ИТ выходят самостоятельно, без каких-либо осложнений; в 10—20% случаев их удаляют с помощью эндоскопии; в 1% случаев они требуют хирургического вмешательства [7]. Обычными предметами, которые дети глотают, являются монеты, игрушки, батарейки и иглы, а также рыбьи кости. Проглатывание магнитов встречается редко, но его частота увеличилась с ростом популярности магнитных игрушек, таких как мощные неодимовые магниты, сила притяжения которых в 5—10 раз выше, чем у традиционных ферритовых магнитов [4]. Сообщалось о более чем 22 тыс. случаев проглатывания множественных МИТ в США в период с 2002 по 2011 г. [8]. Ретроспективный обзор также показал, что наблюдается рост данного явления и в Канаде [9]. Один проглоченный магнит может выйти из ЖКТ без каких-либо осложнений. Однако в случаях проглатывания множественных МИТ сила притяжения между ними может привести к тому, что магниты найдут друг друга, несмотря на то что они находятся в разных отделах ЖКТ. Магниты могут вызывать следующие повреждения кишечника: ишемия и пролежни, — так как они сцепляются между собой и не имеют возможности разделиться [4]. В некоторых случаях сила, создаваемая магнитами через стенки кишечника, может привести к таким осложнениям, как непроходимость кишечника, перфорация, образование свищей, заворот, внутрибрюшинное кровотечение и даже смерть [3, 5]. Время от момента проглатывания множественных МИТ до появления осложнений может варьировать в зависимости от силы притяжения, размера и формы магнитов. Также стоит отметить, что чем продолжительнее период, прошедший с момента проникновения множественных МИТ в ЖКТ, тем более серьезное поражение ОБП они вызывают [10].

Ключевым моментом является определение того, как лечить пациентов после проглатывания МИТ. Методы клинического удаления МИТ ЖКТ включают эндоскопию верхних отделов ЖКТ, лапароскопическое и лапаротомическое хирургические вмешательства. Согласно клиническим рекомендациям Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN), если это одиночный магнит, тактика лечения должна быть такой же, как и для немагнитного ИТ; один магнит может самостоятельно покинуть ЖКТ. Если проглочено более одного МИТ и по результатам обширной рентгенографии ОБП множественные МИТ находятся в проекции пищевода или желудка, предпочтительным способом их удаления является ЭГДС (лучше, если сроки проглатывания составляют <12 часов). Если эндоскопически не получилось удалить все множественные МИТ, необходимо продолжить тщательное динамическое наблюдение с помощью серии обширных рентгенографий ОБП. Если у пациента наблюдается стояние магнитов более 48 ч, или же развились такие осложнения, как пневмоперитонеум или кишечная непроходимость, необходима экстренная операция [11, 12]. Существует другая точка зрения, согласно которой рекомендуется более агрессивный подход и предлагается выполнять диагностическое хирургическое вмешательство, если магнитные шарики прошли привратник и не могут быть извлечены с помощью эндоскопа [13].

В отделении детской хирургии ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (Севастополь, Россия) показаниями к хирургическому вмешательству на основании разработанного алгоритма (рис. 3) являются: 1) отсутствие движения МИТ в течение 48 ч; 2) стояние МИТ в верхнем отделе брюшной полости более 48 ч; 3) развитие осложнений.

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм при попадании магнитных инородных тел в желудочно-кишечный тракт в педиатрической практике.

Множественные МИТ ЖКТ не всегда могут быть удалены эндоскопически и в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства ввиду того, что дистально расположенные (кишечник) и расположенные проксимально (желудок) МИТ притягиваются друг к другу, фиксируясь к стенке ЖКТ и вызывая различные осложнения [14]. В литературе нет единого мнения, какой из методов хирургического вмешательства более предпочтителен — лапароскопический или же лапаротомический. Y.-B. Zhang и соавт. утверждают, что применение лапаротомии для лечения множественных МИТ позволяет значительно сократить время операции, своевременно устранить перфорации и тщательно исследовать весь пищеварительный тракт [15]. Такого же мнения придерживаются и X. Huang и соавт. Акцентируя внимание на том, что только при лапаротомическом хирургическом вмешательстве множественные перфорации кишечника, вызванные множественными МИТ, могут быть безопасно и эффективно ушиты для восстановления нормальной структуры и функций кишечника [16]. D.-T. Cai и соавт. утверждают, что лапаротомическое хирургическое вмешательство является предпочтительным, а лапароскопическое может быть проведено только при соблюдении следующих условий: 1) проглатывание произошло более чем за 2 недели до госпитализации; 2) желудочно-кишечные симптомы отсутствуют; 3) только тонкая кишка была передавлена множественными МИТ [17]. Напротив, в серии исследований авторы утверждают, что лапароскопическое хирургическое вмешательство является идеальным методом удаления МИТ ввиду того, что металлические наконечники лапароскопических инструментов могут помочь идентифицировать и удалить множественные МИТ [18—20]. Также C. Palanivelu и соавт. утверждают, что лапароскопическое хирургическое вмешательство при удалении множественных МИТ обеспечивает все преимущества минимально инвазивных методов, особенно у детей, у которых так желателен небольшой послеоперационный рубец [21]. Стоит отметить, что успех и целесообразность лапароскопического хирургического вмешательства во многом зависит от опыта команды операторов, выполняющей хирургическое вмешательство, а также имеющегося оборудования [22]. Серьезным ограничением для определения «золотого стандарта» хирургического вмешательства при удалении множественных МИТ является факт отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, которые бы установили наиболее эффективное хирургическое вмешательство. В данный момент нами не было найдено не одной подобной публикации. Необходимы дальнейшие исследования, которые помогли бы определить наиболее предпочтительное хирургическое вмешательство для множественных МИТ ЖКТ.

Наши результаты свидетельствуют о том, что лапароскопическое хирургическое вмешательство является предпочтительным, т. к. при нем сокращается время пребывание пациента в больнице, отсутствует необходимость нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также энтеральная нагрузка начинается раньше, чем при лапаротомическом вмешательстве.

На основании нашего опыта был представлен алгоритм (см. рис. 3) для лечения МИТ ЖКТ в педиатрической популяции, которому следуют в отделении детской хирургии ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (Севастополь, Россия).

Заключение

Таким образом, проглатывание МИТ у детей может привести к высокому риску тяжелых желудочно-кишечных повреждений, требующих оперативного принятия решения и хирургического вмешательства [23]. Отсутствие данных об обстоятельствах проглатывания ИТ и наличие неспецифических симптомов часто затрудняют постановку диагноза. Варианты лечения должны включать консервативное наблюдение, эндоскопическое, лапароскопическое или лапаротомическое хирургические вмешательства. Согласно результатам нашего исследования, предпочтительными методами хирургического вмешательства являются: эндоскопия для МИТ, находящихся в пищеводе и желудке, и лапароскопическое хирургическое вмешательство для множественных МИТ, находящихся в дистальных (кишечник) и проксимальных (желудок) отделах ЖКТ и сцепленных между собой, а также расположенных исключительно за привратником желудка.

Принятие превентивных мер, таких как ограничения на производство и продажу МИТ, просвещение родителей через средства массовой информации и сеть Интернет, а также отсутствие у детей доступа к МИТ, необходимы для предотвращения такого рода травм.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Игнатьев В.В., Муравьев А.В.

Сбор и обработка материала — Тишуков М.Ю.

Статистическая обработка — Тишуков М.Ю.

Написание текста — Тишуков М.Ю., Гарапов Т.А.

Редактирование — Игнатьев В.В., Муравьев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.