Введение

Патофизиологические реакции, возникающие в силу высокой рефлекторной стимуляции гортаноглоточного пространства и слизистой оболочки трахеи при интубации и экстубации трахеи, являются триггером негативного ответа дыхательных путей и системы кровообращения, который приводит к кашлю, ларингоспазму, бронхоспазму, тахикардии и гипертензии [1]. Частично эти эффекты нивелируются различными вариантами премедикации и индукции общей анестезии. Проблема гемодинамического ответа на раздражение трахеи эндотрахеальной трубкой особенно актуальна у пациентов с коморбидностью и является индуктором развития периоперационных осложнений. Анестетики, в частности лидокаин, уже давно используются для модуляции этих реакций и применяются несколькими способами, включая внутривенное введение [2, 3] и наполнение манжеты эндотрахеальной трубки [4, 5] или ларинготрахеальное орошение [6]. Однако внутривенное введение этого анестетика может продлить выход из общей анестезии [6]. Орошение лидокаином ротоглотки блокирует надгортанные рефлексы, что приводит к потенциальному риску аспирации. Введение 4% или 10% раствора лидокаина в манжету эндотрахеальной трубки опасно в случае разрыва манжеты вследствие повреждения. Одним из решений этой проблемы является применение особого типа эндотрахеальной трубки [7, 8]. В 1998 г. получен патент на изобретение [9], где данная эндотрахеальная трубка не без оснований названа антирефлексивной. Антирефлексивная эндотрахеальная трубка (АРЭТ) является устройством для рутинного, повседневного использования в практике анестезиолога-реаниматолога, позволяет постоянно контролировать реакцию слизистой оболочки верхних дыхательных путей на эндотрахеальную трубку [10, 11] (рис. 1) . Антирефлексивная эндотрахеальная трубка в отличие от традиционной конструктивно дополнена катетером для доставки лекарственного средства с помощью двух радиальных каналов в зону контакта манжетки со слизистой оболочкой трахеи, а также в нижележащие отделы дыхательных путей и зону гортаноглотки. Клиническое применение эндотрахеальной трубки такой конструкции предполагает дробное введение в ирригационный порт раствора лидокаина 2% в дозе 2,0 мл с интервалом каждые 1,5—2 ч для поверхностной анестезии слизистой оболочки трахеи [12].

Рис. 1. Конструкция антирефлексивной эндотрахеальной трубки.

1 — контрольный баллончик с клапаном для контроля и оптимизации давления в манжетке; 2 — канал трубки; 3 — надманжеточная часть трубки; 4 — кольцевые отверстия каналов для подачи препаратов; 5 — манжетка; 6 — порт для введения препаратов.

История промышленного исполнения данного типа трубки прошла достаточно тернистый и долгий путь. В 2011 г. получено регистрационное удостоверение на использование АРЭТ на территории Российской Федерации. В процессе производства выявились трудности выполнения поставленных задач, одна из которых лежала в плоскости взаимоисключающих технологических процессов. Эластичность трубки должна быть достаточно низкой при комнатной температуре, чтобы обеспечить формоустойчивость изделия при введении в трахею больного, однако при нагреве до температуры тела эндотрахеальная трубка должна размягчиться настолько, чтобы принять форму дыхательных путей пациента и максимально снизить риск травмы слизистой оболочки трахеи. В этом случае мерой эластичности является не относительное удлинение при разрыве, а мягкость материала (твердость материала по Шору, шкала А), его способность принять форму предмета, который на него давит [13]. Стандартная твердость полимеров для изготовления эндотрахеальной трубки составляла 87 ед. по Шору, однако она не позволяла добиться уплощенных буртиков кольцевых каналов, которые приходилось делать заметно выступающими над поверхностью тела трубки. Для сглаживания буртиков кольцевых каналов пришлось увеличить твердость эндотрахеальной трубки по Шору до 90 ед., что привело к недостаточной гибкости трубки и увеличению ее твердости по сравнению с традиционными видами эндотрахеальных трубок [13]. Если для некоторых врачей — анестезиологов-реаниматологов, особенно со значительным практическим стажем работы, это было несущественно и они ориентировались на положительные моменты использования АРЭТ, то для многих молодых специалистов этот негативный факт влиял на решение использовать данный тип эндотрахеальной трубки. Данное замечание было учтено и в 2014 г. при заключении очередного контракта был заказан и выпущен для практического применения размерный ряд эндотрахеальных трубок 6,0—6,5. Однако врачи жаловались на перегибы АРЭТ в ротоглотке, влияющие на адекватный поток газовой смеси и, соответственно, на вентиляцию. Несмотря на то что подобные проблемы возникают и с эндотрахеальными трубками других производителей, производство этого размерного ряда было прекращено. Нами разработан оригинальный способ проведения общей анестезии с применением АРЭТ, позволяющий уменьшить этот аспект негативного влияния использования средств для общей анестезии [14]. В целях оптимизации и решения технических вопросов предложен следующий вариант выполнения АРЭТ (патент на изобретение РФ №2712846 от 31.01.20) [15]. Технология выполнения данного типа трубки позволяет избежать перечисленных негативных моментов, которые не были предусмотрены в патенте от 1998 г. [9]. Позитивным клинико-экономическим эффектом является то, что применение АРЭТ позволяет снизить интраоперационный расход препаратов для анестезиологического обеспечения операции, сократить период ранней послеоперационной реабилитации [3, 12].

С целью анализа эффективности применения АРЭТ для интубации трахеи при хирургических вмешательствах, в рамках договора между ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России и ООО «Владимед» №1 ВТ от 01.08.2022 проведено добровольное анкетирование врачей — анестезиологов-реаниматологов КГБУЗ «ВКБ №1» и ГБУЗ «ПККБ №1» с представлением сводных отчетов о применении АРЭТ. Данные отчеты положены в основу настоящей работы, проведенной ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России (кафедра анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи).

Цель исследования — провести анализ эффективности применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки для интубации трахеи при хирургических вмешательствах на основе результатов опроса, выявить основные преимущества, ограничения и перспективы ее применения в клинической практике.

Материал и методы

Под руководством сотрудников кафедры анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России, Приморского отделения Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» после одобрения локальными этическими комитетами ГБУЗ «ПККБ №1» (выписка из протокола №8 от 21.09.2021) и КГБУЗ «ВКБ №1» (выписка из протокола №5/2 от 16.09.2021) сформирована рабочая группа, разработавшая протокол исследования и анкету. Протокол исследования утвержден 25.09.2021. Опрос проведен с 01.10.2021. по 30.04.2022. Анкета разослана каждому участнику исследования по электронной почте, а затем обработана. Респонденты применяли трубку антирефлексивную эндотрахеальную (регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 09.06.2011; №ФСЗ 2011/09930).

Метод сбора информации: заполнение респондентами разосланной анкеты.

Принцип построения выборки: преднамеренный. Для участия в опросе использовали целенаправленный отбор респондентов из представителей целевой группы — врачей — анестезиологов-реаниматологов. Для реализации вероятностной выборки, к сожалению, оказалось недостаточно имеющейся информации об исследуемой генеральной совокупности, что не позволило обеспечить равновероятностный отбор ее представителей [16].

Критерии отбора респондентов: сплошной отбор доступных специалистов на добровольной основе.

Статистический анализ. Для статистического анализа данных использована программный пакет SPSS v. 11 (IBM Corporation, США). Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (M) и среднеквадратического отклонения (σ) и представлены как M±σ.

Характеристика лечебных учреждений, принявших участие в исследовании, общее количество коек, ежегодное общее количество анестезий с интубацией трахеи представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика лечебных учреждений и отделений анестезиологии и реанимации

Характеристика респондентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика респондентов

Характеристика пациентов, которым при хирургических вмешательствах проведена общая анестезия с интубацией трахеи, представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика пациентов

Результаты и обсуждение

Общее количество случаев применения АРЭТ составило 435. Структура случаев применения АРЭТ, а также типы хирургических вмешательств представлены в табл. 4.

Таблица 4. Структура случаев применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Количество плановых оперативных вмешательств составило 302, экстренных — 133. Операции на шее включали в себя вмешательства по поводу атеросклероза магистральных артерий, заболеваний щитовидной железы и новообразований гортани. Кратность введения местного анестетика (лидокаин, 2%) в ирригационный порт АРЭТ зависела от длительности операций (40,5—140,8 мин) и составила: однократно — 55% пациентов, двукратно — 45% пациентов.

Негативные факторы, по мнению респондентов выявленные при использовании АРЭТ, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Негативные факторы при использовании антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Во всех отделениях доля анестезий с интубацией трахеи и применением АРЭТ составила 25%. Предпочтения врачей — анестезиологов-реаниматологов в использовании основных воздухоносных устройств представлены на рис. 2. Основные преимущества применения АРЭТ, указанные врачами — анестезиологами-реаниматологами, приведены в табл. 6.

Рис. 2. Структура применяемых воздухоносных устройств.

Таблица 6. Основные преимущества использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Одним из недостатков исследования можно считать то, что данные основаны на субъективном мнении опрошенных респондентов. Реальные числовые значения по уменьшению расхода препаратов не представлены, что подтверждает наше убеждение в необходимости проведения дальнейших крупных исследований, связанных с эффективностью локального применения препаратов через ирригационный порт эндотрахеальной трубки.

Отсутствие каких-либо негативных ощущений при пробуждении, связанных с удалением эндотрахеальной трубки, отмечали 296 пациентов (табл. 7).

Таблица 7. Оценка выраженности гортаноглоточных рефлексов, связанных с экстубацией трахеи, в раннем послеоперационном периоде

Практически 60% анестезиологов-реаниматологов отметили важное клиническое преимущество АРЭТ — снижение интраоперационной потребности в анальгетиках и миорелаксантах при операциях на шее (атеросклероз магистральных сосудов, заболевания щитовидной железы). Каждый второй респондент отметил, что уменьшается время ранней постнаркозной реабилитации. Примерно 80% респондентов указали на возможность нивелировать негативный гемодинамический ответ при пробуждении и экстубации трахеи. Как считают 62 (92,5%) из 67 ответивших на вопрос врачей — анестезиологов-реаниматологов, имеются дальнейшие перспективы клинического применения АРЭТ и расширения спектра ее использования в анестезиологии и интенсивной терапии. Ответы на этот вопрос объединены в табл. 8.

Таблица 8. Перспективы применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки

Высказано мнение, что достаточное оснащение отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии эндотрахеальными трубками данного типа позволит повысить качество анестезиологической помощи и сократить использование основных препаратов, применяемых при проведении общей анестезии. Опросы врачей — анестезиологов-реаниматологов двух стационаров показывают, что применение традиционной эндотрахеальной трубки превалирует по сравнению с различными типами надгортанных устройств при проведении общей анестезии (см. рис. 2). В некоторых клиниках это соотношение практически равное [17—19]. Согласно полученным нами данным, предпочтения врачей — анестезиологов-реаниматологов остаются в пользу традиционной эндотрахеальной трубки (62%), АРЭТ готовы рутинно использовать 10% респондентов, различные типы ларингеальной маски — 28% респондентов. При всей простоте использования и привлекательности ларингеальной маски следует помнить, что ее применение не предохраняет от возникновения регургитации желудочного содержимого. Это ограничивает ее применение в экстренных ситуациях, лапароскопической и бариартрической хирургии, имеются ограничения и в акушерской анестезиологии [20]. В качестве негативных факторов использования данного вида трубки врачи — анестезиологи-реаниматологи указывают на качество исполнения АРЭТ — 12 (17,9%), недостаточную информированность врачей — анестезиологов-реаниматологов о применении АРЭТ — 6 (8,9%), приверженность к использованию традиционной эндотрахеальной трубки и ларингеальной маски — 18 (26,8%), риск осложнений, токсическое влияние местного анестетика — 8 (11,9%). Во многих случаях респондентами отмечено, что при применении АРЭТ снижается потребность в средствах для общей анестезии, появляется дополнительная возможность продлить искусственную вентиляцию легких пациента в условиях интенсивной терапии без использования дополнительных назначений миорелаксантов и анестетиков. Данный аспект проведенного опроса указывает на необходимость отдельного глубокого фармакоэкономического анализа применения данного вида эндотрахеальной трубки [21]. Важным обстоятельством является низкая информированность в профессиональном сообществе врачей — анестезиологов-реаниматологов о корректном клиническом использовании АРЭТ, что, видимо, связано с возможным риском токсического действия местных анестетиков. Необходимо отметить высокую долю врачей — анестезиологов-реаниматологов, не имеющих опыта применения АРЭТ в своей практике. Данное обстоятельство связано с производственными трудностями и логистикой поставок расходных материалов. Такие ответы также перекликаются с результатами мнений врачей из других регионов.

Отчасти это можно объяснить отсутствием в нашей стране широкой практики использования подобных типов эндотрахеальных трубок. В то же время за рубежом это направление активно развивается, о чем свидетельствуют многочисленные публикации по данному вопросу [3, 20, 22, 23]. Практически 90% опрошенных врачей указывают на возможность включения технологии использования АРЭТ в протоколы FTS — стратегии ускоренной реабилитации в хирургии. Практика применения АРЭТ в стационарах соответствует тенденциям к улучшению качества и безопасности медицинской помощи, решению всех вопросов технологии и производства, более широкому освещению в отечественных публикациях методик использования данного типа трубки и, вероятно, будет только увеличиваться. К ведущим причинам, поддерживающим перспективу широкого применения АРЭТ, относятся экономия средств, простота и безопасность ее использования.

Заключение

Отечественная практика применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки в стационарах соответствует критериям эффективности и безопасности лечения пациентов. Достоинства данного типа эндотрахеальной трубки признаются большинством врачей — анестезиологов-реаниматологов. Но имеются замечания по качеству выполнения данного типа трубок, есть проблема информированности врачей — анестезиологов-реаниматологов о клиническом применении данной трубки, и, к сожалению, этот тип расходных материалов не всегда есть в наличии в стационарах. Вместе с тем потенциал клинического использования антирефлексивной эндотрахеальной трубки в полной мере не реализован, и имеются достаточно широкие перспективы дальнейшего ее применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.