Введение
При выполнении хирургических вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ) на протяжении длительного времени использовали традиционный оперативный доступ по Кохеру—Микуличу как наиболее удобный. С наступлением эры миниивазивной хирургии для операций на ЩЖ наряду с эндовидеохирургическими доступами начали широко применять оперативный минидоступ на передней поверхности шеи. Этот доступ значительно уменьшает операционную травму и существенно улучшает косметические результаты после хирургического лечения [1, 2]. В ходе проведенного нами ранее исследования доказано, что из такого доступа длиной не менее 1,5 см возможно выполнить оперативное вмешательство в объеме до тиреоидэктомии [3]. Иногда из-за индивидуальных особенностей топографии переднего отдела шеи пациента манипуляции в операционной ране при операции на ЩЖ с использованием малых размеров доступа бывают трудновыполнимы. В ходе исследований по изучению прижизненной позиционной анатомии переднего отдела шеи, проведенных нашей группой, доказано, что изменения положения головы приводят к значительному смещению различных отделов каждой из долей ЩЖ относительно линии кожного разреза и взаимосвязанным изменениям положения других органов и анатомических образований переднего отдела шеи [4, 5]. При оперативных вмешательствах на ЩЖ интраоперационные изменения положения головы, осуществленные целенаправленно, могут оказать существенное корригирующее влияние на основные параметры хирургического минидоступа.
В параллельных исследованиях других авторов изучена зависимость выполнения манипуляций при крикотиреоидотомии от длины хирургического доступа в стандартном анатомическом положении головы и шеи и при разгибании последней [6]. Описаны изменения внутричерепного давления в зависимости от положения головы пациента на операционном столе и степени сгибания (разгибания) шеи [7, 8]. Отмечено улучшение визуализации внутренней яремной вены для выполнения ее катетеризации за счет приведения тела пациента в положение Тренделенбурга и осуществления дозированного поворота его головы в сторону, противоположную стороне венепункции [9, 10]. Установлено, что поворот головы влево [11, 12] при сложной интубации трахеи позволяет снизить риск возникновения неблагоприятных событий во время этой манипуляции. В исследовании, направленном на предотвращение развития аспирации во время вводного наркоза, определено максимально безопасное для этого положение головы и шеи пациента [13, 14]. Описано улучшение визуализации просвета гортани при прямой ларингоскопии и микроларингоскопии после проведения прямой компрессии на гортань и приведения головы больного в приподнятое положение [15, 16]. Выявлен взаимный сдвиг внутренней яремной вены и сонной артерии во фронтальной плоскости, а также изменение расположения нижнечелюстной ветви VII пары черепных нервов при повороте головы [17—19].
Для облегчения манипуляций в операционной ране, снижения операционных рисков и частоты развития осложнений во время выполнения минидоступов к ЩЖ на основании результатов наших исследований полагаем, что следует учитывать интраоперационное изменение положения головы пациента, имеющее оптимальные угол операционного действия (УОД) и глубину раны (ГР).
Цель исследования: улучшение основных параметров хирургического минидоступа к ЩЖ за счет интраоперационного полипозиционирования головы и шеи.
Материал и методы
Позиционная анатомия ЩЖ и основные параметры хирургического минидоступа на передней поверхности шеи изучены на кадаверном материале и по данным МРТ.
Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол №9 от 12.12.2022).
Секционное топографо-анатомическое (посмертное инвазивное) исследование проведено на базе патолого-анатомического отделения Городской больницы святой преподобномученицы Елизаветы. В ходе выполнения исследования изучено 50 нефиксированных трупов людей обоих полов, умерших от различных причин, не связанных с заболеваниями ЩЖ, срок наступления смерти не более 36 ч. В изучаемую группу включены 3 мужчины и 47 женщин. Средний возраст умерших составил 57±12 лет, медиана — 54 [33; 64] года. Минимальный возраст 33 года, максимальный — 81 год.
Одним из важнейших критериев оценки хирургического доступа является УОД. Его величина определяет свободу манипуляций в ране. Доказано, что при УОД >90° операция выполняется без затруднений, при УОД от 89 до 26° выполнение манипуляций в ране не вызывает трудностей, при УОД 15—25° действия в ране ограничены и при УОД <15° выполнение действий в ране практически невозможно. Вторым значимым для хирургических манипуляций критерием является ГР, которая представляет собой расстояние от верхней апертуры до дна раны. Значения УОД и ГР определяли по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954).
Измерения УОД и ГР проводили из моделированного минидоступа на передней поверхности шеи длиной 15, 20 и 25 мм. Размер доступа определяли с помощью линейки с делениями (шаг 1 мм). В положении трупа на спине при стандартном анатомическом положении тела с разогнутой шеей выполняли разрез длиной 15 мм в области перешейка ЩЖ. Визуализировали анатомические образования: центр перешейка ЩЖ, верхние полюса и нижние отделы правой и левой долей ЩЖ. Для фиксации критериев оперативного доступа использовали устройство для определения топографо-хирургических параметров операционной раны (рис. 1).
Рис. 1. Устройство для определения топографо-хирургических параметров операционной раны.
1 — транспортир; 7, 5, 3 — равные по длине бранши, образующие вместе с деталью 1 ромб; 9 — средняя бранша с градуированной шкалой, соединяющая два противоположных угла ромба; 2, 4, 6, 8 — фиксирующие винты.
Для определения ГР шарнир устройства помещали на максимально удаленный от кожи участок раны, которым на разных этапах мобилизации органа являлись задняя поверхность середины перешейка ЩЖ, верхние полюса или нижние отделы каждой из долей ЩЖ. После этого измеряли расстояние от каждого анатомического образования до поверхности кожи. УОД определяли следующим образом: шарнир совмещали с искомым анатомическим образованием, бранши размещали в ране по меньшему ее размеру так, чтобы не создавалось избыточного натяжения тканей, и с помощью транспортира вычисляли искомый угол. После завершения исследования параметров доступа длиной 15 мм разрез последовательно увеличивали до 20 и 25 мм с проведением повторных измерений.
Прижизненное неинвазивное топографо-анатомическое исследование включало МРТ органов шеи здоровых добровольцев с анализом его результатов. Критерии включения: возраст старше 18 лет, отсутствие в анамнезе заболеваний шеи и оперативных вмешательств на ее органах, меняющих топографию в зоне интереса.
Группа обследованных добровольцев состояла из 100 лиц — 55 (55%) женщин и 45 (45%) мужчин. Средний возраст 28,5±12,9 года, медиана 22 [21; 32] года, максимальный возраст 65 лет, минимальный — 18 лет.
Исследование выполняли на базе отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Городская больница святой преподобномученицы Елизаветы» с использованием магнитно-резонансного томографа GE Optima 360 1,5T.
МРТ проводили по протоколу «Функциональное исследование ЩЖ» в положении обследуемого лежа на спине. Направление сканирования шеи: в аксиальной плоскости — каудально-краниальное (снизу вверх), во фронтальной плоскости — дорсально-вентральное (сзади наперед), в сагиттальной плоскости — справа налево.
Первоначально исследование выполняли в стандартном анатомическом положении головы и шеи. При этом подбородочный выступ располагали в срединном положении, шею — в физиологическом. В последующем сканирование проводили в положении разгибания шеи. На этом этапе исследования подбородочный выступ располагали в срединной позиции, шейный отдел позвоночника максимально разгибали. Следующие позиции для сканирования — с поворотом головы последовательно вправо и влево на 45°. Во время исследования с поворотом головы подбородочный выступ отклоняли от средней линии вправо, затем влево на 45°, шейный отдел позвоночника при этом не изменял своего положения в сагиттальной плоскости. Для фиксации головы и шеи обследуемого в нестандартных положениях использовали устройство оригинальной конструкции [20]. Для имитации центральной точки виртуального хирургического разреза на коже в его предполагаемом центре до исследования фиксировали контрастную метку (лекарственную желатиновую капсулу с жиром).
В ходе исследования анализировали серии МР-томограмм переднего отдела шеи в области ЩЖ во фронтальной плоскости при стандартном анатомическом положении и положении разгибания шеи, по которым определяли место доступа по критерию его равноудаленности от верхних и нижних полюсов ЩЖ. Место планируемого виртуального доступа выбирали как промежуточное между определенными местами доступа в среднем анатомическом положении и положении разгибания шеи (рис. 2).
Рис. 2. МР-томограмма переднего отдела шеи во фронтальной плоскости при стандартном анатомическом положении головы (а) и разгибании шеи (б).
Визуализировали нанесенную метку. В серии томограмм, ориентируясь на контрастную метку, выбирали томограмму, соответствующую месту планируемого виртуального доступа в положении головы, повернутой вправо, и/или томограмму, соответствующую месту планируемого доступа в положении головы, повернутой влево. По выбранным томограммам определяли длину доступа в области метки, необходимую для выполнения планируемой операции в зависимости от упомянутых положений головы, при которой УОД соответствовал минимально допустимому для обоих положений головы (рис. 3).
Рис. 3. МР-томограмма переднего отдела шеи.
а — во фронтальной плоскости при стандартном анатомическом положении головы с отметкой центральной точки доступа относительно внутренних структур шеи; б — в сагиттальной плоскости при стандартном анатомическом положении головы с отметкой точки доступа на передней поверхности шеи.
Для оценки УОД использовали серии томограмм в аксиальной плоскости, в которых, ориентируясь на контрастную метку, выбирали томограмму, соответствующую месту планируемого доступа при различных положениях головы и шеи (стандартном анатомическом положении, разгибании шеи или повороте головы вправо и влево). В указанном исследовании визуализировали наиболее удаленный от передней поверхности шеи участок ЩЖ, от которого в направлении метки строили заданный минимально допустимый УОД. Выходящие на кожу передней поверхности шеи лучи заданного угла определяли длину планируемого оперативного доступа, необходимого для мобилизации ЩЖ в соответствующем положении головы (рис. 4).
Рис. 4. МР-томограммы шеи (аксиальный срез), используемые для определения УОД при планировании вмешательства на левой доле ЩЖ (голова повернута вправо; а) и на правой доле ЩЖ (голова повернута влево, б).
ГР определяли по МР-томограммам в аксиальной и сагиттальной плоскостях. Для этого выбирали МР-томограмму, на которой достоверно визуализировали максимально удаленные от поверхности кожи анатомические структуры, на которых запланировано хирургическое вмешательство. Осуществляли разметку виртуального разреза кожи при оперативном доступе и к нему строили перпендикуляр от максимально удаленной части анатомического образования. Величину полученного отрезка считали ГР.
В последующем проведено сопоставление основных критериев минидоступа, полученных на кадаверном материале и при витальной МРТ для оценки адекватности продолжения анатомических исследований по прижизненной МРТ в этой анатомической области. В дальнейшем изучили основные параметры хирургического минидоступа к ЩЖ при интраоперационном полипозиционировании головы и шеи.
Полученные в процессе выполнения работы результаты обрабатывали с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA—V). Сравнение количественных параметров при различной длине минидоступов осуществляли с использованием критериев Манна—Уитни, медианного χ2 и модуля ANOVA.
Результаты сравнения УОД и ГР при минидоступе различной длины на передней поверхности шеи, полученные при посмертном инвазивном и прижизненном неинвазивном исследованиях
На первом этапе исследования сопоставляли данные определения УОД и ГР, полученные в ходе измерений по классической методике и по данным МРТ.
Величины УОД при длинах оперативного доступа 15, 20 и 25 мм, измеренные при разогнутой шее, несколько различались в зависимости от использованной методики и представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнение УОД по данным МРТ и на кадаверном материале, °
| Доступ (мм) | Кадаверный материал | МРТ | ||
| ПД | ЛД | ПД | ЛД | |
| 15 | 20,50±1,50 | 20,00±1,00 | 19,73±1,25 | 20,22±1,00 |
| 20 | 29,00±1,00 | 29,00±1,00 | 25,40±1,25 | 26,13±1,00 |
| 25 | 35,50±0,50 | 35,00±1,00 | 30,69±1,25 | 31,66±1,00 |
Примечание. УОД — угол операционного действия; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПД — правый доступ; ЛД — левый доступ.
Из полученных результатов следует, что наименьшие различия по УОД получены при доступе длиной 15 мм. На кадаверном материале УОД для левой доли ЩЖ составил 20,00±1,00°, для правой — 20,50±1,50°, а на МР-томограммах: для левой доли ЩЖ — 20,22±1,00°, для правой — 19,73±1,25°. При анализе сведений, полученных при длине доступа 20 мм, выявлено, что УОД, измеренный по классической методике, для левой доли ЩЖ составил 29,00±1,00°, для правой — 29,00±1,00°, по данным МРТ — 26,13±1,00 и 25,40±1,25° соответственно. Значения УОД для доступа длинной 25 мм на кадаверном материале составили 35,00±1,00° для левой доли ЩЖ, 35,50±0,50° — для правой, при МРТ — 31,66±1,00 и 30,69±1,25° соответственно. Таким образом, несколько большие различия в исследованиях выявлены для доступов длиной 20 и 25 мм, которые составили от 3 до 6°. При этом все величины УОД, полученные в исследовании, независимо от использованной методики, не прогнозируют затруднений в проведении манипуляций в ране.
ГР, измеренная на кадаверном материале и МР-томограммах относительно верхнего полюса правой (ВППД) и левой (ВПЛД) долей, нижнего полюса правой (НППД) и левой (НПЛД) долей ЩЖ, представлена в табл. 2.
Таблица 2. ГР при моделировании оперативных вмешательств на ЩЖ по данным МРТ и на кадаверном материале, мм
| Точка измерений | Кадаверный материал | МРТ |
| ВППД | 45,37±1,10 | 41,45±1,00 |
| ВПЛД | 40,56±1,10 | 36,24±1,00 |
| НППД | 34,83±1,10 | 30,38±1,00 |
| НПЛД | 34,67±1,10 | 30,29±1,00 |
Примечание. ГР — глубина раны; МРТ — магнитно-резонансная томография; ВППД — верхний полюс правой доли; ВПЛД — верхний полюс левой доли; НППД — нижний полюс правой доли; НПЛД — нижний полюс левой доли.
Установлено, что ГР, изученная при моделировании оперативных вмешательств на кадаверном материале, в случае проведения манипуляций на ВППД ЩЖ составила 45,37±1,10 мм, на ВПЛД — 40,56±1,10 мм, на НППД — 34,83±1,10 мм, на НПЛД — 34,67±1,10 мм. Полученные значения ГР для оперативных вмешательств на ЩЖ по данным моделирования на МР-томограммах несколько отличаются. Они составляют: для ВППД — 41,45±1,00 мм, для ВПЛД — 36,24±1,00 мм, для НППД — 30,38±1,00 мм и для НПЛД — 30,29±1,00 мм. Полученные данные свидетельствуют, что различия в ГР при разных способах ее измерения незначительны и составляют около 4 мм.
В ходе сравнительного анализа полученных результатов установлено, что топографо-анатомические сведения по УОД и ГР, полученные при МРТ и на кадаверном материале, практически повторяют друг друга. При этом методика МРТ позволяет четко и детально исследовать мягкие ткани шеи и дает возможность мультипараметрической визуализации объектов (в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях) исследуемой области. Это позволяет проводить более точные измерения за счет возможности контроля расположения всех опорных точек. Следовательно, изучение ключевых параметров хирургического минидоступа к ЩЖ на передней поверхности шеи по данным МРТ представляется предпочтительной методикой по сравнению с классическим способом моделирования операций на трупе. Она позволяет в том числе предоперационно произвести индивидуализированный расчет основных критериев хирургического минидоступа к ЩЖ в зависимости от его локализации.
Результаты оценки основных критериев оперативного минидоступа к ЩЖ при изменении положения головы и шеи по данным МРТ
Для подтверждения возможности интраоперационного улучшения основных критериев оперативного минидоступа к ЩЖ проведен сравнительный анализ данных о трансформации УОД и ГР при изменении положения головы и шеи пациента по данным МРТ. При оценке УОД по результатам МРТ для изученных доступов разной длины выявлены определенные аналогии при моделировании манипуляций в зоне верхних и нижних полюсов долей ЩЖ. При моделировании оперативных вмешательств на ВППД ЩЖ из минидоступов длиной 15, 20 и 25 мм при изменении положения головы и шеи установлены следующие изменения в величине УОД (табл. 3).
Таблица 3. УОД при хирургических манипуляциях на ВППД ЩЖ по данным МРТ, °
| Доступ (мм) | Параметр | |||
| стандартное анатомическое положение | поворот головы влево | поворот головы вправо | разгибание | |
| 15 | 18,04±1,00 | 16,63±1,10 | 20,12±1,15 | 17,39±1,20 |
| 20 | 23,18±1,03 | 21,46±1,15 | 25,73±1,12 | 22,41±1,25 |
| 25 | 27,97±1,06 | 25,99±1,07 | 30,92±1,08 | 27,11±1,18 |
Примечание. УОД — угол операционного действия; ВППД — верхний полюс правой доли; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЩЖ — щитовидная железа.
Величина УОД при длине доступа 15 мм в стандартном анатомическом положении составила 18,04±1,00°. УОД в сравнении со стандартным анатомическим положением при повороте головы влево уменьшался и достигал минимального значения — 16,63±1,10°, при повороте головы вправо увеличивался до 20,12±1,15°, при разгибании шеи принимал среднее значение — 17,39±1,20°.
Величина УОД при длине доступа 20 мм в стандартном анатомическом положении составляла 23,18±1,03°, при разгибании шеи уменьшалась до 22,41±1,25°, при повороте головы влево составляла 21,46±1,15°, при повороте головы вправо — 25,73±1,12°.
Анализ результатов при моделировании по данным МРТ минидоступа длиной 25 мм показал, что в стандартном анатомическом положении УОД имел значение в 27,97±1,06°, при разгибании шеи уменьшался до 27,11±1,18°. Наименьшую величину УОД при указанной длине разреза имел при повороте головы влево — 25,99±1,07°. Напротив, при повороте головы вправо угол достигал максимальных размеров в 30,92±1,08°, что создает максимальные удобства для проведения хирургических манипуляций.
При моделировании манипуляций на ВПЛД ЩЖ также выявлены изменения УОД в зависимости от положения головы и шеи пациента (табл. 4).
Таблица 4. УОД при моделировании хирургических манипуляций на ВПЛД ЩЖ по данным МРТ, °
| Доступ (мм) | Параметр | |||
| стандартное анатомическое положение | поворот головы влево | поворот головы вправо | разгибание | |
| 15 | 19,46±1,10 | 20,71±1,30 | 16,85±1,05 | 18,97±1,24 |
| 20 | 25,10±1,13 | 26,75±1,22 | 21,92±1,01 | 24,47±1,17 |
| 25 | 30,37±1,07 | 32,41±1,24 | 26,73±1,12 | 29,61±1,22 |
Примечание. УОД — угол операционного действия; ВПЛД — верхний полюс левой доли; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЩЖ — щитовидная железа.
Установлено, что при доступе длиной 15 мм в стандартном анатомическом положении УОД составлял 19,46±1,10°. При разгибании шеи и при повороте головы вправо наблюдалось уменьшение УОД до 18,97±1,24 и 16,85±1,05° соответственно. Напротив, при повороте головы влево УОД увеличивался до 20,71±1,30°, следовательно, становился самым удобным для проведения хирургических манипуляций.
При увеличении длины доступа до 20 мм УОД в стандартном анатомическом положении принимал значение 25,10±1,13°. Максимальное значение УОД наблюдали при повороте головы влево — 26,75±1,22°. При разгибании шеи УОД уменьшался до 24,47±1,17°, а при повороте головы вправо становился еще меньше — 21,92±1,01°.
При доступе длиной 25 мм УОД в среднем анатомическом положении составлял 30,37±1,07°. При повороте головы в сторону доли ЩЖ, на которой выполняли виртуальные манипуляции (влево), угол увеличивался до 32,41±1,24°. При повороте головы в противоположную сторону от доли, на которой моделировали вмешательство (вправо), УОД уменьшался до 26,73±1,12°. При разгибании шеи УОД достигал 29,61±1,22°, независимо от доли, на которой моделировали вмешательство.
При проведении виртуальных хирургических манипуляций на НППД ЩЖ по данным МРТ получены следующие результаты (табл. 5).
Таблица 5. УОД при моделировании хирургических манипуляций на НППД ЩЖ по данным МРТ, °
| Доступ (мм) | Параметр | |||
| стандартное анатомическое положение | поворот головы влево | поворот головы вправо | разгибание | |
| 15 | 19,27±1,30 | 18,48±1,10 | 22,19±1,33 | 22,06±1,15 |
| 20 | 25,03±1,27 | 23,92±1,05 | 28,71±1,27 | 28,39±1,20 |
| 25 | 30,47±1,33 | 29,05±1,07 | 34,82±1,31 | 34,27±1,18 |
Примечание. УОД — угол операционного действия; НППД — нижний полюс правой доли; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЩЖ — щитовидная железа.
При хирургических манипуляциях в зоне НППД ЩЖ УОД при доступе длиной 15 мм в стандартном анатомическом положении составлял 19,27±1,30°. При повороте головы вправо УОД увеличивался до 22,19±1,33°. Увеличение УОД до 22,06±1,15° наблюдали и при разгибании шеи. Наименьший УОД 18,48±1,10° в этом случае выявлен при повороте головы влево.
При длине доступа до 20 мм УОД в стандартном анатомическом положении составлял 25,03±1,27°. Увеличение УОД до максимальной величины в 28,71±1,27° можно достичь путем поворота головы вправо. При разгибании шеи УОД принимал значение в 28,39±1,20°, при повороте головы влево — 23,92±1,05°.
УОД при длине доступа 25 мм в стандартном анатомическом положении достигал 30,47±1,33°. При повороте головы влево он уменьшался до 29,05±1,07°, а при повороте головы вправо и при разгибании шеи увеличивался до 34,82±1,31 и 34,27±1,18° соответственно.
Изменения УОД при моделируемых хирургических манипуляциях на НПЛД ЩЖ представлены в табл. 6.
Таблица 6. УОД при моделировании хирургических манипуляций на НПЛД ЩЖ по данным МРТ, °
| Доступ (мм) | Параметр | |||
| стандартное анатомическое положение | поворот головы влево | поворот головы вправо | разгибание | |
| 15 | 18,98±1,20 | 20,08±1,03 | 17,02±1,25 | 21,47±1,01 |
| 20 | 24,69±1,07 | 26,13±1,08 | 22,24±1,17 | 27,79±1,05 |
| 25 | 30,10±1,00 | 31,85±1,10 | 27,23±1,20 | 33,71±1,00 |
Примечание. УОД — угол операционного действия; НПЛД — нижний полюс левой доли; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЩЖ — щитовидная железа.
При моделировании хирургических манипуляций на НПЛД ЩЖ УОД в стандартном анатомическом положении при длине доступа 15 мм составлял 18,98±1,20°. При повороте головы влево и при разгибании шеи он увеличивался до 20,08±1,03 и 21,47±1,01° соответственно. При повороте головы вправо УОД уменьшался до 17,02±1,25°.
С увеличением длины доступа до 20 мм при моделировании манипуляций на этом отделе ЩЖ УОД в стандартном анатомическом положении достигал 24,69±1,07°, при повороте головы в сторону доли ЩЖ, на которой проводят манипуляции (влево), увеличивался до 26,13±1,08°, а при разгибании шеи доходил до максимального значения 27,79±1,05°. При повороте головы в противоположную сторону от доли ЩЖ, подвергаемой манипуляциям (вправо), УОД уменьшался до 22,24±1,17°.
При длине доступа 25 мм в стандартном анатомическом положении УОД становился равным 30,10±1,00°. При повороте головы влево УОД увеличивался до 31,85±1,10°, как и в положении с разогнутой шеей — до 33,71±1,00°. Уменьшение УОД до 27,23±1,20° наблюдали при повороте головы в противоположную сторону от доли ЩЖ, подвергаемой манипуляциям (вправо).
В ходе исследования выявлено, что ГР при моделировании минидоступа также варьирует в зависимости от изменения положения головы и шеи (табл. 7).
Таблица 7. ГР при моделировании хирургической раны на разных отделах долей ЩЖ по данным МРТ, мм
| Положение | Точка измерений | |||
| ВППД | ВПЛД | НППД | НПЛД | |
| Стандартное анатомическое положение | 40,49±1,20 | 35,12±1,01 | 34,05±1,00 | 34,53±1,05 |
| Разгибание | 41,44±1,10 | 36,25±1,07 | 30,38±1,10 | 30,28±1,00 |
| Поворот головы влево | 43,55±1,05 | 32,13±1,00 | 30,05±1,05 | 36,63±1,01 |
| Поворот головы вправо | 35,88±1,10 | 40,17±1,05 | 37,19±1,10 | 32,54±1,10 |
Примечание. ГР — глубина раны; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЩЖ — щитовидная железа; ВППД — верхний полюс правой доли; ВПЛД — верхний полюс левой доли; НППД — нижний полюс правой доли; НПЛД — нижний полюс левой доли.
При моделировании хирургических манипуляций в области ЩЖ по данным МРТ выявлено, что интраоперационное изменение положения головы может способствовать уменьшению ГР.
Установлено, что ГР при манипуляциях на ВППД ЩЖ в стандартном анатомическом положении составляла 40,49±1,20 мм, при повороте головы влево ГР увеличивалась до 43,55±1,05 мм, а при разгибании шеи — до 41,44±1,10. При виртуальных манипуляциях в области ВППД ГР уменьшалась при повороте головы вправо до 35,88±1,10 мм.
Моделирование манипуляций в области ВПЛД ЩЖ показало, что в стандартном анатомическом положении ГР достигала 35,12±1,01 мм. При повороте головы влево ГР уменьшалась до 32,13±1,00 мм. Увеличение изучаемого параметра наблюдали при повороте головы вправо (40,17±1,05), а также при разгибании шеи (36,25±1,07). При виртуальном манипулировании в области ВПЛД ГР уменьшалась при повороте головы вправо до 35,88±1,10 мм.
При моделировании хирургических манипуляций в области нижних полюсов ЩЖ при повороте головы в сторону доли, подвергаемой оперированию, ГР уменьшалась. Для виртуальных манипуляций в области НППД поворот головы влево уменьшал ГР до 30,05±1,05 мм по сравнению со стандартным анатомическим положением (34,05±1,00 мм), а при моделируемых действиях хирурга в зоне НПЛД поворот головы вправо уменьшал ГР до 32,54±1,10 мм по сравнению со стандартным анатомическим положением в котором ГР составляла 34,53±1,05 мм.
Значимо уменьшить ГР при манипуляциях в области НППД до 30,38±1,10 мм, в области НПЛД до 30,28±1,00 мм оказалось возможным с помощью разгибания шеи пациента.
При виртуальной оценке основных критериев операционного минидоступа к ЩЖ на передней поверхности шеи по данным витальной МРТ установлено, что интраоперационное использование МР-томограмм при полипозиционировании головы и шеи позволяет улучшить критерии доступа. Кроме того, представляется возможным осуществить персонифицированный подход к выбору оптимальной длины такого доступа и его расположения при подготовке к вмешательству у пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ.
Проведенное исследование доказало, что УОД и ГР при моделировании хирургического минидоступа к ЩЖ зависят от положения головы и шеи пациента. Установлено, что в стандартном анатомическом положении ГР при манипуляциях в области ВППД ЩЖ составляет 40,49 мм, УОД изменяется в диапазоне от 18,04±1,00 до 27,97±1,06° в зависимости от доступа. Оптимальным при манипулировании в этой части хирургической раны является положение пациента с поворотом головы вправо. При этом ГР уменьшается до 35,88 мм, а УОД при доступе 15 мм увеличивается до 20,12±1,15°, при доступе 20 мм — до 25,73±1,12° и при доступе 25 мм — до 30,92±1,08°.
При манипуляциях в области ВПЛД ЩЖ в стандартном анатомическом положении ГР составляет 35,12 мм, УОД варьирует от 19,46±1,10 до 30,37±1,07° в зависимости от доступа. Наиболее удобным для хирурга является положение пациента с поворотом головы влево. В таком положении ГР уменьшается до 32,13 мм, а УОД увеличивается при любой изученной длине хирургического минидоступа более чем на 2—3°. При повороте головы вправо наблюдали уменьшение всех изученных параметров.
Установлено, что при манипуляциях в зоне НППД ЩЖ в стандартном анатомическом положении ГР составляет 34,05 мм. УОД варьирует от 19,27±1,30 до 30,47±1,33° в зависимости от доступа. Оптимальным при манипуляциях в этой зоне является положение пациента с разогнутой шеей, при котором ГР уменьшается до 30,38 мм, а УОД возрастает. Менее удобно положение пациента с поворотом головы вправо без разгибания шеи, при котором ГР увеличивается до 37,19 мм, а УОД — более чем на 2—4° в зависимости от длины разреза. При повороте головы влево ГР уменьшается до 30,05 мм, а УОД — почти на 1,5° в зависимости от длины разреза.
В стандартном анатомическом положении ГР при манипуляциях в зоне НПЛД ЩЖ составляет 34,53 мм, УОД варьирует от 18,98±1,20 до 30,10±1,00° в зависимости от доступа. Более выгодным является положение с разгибанием шеи. В таком положении ГР уменьшается до 30,28 мм, а УОД увеличивается при любом размере доступа более чем на 2—3°. Можно также признать целесообразным интраоперационное положение пациента с поворотом головы вправо, при котором ГР уменьшается до 32,54, а УОД увеличивается на 2—2,5°. Менее удобен в этой ситуации доступ с поворотом головы влево, при котором ГР увеличивается до 36,63 мм, а УОД — более чем на 2,5—3,5° в зависимости от длины разреза.
Обсуждение
За последнее десятилетие появились разрозненные одиночные публикации, в которых авторы проявляют интерес к изучению позиционной (динамической) анатомии шеи. В одной из работ на основании результатов МРТ, а также с помощью построения виртуальной трехмерной модели шеи изучены закономерности смещения фасциальных слоев шеи при поворотах головы на 20 и 50°. Авторами установлено, что величина углового смещения второй фасции шеи на уровне межпозвонковых дисков CII—CIII, CIII—CIV и CIV—CV при повороте головы на 20°, а также на уровне диска CIV—CV при повороте головы на 50° за счет деформирующего натяжения, возникающего при растяжении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поворота, превышает угол поворота головы относительно туловища [21].
Позиционная анатомия шеи также изучена R. Wang и соавт. (2006) [17]. Авторы выявили взаимное смещение магистральных сосудов шеи при изменении положения головы. Некоторые изменения головы могут увеличить риск повреждения сонных артерий во время катетеризации ипсилатеральной внутренней яремной вены. При этом в выявленном авторами наиболее удобном для пункции положении с дозированным поворотом головы проекции сонной артерии и внутренней яремной вены не накладываются друг на друга, а располагаются параллельно во фронтальной плоскости, не пересекаясь [17]. Использование изменения положения головы позволило I. Takenaka и соавт. (2012) [13] определить оптимальное ее положение для предотвращения аспирации желудочного содержимого при индукции наркоза. Исследования, проведенные B. Tong и соавт. (2013) [16] на основании МР-томограмм, позволили за счет изменения положения головы оптимизировать технику микроларингоскопии. Клинически значимых результатов достигли авторы исследования [22], установившие существенное смещение эндотрахеальной трубки вверх (на 7,17±5,87 мм) при сгибании (разгибании) шеи во время тиреоидэктомии. Доказано также, что ларингеальные маски имеют тенденцию к смещению при изменении положения головы. Исследования S. Yoo и соавт. (2019) [23] показали, что при искусственной вентиляции легких избыточное наклонение головы значительно повышает орофарингеальное давление утечки, в то время как при разгибании шеи это давление становится меньше, даже по сравнению с таким давлением, зафиксированным в стандартном анатомическом положении. Сведения о позиционной анатомии шеи играют важную роль при планировании манипуляций в челюстно-лицевой хирургии [24]. Имеются сведения, что повороты головы и вызываемые ими смещения фасций шеи значительно влияют на деформацию клетчаточных пространств, а также могут влиять на прогноз послеоперационного течения, в частности при инфекционных осложнениях. Таким образом, сведения о прижизненной позиционной анатомии шеи приобретают важное прикладное значение и служат основой предложения новых методик хирургических вмешательств на шее [25, 26].
Результаты, полученные в ходе проведенного нами исследования, установили факт смещения полюсов ЩЖ при сгибании (разгибании) шеи и поворотах головы, а также трансформацию величины УОД и ГР при изменении положения головы и шеи пациента во время моделирования минидоступа к ЩЖ. Несмотря на то что положение пациента на спине с максимально разогнутой шеей во время операций на ЩЖ традиционно считают наиболее удобным, выявленные нами особенности позиционной анатомии шеи при манипуляциях на разных отделах долей ЩЖ дополняют сведения по полипозиционной интраоперационной анатомии органов шеи и позволяют интраоперационно улучшить ключевые параметры хирургического минидоступа к этому органу. Прогнозируемое при этом упрощение выполнения манипуляций в ране позволит усовершенствовать процесс хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ [4, 5, 27].
Выводы
1. Прижизненная магнитно-резонансная томография как метод изучения топографической позиционной анатомии шеи дает результаты, сопоставимые с результатами исследований, проведенных на кадаверном материале.
2. Изменение положения головы и шеи достоверно влияет на основные параметры хирургического минидоступа к щитовидной железе. С помощью интраоперационного изменения положения головы и шеи пациента можно добиться увеличения угла операционного действия на 12,5% и уменьшения ГР на 14%.
3. Для осуществления хирургических манипуляций на верхнем полюсе правой доли щитовидной железы оптимальным является положение пациента с поворотом головы вправо; при манипуляциях на верхнем полюсе левой доли щитовидной железы — с поворотом головы влево; для манипуляций на нижнем полюсе правой доли и верхнем полюсе левой доли щитовидной железы — с разгибанием шеи.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Трунин Е.М., Татаркин В.В.
Сбор и обработка материала — Татаркин В.В., Чернышев М.Д., Бакунов А.М., Стецик Е.О., Шихалиева К.Т.
Статистическая обработка — Щеголев А.И., Бакунов А.М., Толгский М.В.
Написание текста — Татаркин В.В., Щеголев А.И.
Редактирование — Трунин Е.М., Дыдыкин С.С., Васильев Ю.Л.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Trunin E.M., Tatarkin V.V.
Data collection and processing — Tatarkin V.V., Chernyshev M.D., Bakunov A.M., Stetsik E.O., Shikhalieva K.T.
Statistical processing of the data — Shchegolev A.I., Bakunov A.M., Tolgskiy M.V.
Text writing — Tatarkin V.V., Shchegolev A.I.
Editing — Trunin E.M., Dydykin S.S., Vasil'ev Yu.L.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.