Введение

Термин «рана» в современной медицинской литературе означает нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, обусловленное механическим воздействием, при котором в большинстве случаев имеет место повреждение подлежащих тканей или органов. А раневой процесс — это совокупность местных и общих реакций организма, начиная с момента появления раны и до восстановления поврежденных тканей [1—3].

Проблема лечения ран и раневой инфекции остается наиболее важной проблемой хирургии, что объясняется высоким уровнем травматизма среди детского населения страны [4—6]. Следует отметить, что прогрессу в учении о ране и раневой инфекции способствовала разработка концепции об общности биологических законов заживления ран любого генеза и локализации — травматических или гнойных, наружных кожных покровов или внутренних органов [7—10].

Раны остаются одной из главных проблем в хирургии не только из-за частоты выявления, но и по причине высоких затрат рабочего времени и материальных ресурсов в ходе их лечения [5, 6, 11—13]. Результат заживления поврежденных тканей зависит от ряда факторов: правильного выбора тактики местного лечения с учетом фазы раневого процесса, наличия сопутствующих заболеваний, отягощающих восстановление кожного покрова и мягких тканей, преморбидного фона пострадавших [8, 14—16].

Доказано, что раневой процесс является сложным комплексом ответных реакций организма на травму и характеризуется фазностью течения. Причем эти этапы, как правило, протекают не в определенной очередности, а одновременно, параллельно. Первая фаза заживления — воспаление, при которой происходит активация хемотаксиса нейтрофилов, коллагеновых волокон 3-го типа, а затем моноцитов. Позднее в этой фазе осуществляется активация работы макрофагов, способствующих очищению раны с помощью фагоцитоза бактерий, частиц разрушенных клеток. Вторая фаза заживления — формирование грануляционной ткани, в течение которой происходят реэпителизация зоны поражения и образование новых сосудов. Параллельно с этим формируется внеклеточный матрикс. Третья фаза раневого процесса — собственно заживление и моделирование с образованием рубца. Причем внеклеточный матрикс перестраивается. Коллаген 3-го типа заменяется коллагеном 1-го типа. Молекулы коллагена взаимодействуют друг с другом, формируя решетку, за счет которой сокращается раневая поверхность [17—22].

Научная разработка теоретических вопросов по тематике заживления ран способствовала развитию и внедрению в повседневную практику новых эффективных раневых покрытий и перевязочных средств [23—26]. В то же время клиническая практика свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору терапии для каждого пациента с учетом многообразия видов ран и наличия факторов, отягощающих течение раневого процесса [27—30]. Благодаря более подробному изучению патофизиологии и патогенеза раневого процесса стали возможными не только назначение пациентам более эффективного и патогенетически обоснованного лечения, но и поиск, разработка и внедрение новых современных высокоэффективных методик в процесс лечения ран [31—36]. Большое значение приобретают достижения фармакологии, успешно применяемые в клинической практике [37—39].

В многочисленных публикациях имеется объективная информация о том, что современные перевязочные средства, нашедшие широкое применение в детской хирургии при лечении детей с ранами различной этиологии, в том числе с ожоговыми, отвечают всем требованиям, предъявляемым к перевязочным материалам с позиций их патогенетического обоснования. За последнее время созданы принципиально новые средства медицинского назначения, дающие возможность адекватно корригировать течение заживления ран и улучшать исходы их закрытия [4, 40—43].

В настоящее время в России известно большое количество средств медицинского назначения, используемых детскими хирургами и комбустиологами, занимающимися лечением больных с ожоговыми ранами. Появляются новые перевязочные средства, аналоги зарубежных, которые широко используются хирургами общей сети, но мало известны детским хирургам. Все перечисленное послужило причиной выполнения данной работы [1, 23].

Цель исследования — выполнить оценку клинической эффективности и безопасности использования лечебных повязок линейки «Optimelle» в местном консервативном лечении детей с ожогами I—II—III степени, включая возможность осуществления как монотерапии, так и комплексного применения раневых покрытий на всех этапах ведения обожженных.

Материал и методы

На базе ожогового центра ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» проведены исследования, доказывающие эффективность использования повязок линейки «Optimelle» (ЛикоТюль с ионами серебра (LikoTul Ag), НьюТекс, ПовиТекс (PoviTex), ДжеллеСорб с ионами серебра (JelleSorb Ag Tube), PolyPlast Ag, AquaJelle Ag, АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag) у детей с ожоговыми ранами. Инновационные перевязочные средства использовались у детей в возрасте от 1 года до 4 лет с ожогами кожи I—II—III степени на площади от 1 до 10% поверхности тела (ПТ). В ходе работы выполнены рутинные лабораторные исследования: визуальный осмотр ран в динамике, мониторинг температурной реакции, контроль микробиологического пейзажа ожоговых ран в динамике с идентификацией чувствительности к антимикробным препаратам, длительность спонтанной эпителизации обожженных участков, отсутствие или наличие нежелательных побочных реакций.

В настоящее время широкую популярность среди хирургов-комбустиологов получила атравматичная сетчатая повязка ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag). Это повязка раневая липидоколлоидная, бактерицидная, неадгезивная на основе полиэстерной сетки с содержанием мягкого парафина, когезивных полимеров и гидроколлоидных частиц (карбоксиметилцеллюлоза). В нашей клинике мы используем подобные повязки в первую очередь при лечении больных с ожоговыми ранами I—II степени. Наряду с этим повязка хорошо себя зарекомендовала при аппликации на кожные трансплантаты, в том числе с большим коэффициентом перфорации 1:4 после выполнения аутодермопластики на экссудирующие гранулирующие раны. Не менее эффективна данная лечебная повязка при наложении на донорские раны, а также у больных с дерматозом, включая буллезный эпидермолиз.

Полезным оказалось и другое перевязочное средство: NeuTex — атравматичная неадгезивная гипоаллергенная повязка на основе 100% хлопчатобумажной абсорбирующей плетеной сетки, импрегнированной мягким парафином. Раневое покрытие обладает рядом важных свойств: оно пластично, поэтому без особых сложностей принимает анатомический контур раны; не прилипает к ране и окружающим тканям благодаря мягкому парафину; сетчатая структура его позволяет экссудату легко проникать во вторичную повязку; безболезненно снимается, что немаловажно в педиатрической практике. Повязка предназначена для местного лечения пациентов с гранулирующими, поверхностными или частично глубокими ранами во II и III стадиях раневого процесса — стадиях регенерации и эпителизации. Кроме того, повязку можно использовать при следующих типах ран: донорские раны, ожоги I—II степени, расщепленные и полнослойные кожные трансплантаты. Благодаря неадгезивной атравматичной основе повязку можно рекомендовать для лечения ран у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.

Идеальная повязка, применяемая при лечении пациентов с ранами любой этиологии, в том числе с ожоговыми повреждениями кожного покрова, должна обеспечивать оптимальную влажную среду, поскольку высыхание тканей ведет к увеличению площади и глубины поражения. В этом плане мы отдаем предпочтение другой повязке из линейки «Optimelle» — AquaColl Ag.

Перевязочное средство AquaColl Ag — повязка гидроколлоидная стерильная адгезивная на полимерной основе с содержанием неорганического антимикробного агента из ионов серебра и природного кристаллизованного минерала. Гидроколлоидный слой нанесен на полиуретановую бактерионепроницаемую и водонепроницаемую пленку. Наша клиника обладает опытом применения данной повязки у обожженных с локальными ожоговыми ранами II—III степени в период подготовки ран к аутодермопластике, на гранулирующие раны — поверхностные или частично глубокие, слабо- и среднеэкссудирующие, на стадиях регенерации и эпителизации, в случае риска развития вторичной инфекции, поскольку повязка предохраняет рану от бактериального загрязнения и колонизации инфекцией.

Последующий клинический пример свидетельствует об удобстве использования перевязочного материала при особой локализации ожоговых ран — на лице, когда трудно удержать в течение длительного времени раневое покрытие в удовлетворительном состоянии, особенно у детей младшего возраста (рис. 1, а, б). Таким образом, повышается качество жизни пациента на время стационарного лечения.

Рис. 1. Использование перевязочного средства AquaColl Ag в местном лечении ожога лица I—II степени горячей жидкостью (а, б).

Анализ результатов применения перевязочного средства AquaColl Ag свидетельствует о том, что при наличии обильного раневого экссудата возможно развитие контактного дерматита в виде мелкоточечных высыпаний ярко-розового цвета на неповрежденной коже, прилежащей к ране; острых аллергических реакций, представленных токсико-аллергической сыпью или крапивницей, либо мацераций в области «здоровой» кожи вокруг ран. Нередко эти процессы сопровождаются субфебрильной температурой. В случае диагностики подобных осложнений, которые чаще встречались в теплое время года при повышенной потливости детей, мы применяли повязки, содержащие повидон-йод, до полной эпителизации ожогов. Смена повязки осуществлялась через день.

Наибольшую проблему представляет лечение пациентов с глубокими ожогами кожи, у которых оперативные вмешательства, направленные на восстановление поврежденных тканей, выполняются в несколько этапов. Наш опыт свидетельствует о том, что АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) также эффективен и у данного контингента пострадавших именно в период подготовки ран к аутодермопластике после иссечения некротических тканей до подкожной жировой клетчатки. Как правило, у хирургов нет полной уверенности в том, что удалены все девитализированные ткани при ожоге кожи III степени. Поэтому АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) можно использовать в течение всего времени подготовки раневой поверхности к восприятию кожного трансплантата, так как это перевязочное средство стимулирует рост полноценной грануляционной ткани. Для этого требуется 5—7 дней, т.е. достаточно одной перевязки. В течение этого времени формируются грануляции, готовые к кожной пластике. Наглядной иллюстрацией является следующий клинический пример.

Клинический пример 1

Девочка, 11 лет, получила дома термическую травму кипящим маслом. Поступила в ожоговое отделение для детей младшего возраста на 2-е сутки после травмы с диагнозом: ожог горячей жидкостью II—III степени левого предплечья, кисти на площади 2,5% ПТ. При поступлении проведена обработка ожоговых ран, назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. На 4-е сутки после травмы выполнено оперативное вмешательство — тангенциальное очищение на площади 1% ПТ. В послеоперационном периоде с целью подготовки ран к аутодермопластике применены Aquacoll Ag и Jellesorb Ag. На 10-е сутки после ожога (6-е сутки после тангенциального очищения) проведена аутодермопластика свободным расщепленным аутодермотрансплантатом на площади 1% ПТ. Послеоперационный период протекал гладко. Длительность антибактериальной терапии составила 10 дней. Целостность кожного покрова восстановлена на 7-е сутки после операции (17-й день после травмы).

Хорошо зарекомендовала себя в клинической практике и атравматичная сетчатая повязка с повидон-йодом ПовиТекс (PoviTex). Вискозный материал, входящий в состав повязки, покрыт мазью с повидон-йодом, благодаря которому повязка обладает бактерицидными свойствами. Следует подчеркнуть, что атравматичность повязки создается за счет поверхностного слоя, ламинированного полиэтиленовой сеткой. Покрытие изготовлено на основе полиуретановой пленки, содержащей ионы серебра. Все названные свойства повязки позволяют использовать ее в различных ситуациях: у пациентов с локальными ожогами I—II степени (рис. 2, а, б), при высоком риске развития бактериальной инфекции в ране, у детей с гранулирующими длительно незаживающими ранами, при осложнении раневого процесса герпетической инфекцией. Кроме того, возможна аппликация повязки на донорские участки, на раны после лизиса кожных трансплантатов, на послеоперационные раны у больных с реконструктивными операциями по поводу послеожоговых рубцов.

Рис. 2. Использование перевязочного средства PoviTex в лечении ребенка с обширными ожогами горячей жидкостью (а, б).

Нередки случаи, когда при диагностике мозаичных ожогов II—III степени или локальных повреждений III степени приходится оказываться от выполнения хирургической некрэктомии по разным причинам: несогласие родителей на оперативное вмешательство или наличие сопутствующих заболеваний, усугубляющих тяжесть состояния обожженных, когда риск проведения анестезиологического пособия выше, чем необходимость выполнения хирургического вмешательства. В таких ситуациях мы, как правило, используем перевязочные средства гидрогелевые бактерицидные неадгезивные на полимерной основе JelleSorb Ag.

JelleSorb Ag+ Tube — гидрогель аморфный антимикробный с ионами серебра. Прозрачный, вязкий, стерильный гель обладает некролитическим действием, облегчает аутолиз некротических тканей в области раны, создает оптимальные условия для очищения раны и ее последующей эпителизации. Как правило, препарат использовали для усиления эффекта в сочетании с другими перевязочными средствами, такими как АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+), в случае диагностики пограничных ожоговых ран II—III степени. Смену повязок осуществляли 2 раза в неделю. Сроки эпителизации ран II—III степени в среднем составили от 10 до 14 дней в зависимости от площади глубокого поражения кожи. Отмечено, что при сочетании перечисленных выше средств медицинского назначения ускоряются очищение раневой поверхности от девитализированных тканей и сроки ее эпителизации, что демонстрирует следующий клинический пример (рис. 3, а, б).

Рис. 3. Применение JelleSorb Ag в сочетании с AquaColl Ag при лечении ребенка с пограничным локальным ожогом горячей жидкостью (а, б).

Клинический пример 2

Мальчик, 1 год 9 мес, дома опрокинул на себя емкость с горячей жидкостью. Поступил в ожоговое отделение по поводу ожога горячей жидкостью I—II—III степени лица, шеи, туловища, правой верхней конечности на площади 7% ПТ. Проведена хирургическая обработка ожоговых ран, назначено антибактериальное и симптоматическое лечение. Курс антибактериальной терапии 8 дней. На туловище верифицированы ожоговые раны III степени на площади до 1,5% ПТ. На 3-и сутки после получения травмы проведено хирургическое лечение — механическая дермабразия на площади 1,5% ПТ. При местном лечении ран применяли LicoTul Ag, AquaColl Ag и JelleSorb Ag. Очищение ран от некротических тканей произошло на 8-е сутки после получения травмы (5-е сутки послеоперационного периода), затем осуществилась эпителизация ран. Целостность кожных покровов восстановлена на 16-е сутки после травмы.

Для получения объективной информации о течении раневого процесса на фоне использования JelleSorb Ag в сочетании с AquaColl Ag выполнены морфологические исследования поверхностных ран, подтверждающие положительный эффект применения указанных перевязочных средств (рис. 4, 5).

Рис. 4. Полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат.

Преобладание нейтрофилов при поступлении. Окраска гематоксилином и эозином, ×1000.

Рис. 5. Фибринозные массы. Большое количество нейтрофилов.

Воспалительные элементы в стадии дегенерации на этапах лечения. Окраска гематоксилином и эозином, ×1000.

Определенный интерес представляет еще одна лечебная повязка из предлагаемой линейки «Optimelle» — PolyPlast Ag, представляющая собой стерильное, атравматичное, влагосберегающее, бактерицидное раневое покрытие. Микропористая основа обеспечивает воздухо- и влагообмен. В состав повязки входят ионы Ag. Механизм ее действия основан на том, что серебро — одно из самых известных природных антибактериальных веществ, которое эффективно действует против широкого спектра бактерий. Препараты, содержащие серебро, обладают антибактериальным, противовирусным и противогрибковым свойствами. Антибактериальное действие ионов серебра начинается при контакте раны с полимерной поверхностью повязки, таким образом, предотвращается риск развития вторичной инфекции. Повязка способствует созданию благоприятной влажной среды, что само по себе ускоряет процесс заживления раны. Повязка прозрачная, что позволяет контролировать состояние раны, не прилипает к раневой поверхности, тем самым обеспечивает безболезненную ее смену. Смену повязки осуществляли каждые 24—48 ч в зависимости от состояния раны. В случае обильной экссудации повязку лучше поменять. Повязка используется при ожогах любой глубины повреждения. Она незаменима для профилактики формирования сухого некроза в области ячеек пересаженных кожных трансплантатов с коэффициентом перфорации 1:4, т.е. поддерживается водный баланс в зоне оперативного вмешательства, создаются благоприятные условия для эпителизации в ячейках аутодермотрансплантатов.

Еще один клинический пример демонстрирует использование перевязочных средств линейки «Optimelle» на всех этапах лечения ребенка с глубокими ожогами до полного восстановления утраченного кожного покрова.

Клинический пример 3

Мальчик, 9 лет, получил травму в быту при неосторожном обращении с жидкостью для розжига. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии по поводу ожога пламенем II—III степени лица, шеи, туловища, правых верхней и нижней конечностей на площади 70% ПТ. Шок. При поступлении под общим обезболиванием проведена первичная хирургическая обработка ожоговых ран, выполнены пункция и катетеризация центральной вены, начата противошоковая, антибактериальная, инфузионная терапия. Длительность антибактериальной и инфузионной терапии 28 дней, в ходе лечения поэтапно проведено 5 оперативных вмешательств по восстановлению целостности утраченного кожного покрова. В местном лечении ран применялись AquaColl Ag, LicoTul Ag, PoviTex, PolyPlast. Целостность кожных покровов восстановлена в течение 42 сут. Ребенок выписан из стационара с выздоровлением под наблюдение реабилитолога консультативно-диагностической поликлиники.

Результаты

Анализ результатов использования всего спектра повязок «Optimelle» позволил выявить ряд закономерностей. Любая из перечисленных выше повязок может применяться в качестве монотерапии до полной эпителизации раневой поверхности: при поверхностных ожогах I—II степени — LicoTul, NeuTex; при ожогах кожи II—III степени — AquaColl Ag, JelleSorb Ag, PolyPlast Ag, AquaJelle Ag, PoviTex; при длительно незаживающих гранулирующих ранах площадью <1% ПТ, а также при высеве герпетической инфекции с раневой поверхности — PoviTex; после дебридменда ожоговой раны — AquaColl Ag или JelleSorb Ag, PolyPlast Ag, AquaJelle Ag, PolyPlast Ag, PoviTex; для подготовки гранулирующей раны к аутодермопластике — AquaColl Ag или JelleSorb Ag, PolyPlast Ag, AquaJelle Ag, PoviTex; в случае атопического дерматита, острой аллергической реакции в виде токсико-аллергической сыпи или крапивницы либо мацерации в области здоровой кожи вокруг ран показаны LicoTul, NeuTex или PoviTex.

В ходе проведения клинических исследований по применению перечисленных выше повязок установлено, что в случае ожога III степени целесообразно использовать всю линейку перевязочных средств, но в определенной последовательности: в 1-е сутки после травмы при сомнительной «пальцевой пробе», определяющей глубину повреждения в начале заболевания, используют AquaColl Ag или JelleSorb Ag (на его фоне формируются четкие границы глубоких и поверхностных ожогов); на этапе аутодермопластики — LicoTul или NeuTex (на пересаженные кожные трансплантаты); для ведения в послеоперационном периоде аутодермотрансплантатов с высоким коэффициентом перфорации — PolyPlast Ag. При возникновении местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде инфицирования раны в ячейках пересаженных трансплантатов или частичного их лизиса, после реконструктивных вмешательств (иссечение рубцов с пластикой местными тканями) целесообразнее применять PoviTex.

Если у одного и того же пациента диагностируются мозаичные ожоги II—III степени, то на «свежие» раны при первичном осмотре пострадавшего целесообразно использовать LicoTul (NeuTex), после определения глубины повреждения тканей — AquaColl Ag или JelleSorb Ag, AquaJelle Ag, после очищения ран от фибрина — LicoTul или NeuTex до полной эпителизации зоны поражения.

Выводы

В настоящее время продолжается исследование многих аспектов проблемы рационального подхода к лечению ран у детей с целью дальнейшего поиска и продвижения в клиническую практику новых перевязочных материалов. Следует отметить, что местное лечение детей с ожоговыми ранами должно быть дифференцированным и носить комплексный характер. При этом следует учитывать глубину повреждения тканей, локализацию ожоговых ран, вид ранящего агента, время, прошедшее от момента получения термической травмы, вид оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченного кожного покрова, осложнения, возникающие в процессе курации пострадавших, возраст и преморбидный фон пациентов [26, 43—45]. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что конечные результаты лечения пациентов с ожогами различной глубины зависят от правильно выбранной тактики ведения данного контингента больных с использованием всех современных достижений медицины.

В целом перевязочные средства, входящие в состав линейки «Optimelle», представляют собой пример внедрения результатов научных исследований в клиническую практику и являются достойным вкладом в алгоритм местного консервативного лечения детей с ожогами кожи.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Источник финансирования. Статья написана при финансовой поддержке АО «Сибирский центр инвестиционных технологий», Новосибирск, Россия.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.