Введение

Ранняя мобилизация (РМ) с использованием физических упражнений заключается в выполнении пациентами двигательных упражнений с возрастающей интенсивностью по мере их клинической эволюции — от пассивной мобилизации в постели до активной двигательной тренировки вне постели [1]. РМ для пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может быть пассивной (например, пассивное позиционирование, пассивная суставная гимнастика, нервно-мышечная электростимуляция, подъем головного конца кровати на 30—45°), вспомогательной (например, циклоэргометрия в кровати, пассивное вертикализирующее позиционирование с углом до 80°) или активной (например, сидение/вставание, дыхательная гимнастика, марш на месте, велоэргометрия или ходьба с ассистенцией и без) [2—3]. В клинической практике используются такие шкалы для оценки мобильности пациентов в ОРИТ, как Activity and Mobility Program (AMP) [4], Bedside Mobility Assessment Tool (BMAT) [5], Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU) [6], Surgical Optimal Mobilisation Score (SOMS) [7], оценка степени мобильности пациента с использованием модифицированного индекса мобильности Ривермид (Mobility Index for Intensive Care Unit — mRMI-ICU, mRMI-ICU) [1]. По данным литературы, мерой, объективно отражающей основные этапы мобилизации пациентов в критическом состоянии (КС), является шкала мобильности ОРИТ (Intensive care unit-Index Mobility Scale, IMS) [8].

Метаанализ N. Ding и соавт. подтвердил, что оптимальным временем начала ранней реабилитации (РР) у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являлся период от 48 до 72 часов [9]. D. McWilliams и соавт. в 2015 году предложили ступенчатый алгоритм РМ и продемонстрировали его эффективность в виде улучшении исходов и физического статуса пациентов, а также снижения сроков госпитализации в ОРИТ/стационаре [10]. В работе CL. Hodgson и соавт. была проведена оценка безопасности РМ у взрослых пациентов на ИВЛ [11]. Ранняя пассивная ортостатическая тренировка уменьшает дисфункцию диафрагмы у пациентов на ИВЛ [12—13].

M. Lindholz и соавт. подтвердили безопасность РМ вне постели (IMS ≥2) при дозах норадреналина <0,20 мкг/кг/мин и 0,33 мкг/кг/мин для РМ в постели (IMS 0/1) [14].

G. Kayambu и соавт. продемонстрировал улучшение качества жизни, связанное с физической функцией при проведении РМ у пациентов сепсисом [15]. Исследование у пациентов с оценкой по шкале APACHE II ≥10 баллов показало значительное улучшение физической функции при выписке из стационара в группе РМ по сравнению с контрольной группой (55,13 против 31,75, p=0,048; 52,40 против 31,25, p=0,045) [16].

Функциональный статус пациентов с сепсисом изменчив, и определение готовности/переносимости пациентом возрастающей интенсивности физической нагрузки требует оценки перед каждой процедурой РМ. В совокупности с уровнем сознания создается модель пациента как основа для формирования программы мобилизации. Однако переход от пассивной к вспомогательной мобилизации требует высоких энергетических затрат и сопровождается рисками развития осложнений. Разнородность предоставляемых для отчетов данных о проведении РМ у пациентов в критическом состоянии обусловлены различиями используемых протоколов: по времени/кратности проводимых процедур, участию специалистов, укомплектованностью реабилитационным оборудованием [17—19].

Разработка прогностической модели на основании факторов риска и включение ее в протокол на этапе перехода от пассивной к вспомогательной РМ позволит повысить эффективность и безопасность процедуры.

Цель исследования — разработать прогностическую модель готовности пациента с сепсисом к ранней мобилизации с ассистенцией.

Материал и методы

В ретроспективном когортном исследовании был выполнен последовательный скрининг 519 историй болезни пациентов терапевтического профиля с сепсисом из базы из «Интенсивная терапия пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией» ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова с февраля 2013 по февраль 2023 г. (Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2024624611). РМ была проведена в соответствии с действующим протоколом (рис. 1).

Рис. 1. Уровни ранней мобилизации (пассивной, вспомогательной, активной) с использованием физических упражнений.

IMS — шкала мобильности в ОРИТ; SpO₂ — сатурация; PEEP — положительное давление в конце выдоха; ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала; СрАД — среднее артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление.

Оценку состояния пациента осуществляла мультидисциплинарная бригада через 48 ч от момента его поступления в ОРИТ. Были учтены социально-демографические, клиническо-лабораторные и организационные данные, необходимые для расчета оценочных систем (Приложение), а также режимы и сроки вазопрессорной и респираторной поддержки, длительность госпитализации в ОРИТ/стационаре, исходы.

Схема исследования представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема исследования.

SOFA — Sequential Organ Failure Assessment; GCS — Glasgow Coma Scale; RASS — Richmond Agitation Sedation Scale; ТВП — тяжелая внебольничная пневмония; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ЭГК — экстракорпоральная гемокоррекция; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; IMS — шкала мобильности в ОРИТ.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом (ЛЭК) ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол №6 заседания ЛЭК от 14.06.2023).

Статистическую обработку информации проводили с использованием пакета программ Jamovi 2.3.21 и IBM SPSS Statistics 26. Описательная статистика представлена с использованием среднеарифметического и стандартного отклонения (M±SD) или медианы и квартилей Me (Q₁; Q₃) в зависимости от вида распределения. Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений (n) и процентов (%). Соответствие распределения количественных показателей нормальному закону определяли по критерию Шапиро—Уилка. При сравнительном анализе 2-х независимых групп использовался критерий Манна–Уитни. Статистическая значимость влияния переменных на бинарную целевую переменную осуществлялась с помощью критерия χ² Пирсона. В случае множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для многофакторного анализа были выбраны те факторы, которые показали значимое влияние на исход. Из этих факторов с помощью бинарной логистической регрессии (методом последовательного исключения с использованием статистики Вальда) отобраны независимые предикторы и посчитаны скорректированные отношения шансов (ОШ). Точки отсечения для количественных параметров определялись с помощью анализа ROC-кривых. Для определения ОШ и скорректированных ОШ (AOR) была использована бинарная логистическая регрессия. Различия признавали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Пациенты были разделены по IMS на 2 исследуемые группы в зависимости от оценки по шкале IMS: IMS 0/1 (281 пациент) и IMS ≥2 (238 пациентов). Пациенты группы IMS 0/1 были старше (71,7±12,9 года против 65,1±13,1 года в группе IMS ≥2; p<0,001), имели множество сопутствующих заболеваний и более высокий индекс CCI (5,0 [4,0; 7,0] против 3,0 [2,0; 5,0]; p<0,001), более выраженную «слабость/хрупкость» (по шкале CFS 5,0 [4,0; 7,0] балла против 4,0 [3,0; 5,0] балла; p<0,001) и нуждались в проведении нутритивной поддержки (по шкале mNUTRIC 6,0 [5,0; 7,0] балла против 4,0 [3,0; 5,0] балла; p<0,001).

В группе пациентов с IMS 0/1 оценка по шкале SOFA была статистически значимо выше, чем в группе IMS ≥2 (6,0 [5,0; 8,0] балла против 5,0 [4,0; 6,0] балла; p<0,001), а прогноз летальности по шкале APACHE II составил 25,0 [22,0; 26,0] балла, или 40—55%, против 16,0 [14,0; 18,0] балла, или 24%, в группе IMS ≥2 (p<0,001).

Дозы препарата и длительность проведения вазопрессорной поддержки (норэпинефрин) были статистически значимо выше в группе пациентов с IMS 0/1 (табл. 1), как и длительность респираторной поддержки, чем в группе IMS ≥2 (IMS 0/1 (6,0 [3,0; 10,0] сут против 2 [2,0; 4,75] сут; p<0,001), а индекс pO₂/FiO₂ ниже (70,0 [54,0; 90,0] мм рт.ст. против 178,0 [111,0; 233,0] мм рт.ст.; p<0,001). Значимые различия были выявлены и в уровнях альбумина — 32,0 [28,0; 35,0] г/л у пациентов с IMS ≥2 против 24,0 [21,0; 28,0] г/л в группе IMS 0/1 (p<0,001).

Таблица 1. Описательная и сравнительная характеристика пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2: CCI — Charlson Comorbidity Index (индекс коморбидности Чарлсона); CFS — Clinical Frailty Scale (шкала клинической слабости); mNUTRIC — modified Nutrition Risk in Critically lIl (модифицированная шкала риска критического состояния); APACHE II —Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (шкала оценки степени тяжести состояния пациента); SOFA — Sequential Organ Failure Assessment (система оценки тяжести органной недостаточности); APACHE II —Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (шкала оценки степени тяжести состояния пациента); SOFA — Sequential Organ Failure Assessment (система оценки тяжести органной недостаточности); РП — респираторная поддержка; ИМТ — индекс массы тела; CCI — Charlson Comorbidity Index (индекс коморбидности Чарлсона); CFS — Clinical Frailty Scale (шкала клинической слабости); mNUTRIC — modified Nutrition Risk in Critically lIl (модифицированная шкала риска критического состояния); IMS — ICU Mobility Scale (шкала мобильности в ОРИТ); ИВЛ — искусственная вентиляция легких; НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; BI — Barthel index (индекс Бартел).

Описательная и сравнительная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Были определены предикторы IMS ≥2 для пациентов с сепсисом, которыми стали: оценка по шкале APACHE II ≤20,0 (AOR 6,38; 95% ДИ 3,01—13,5; p<0,001) балла, по CCI ≤3,0 (AOR 3,84; 95% ДИ 1,72—8,58; p=0,001) балла, по шкале mNUTRIC ≤5,0 (AOR 2,81; 95% ДИ 1,33—5,96; p=0,007), индекс PO₂/FiO₂ >119,0 мм рт.ст. (AOR 104; 95% ДИ 29,59—365,6; p<0,001), альбумин >25,0 г/л (AOR 2,37; 95% ДИ 1,11—5,06; p=0,025) (табл. 2).

Таблица 2. Предикторы IMS ≥2 для пациентов с сепсисом

На основании независимых предикторов шкалы IMS (IMS ≥2) была разработана прогностическая модель для определения вероятности готовности к проведению ранней мобилизации с ассистенцией методом бинарной логистической регрессии. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P=1/(1+e^-z)·100%

z=−6,195+1,853·X_apache+1,346∙X_cci⁺4,644·X_pf+ +1,034∙X_nutric+0,865·X_alb,

где P — вероятность IMS ≥2 (%); X_apache — APACHE II (≤20,0 — 1, >20 — 0); X_cci — CCI (≤3,0—1, >3—0); X_pf — PO₂/FiO₂ (>119,0—1, ≤119,0—0); X_nutric — mNUTRIC (≤5,0—1, <5,0—0); X_alb — альбумин, г/л (>25,0—1, ≤25,0—0).

Пороговое значение логистической функции P было определено с помощью метода анализа ROC-кривых согласно требованию баланса, между чувствительностью и специфичностью (рис. 3).

Рис. 3. «Точка баланса» между чувствительностью и специфичностью.

Площадь под ROC-кривой составила 0,967±0,007 (95% ДИ 0,952—0,982). Значение логистической функции в точке cut-off составило 65%. При значениях P>65% определялся высокий риск IMS ≥2, а при значениях P<65% — низкий риск IMS ≥2. Чувствительность и специфичность модели при данном пороговом значении составили 92,0 и 92,6% соответственно (рис. 4), точность — 92,3%.

Рис. 4. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности IMS ≥2 от значений прогностической функции.

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель учитывает 82,3% факторов, определяющих дисперсию вероятности IMS ≥2. Характеристики каждого из факторов представлены в табл. 2.

Обсуждение

Эффективность целенаправленной РМ зависит от функционального состояния пациентов и оказывает влияние на исход. Снижение кардиореспираторного резерва и синдром гиперметаболизма—гиперкатаболизма у пациентов в острой фазе КС может ограничивать эффективность РМ [20—22]. Взаимосвязь между тяжестью заболевания, возрастом, массой тела и наличием функциональных нарушений и сопутствующих заболеваний при проведении РМ остается неясной [23, 24]. Одним из инструментов оценки мобильности пациентов в ОРИТ является шкала SOMS, которая стратифицирует пациентов на основе шкалы APACHE II [23]. Исследования продемонстрировали, что у пациентов с оценкой по шкале APACHE II ≤20 баллов РМ улучшала мышечную силу и функцию и возможности самообслуживания при выписке из стационара, тогда как у пациентов с баллом по APACHE II ≥27 эффективность РМ значимо снижалась [25]. Ранжирование физической нагрузки в зависимости от функционального состояния имеет большое значение, так как увеличение продолжительности и частоты физической активности может спровоцировать ухудшение состояния, а оптимальное время для начала ранней мобилизации с ассистенцией остается неизвестным [26]. K.E. Fuest и соавт. был предложен индивидуальный подход к мобилизации с оптимизацией ресурсов путем определения клинических фенотипов пациента в КС методом к-средних. Полученные 4 фенотипа значимо различались по уровню SOMS, применяемому времени вмешательств и исходам [27]. M. Paton и соавт. [28], а также F.T. Scheffenbichler и соавт. [29] выявили, что оценка по шкале SOMS ≥3 в ОРИТ была важным этапом в улучшении долгосрочных результатов.

По данным исследований, пациенты, достигшие уровня SOMS ≥2 или IMS≥2 (сидячие), имели низкую госпитальную летальность [7, 27, 28, 29] по сравнению с группой пациентов с оценкой <2. Обращает на себя внимание тот факт, что степень мобильности пациентов с оценкой ≥2 баллов по mRMI-ICU сопоставима степени мобильности по IMS. Предложенная нами модель индивидуализированного подхода на основе оценки функционального статуса позволяет разделить пациентов с уровнем IMS ≥2 и <2 и обезопасить этот сложный переходный этап.

Заключение

С учетом независимых предикторов ≥2 IMS разработана прогностическая модель готовности пациента терапевтического профиля с сепсисом к ранней мобилизации с ассистенцией. Данная модель позволяет использовать индивидуальный подход к проведению активной мобилизации с ассистенцией и определить пациентов, готовых к увеличению физической нагрузки без ухудшения их клинического состояния.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Руслякова И.А.; сбор материала — Шамсутдинова Э.З., Широков К.И.; статистическая обработка — Руслякова И.А.; анализ полученных данных — Руслякова И.А., Шамсутдинова Э.З.; написание текста — Руслякова И.А., Шамсутдинова Э.З.; редактирование — Шамсутдинова Э.З., Широков К.И., Иванова Н.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare the absence of conflict of interest.

Приложение/Annex

Шкалы для оценки пациентов с сепсисом, используемые в исследовании

Scales for evaluation of patients with sepsis used in the study