Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы представляют значимую проблему в РФ, так как являются причиной частой инвалидности и смертности, они имеют большое экономическое и социальное значение, кроме того, затрагивают трудоспособный возраст пациента. Заболевания нижней конечности (ЗАНК) — это постоянно развивающаяся проблема, которая угрожает здоровью населения всей планеты. Хронической ишемией нижних конечностей в мире страдают более 200 млн человек, и это связано с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Заболеваемость атеросклерозом нижних конечностей в крупных городских агломерациях Европы и США составляет 50—100 человек на 100 тыс. населения [1—3]. При этом, по данным E. Eskelinen, только 80% возможно провести полноценную сосудистую реконструкцию. Оставшимся же 20% пациентов по состоянию здоровья сделать это невозможно, поэтому приходится прибегать к первичной ампутации [3, 4]. Понятно, что с появлением высокотехнологичных методов эндоваскулярной реконструкции появляется реальная возможность снижения количества ампутаций [5].

Основной причиной развития атеросклероза возникновения критической ишемии нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз [5, 6]. Для облитерирующего атеросклероза характерно мультифокальное поражение артерий нижних конечностей. При этом ключевую роль играет этажность поражения сосудов.

Когда имеет место атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей в нескольких анатомических зонах, перед хирургом стоит очень сложная задача выбора тактики лечения. Поражение дистального артериального русла однозначно является неблагоприятным фактором. Наличие такого поражения повышает риск неблагоприятного результата операции и часто снижает продолжительность жизни больного [7]. Фактором риска является также трофические изменения кожных покровов. В этом случае возможно только восстановление кровотока по глубокой бедренной артерии. Без пуска магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте и артериях голени оперативное вмешательство чаще всего не позволяет добиться компенсации ишемии и трофические нарушения сохраняются. Вследствие этого возникает необходимость проведения многоэтажных реконструкций, что, естественно, является более сложной и травматической операцией [8]. С другой стороны, одномоментные открытые вмешательства отличаются большой травматичностью, увеличивают сроки нетрудоспособности больных, очень сложны для выполнения и характеризуются большим операционным риском и повышенной летальностью [9, 10].

Именно поэтому оптимальным способом лечения больных атеросклеротическим поражением русла нижних конечностей могут стать гибридные технологии [7, 11]. Сочетанное применение эндоваскулярного и традиционного хирургического лечения многоэтажного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на данный момент представляется выполнимым, достаточно безопасным и приемлемым методом лечения [1].

Но при этом следует отметить, что в настоящий момент не существует единого алгоритма проведения гибридной операции на артериях нижних конечностей [12]. Дискутируется количество этапов и их временная протяженность. Не установлены четкие критерии отбора пациентов для таких операций. Продолжается обсуждение важности соблюдения принципа «ангиосомности» при выполнении реваскуляризирующих операций у больных с критической ишемией нижних конечностей IV стадии. Формирование хирургического лечения при многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей создавалось на балансе максимальной реваскуляризации и снижения операционной травмы [13].

Долгое время «золотым стандартом» при лечении пациентов с критической ишемией нижней конечности (КИНК) считалось шунтирование [14, 15]. Но если при поражении проксимального артериального русла (аорто-подвздошный сегмент) (категория C и D по классификации TASC II) шунтирование давало значительный и продолжительный эффект, то при многоэтажном поражении артерий нужны уже были многоуровневые реконструкции с применением нескольких шунтов [16, 17]. Это более сложная операция, которая чревата риском развитием тяжелых инфекций в послеоперационном периоде.

Начиная с середины 1990-х годов начало активно применяться эндоваскулярное лечение ишемии нижних конечностей, которое включало в себя в первую очередь баллонную ангиопластику артерий [18]. Однако за прошедшие 20 с лишним лет появились наблюдения, свидетельствующие о низкой эффективности метода и недолговременном лечебном эффекте [19, 20]. Совмещение ангиопластики со стентированием дает лучшие результаты [21]. К тому же такой способ лечения характеризуется меньшей травматичностью. Сокращается время пребывания пациента под анестезией, общие сроки лечения, в том числе сроки пребывания пациента в стационаре. Выбор эндоваскулярного вмешательства при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей зависит от протяженности, локализации и характера поражения сосудов.

На сегодняшний день основным методом лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) является оперативное лечение. Основной целью оперативного лечения является восстановление артериального кровотока в ишемизированной конечности [17, 22]. Прямое хирургическое вмешательство включает шунтирование или эндартерэктомию (ЭАЭ) пораженной артерии, эндоваскулярную ангиопластику или ангиопластику со стентированием. Согласно данным S.A. Papoyan, у больных с сохраненной конечностью за 5 лет наблюдения после операции удалось достичь следующего: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава — 75,4% случаев успешного лечения; бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава — 67,1% наблюдений [14, 15].

По данным S.A. Papoyan и соавт., проходимость зоны пластики после операции, выполненной в бедренно-подколенном сегменте через год после операции, составляет от 58 до 65%, а через 3 года — от 43 до 56%. Такая тактика лечения позволяет проводить многократные повторные вмешательства и свести риск инфицирования к минимуму. Это дает возможность применять ее по отношению даже к очень «тяжелым» пациентам с различными сопутствующими заболеваниями. Следует заметить, что проходимость зоны вмешательства в отдаленном периоде зависит от скудеющих факторов: протяженность поражения артерии, степень сужения просвета сосуда, состояние артериального русла дистальнее места операции, материалов и инструментов, которыми проводится вмешательство. Поэтому при поражении двух или трех артерий голени первичная проходимость составляет значительно меньше — всего 25% [23].

Следовательно, оперирование пациентов с КИНК по-прежнему является сложной проблемой, и дискуссии продолжают идти. Вопрос о том, какие методы хирургического лечения лучше применять — открытые или эндоваскулярные, — до сих пор остается открытым. Иногда тяжелое течение болезни, множественность сосудистых поражений не позволяли прибегнуть ни к открытому хирургическому вмешательству, ни к реваскуляризации. Именно поэтому и возникла новая технология, которая часто помогает решить эту проблему — это технология гибридных операций.

В последние годы эта технология широко применяется в странах Европы и Америки, а также в ближнем зарубежье [5, 19, 20]. Сейчас в этих странах гибридные операции, по данным разных источников, составляют от 5 до 21% от всех оперативных операций, проведенных пациентам с КИНК [24, 25]. Гибридная технология позволяет сочетать открытую реконструкцию артериального русла с рентгенэндоваскулярными методами интервенции. При этом оба вмешательства выполняются одномоментно в специальной гибридной операционной [1]. Первая такая гибридная операция была успешно проведена J.M. Porter в 1973 г. Пациенту было проведено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование с последующей ангиопластикой подвздошных артерий [5].

Поскольку количество гибридных операция растет, так же как и количество их удачных исходов, то и количество публикаций, посвященных гибридным технологиям и различным аспектам их применения, также растет [26—28]. Использование гибридных технологий показано в тех случаях, когда применение лишь одного способа реконструкции является малоэффективным и недостаточным. Гибридная хирургия направлена прежде всего на одномоментную реконструкцию артериального русла в нескольких артериальных бассейнах и снижение операционной травмы для пациента, кроме того, она в значительной степени расширяет возможности традиционной сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярной хирургии в их изолированном применении. Использование различных методов, направленных на одну общую цель, расширяет арсенал и общие возможности хирургического лечения при атеросклерозе нижних конечностей.

Использование гибридных технологий увеличивает процент успешных операций и процент выживаемости пациентов благодаря уменьшению времени операции, уменьшению общего риска хирургического вмешательства и снижению кровопотери. Кроме этого, при применении гибридных технологий снижается срок пребывания пациента в стационаре. Во-первых, это дает экономический эффект и высвобождает ресурсы для лечения других больных. Во-вторых, в психологическом плане это положительно влияет на эмоциональный фон пациента, снижает неблагоприятную психологическую нагрузку [29]. В настоящее время применяется несколько вариантов выполнения гибридных операции, которые существенно отличаются.

В зависимости от времени выполнения гибридные операции делятся на две группы:

1) «проксимальные» гибридные вмешательства, при которых ангиопластика одновременно со стентированием или без него проводится в аорто-бедренном сегменте, а открытая операция — в бедренно-подколенной-берцовом сегменте;

2) «дистальные» гибридные вмешательства, при которых «открытый» этап операции выполняется на том же уровне, а эндоваскулярно выполняют только ангиопластику подколенной артерии и/или артерий голени, расположенных ниже шунтируемого ранее сегмента [1, 28].

Но следует отметить, что на настоящий момент показания для проведения гибридных операций четко не определены ни на российском, ни на международном уровне. Опыт работы двух хирургических центров, расположенных в Чехии и Швеции, которые специализируются именно на проведении гибридных операций, позволяет считать, что гибридные операции должны выполняться следующим пациентам:

1) с хронической ишемией нижних конечностей;

2) с острой ишемией нижних конечностей;

3) при окклюзиях ранее наложенных шунтов [26].

Многоэтажное поражение артерий нижних конечностей также является показанием к выполнению гибридных операций, т. к. гибридная операция при таком поражении проходит легче, что позволяет сократить срок госпитализации и уменьшает риск послеоперационных осложнений и летальности, особенно по сравнению с открытыми вмешательствами при многоэтажном поражении. Но основным фактором при выборе показаний является, прежде всего, высокий операционный риск при проведении другой операции. Но, как справедливо отмечают M. Zhou и соавт., наличие критической ишемии, почечной недостаточности, сахарного диабета и др. может негативно сказаться на результатах гибридной операции [30].

A. Mousa и соавт. считают, что основным показанием к применению гибридных технологий является мультифокальное поражение сосудов конечностей. При таком поражении имеет место сочетание короткого стенооклюзивного поражения аорто-подвздошного сегмента с протяженным поражением бедренно-подколенного сегмента. Но при этом зоны поражения хотя бы на небольшом расстоянии должны быть разделены интактным участком непораженного артериального русла [8].

Показания к проведению гибридных операций должны опираться на классификацию поражений TASC II. Согласно данной классификации, вид вмешательства на каждом пораженном сегменте будет определяться рекомендациями по реваскуляризации определенного типа поражения. Такой способ на данный момент является самым надежным.

Второй вариант классификации гибридных операций предполагает их деление на многоэтапные и одномоментные. Как следует из самого их названия, «многоэтапные операции» проводятся в несколько этапов по соответствующей методике. В зависимости от особенностей болезни и состояния пациента в качестве первого этапа может быть проведена ангиопластика со стентированием или открытое вмешательство.

При проведении одномоментной операции применяется комбинация открытой и эндоваскулярной операций. Этапы одномоментной операции определяются в зависимости от степени поражения судов на подвздошно-бедренном уровне. Вопрос первоочередного выбора способа реваскуляризации в медицинской литературе до сих пор остается открытым. Видимо, при выборе следует исходить из типа поражения артериального русла. Именно так полагают A.V. Troitskii и соавт. [31]. Следует также учитывать уровень окклюзии или стеноза, наличие или отсутствие тяжелого коморбидного статуса [32]. Разумеется, немаловажными факторами являются оснащение клиник, их опыт в проведении такого рода операций, квалификация и личный опыт хирургов. Ряд авторов полагают, что использование гибридных операций дает шанс полностью восстановить кровоток в пораженной конечности и при этом значительно снижает риск осложнений, которые возникают в случае проведения открытых вмешательств [33—35]. В частности, H.H. Dosluoglu и соавт. в своем исследовании провели анализ успешности разных типов операции пациентам с КИНК. Были обследованы 654 пациента. Вмешательства выполнены на 770 конечностях. Итог исследования был следующим. Результаты оказались неоднозначными. С одной стороны, после проведения гибридных операций отмечалась лучшая проходимость артерий, больший процент сохранения конечностей; но, с другой стороны, количество осложнений было достоверно больше по сравнению с операциями, проведенными традиционным способом.

В исследовании H.H. Dosluoglu было отмечено, что после проведения гибридных вмешательств в период до 30 дней отмечалось значительное количество летальных исходов. При проведении гибридных операций процент летальных исходов составил 5,6%, а при операциях осуществленных открытым способом — 3,5%, в случае эндоваскулярного вмешательства — 1,1% [9]. Следовательно, выбирая тип операции, следует очень тщательно взвешивать риски. В первую очередь этот риск зависит от того, какой именно тип гибридного вмешательства будет осуществлен. Операции с ангиопластикой и стентирование подвздошного сегмента артерии снижают послеоперационный риск, что достоверно доказано. Эндоваскулярная реваскуляризация на артериях голени и стопы достоверно улучшает трофику конечности [22, 23]. По данным I.G. Uchkino, успешность гибридных операций, проведенных пациентам с КИНК, достигает 90—100%, а явное улучшение состояния больного наблюдается в 92—98% случаев [36]. Сходные данные приводит и W.J. Derksen. По его наблюдениям, 95% гибридных операций на аорто-подвздошном сегменте проходит успешно, на бедренно-подколенном сегменте результативность несколько ниже и составляет 87—90% [37].

Оценка отдаленных результатов гибридных вмешательств остается дискуссионной, и в этом случае у разных авторов данные расходятся. W.J. Derksen полагает, что показатели не отличаются от тех, что дают эндоваскулярные и открытые вмешательства [37]. I.G. Uchkin, несмотря на положительную оценку гибридных операций в целом, полагает, что они сопряжены в отдаленном периоде с риском тромбозов [36]. A.A. Polyantsev считает, что при проведении гибридных операций, как и при ангиопластике, выполненной изолированно, риск нарушения проходимости в дистальном отделе конечности возникает по тем же причинам и с той же частотой. Он также полагает, что при проведении эндоваскулярного и открытого вмешательства одному пациенту значительно увеличивается риск позднего рестеноза и окклюзии. Проведение же традиционной открытой операции снижает этот риск [38, 39]. Следовательно, профилактика рестенозов, как и выбор технологии операции, должен осуществляться индивидуально с учетом всех факторов.

Отдаленные результаты, касающиеся проходимости артериального русла, оцениваются также неоднозначно и противоречиво [41]. V.N. Tsygankov и соавт. сообщает, что через 2 года после проведения операции по гибридной технологии хорошая проходимость восстанавливалась у 70—85% пациентов [30]. Данные о 5-летней проходимости единичны, например, D. Brewster описывает 5-летнюю первичную и вторичную проходимости в 76 и 88%. R. Chang и соавт., по данным 5-летних наблюдений, после проведенного эндоваскулярного лечения пораженных подвздошных артерий в сочетании с открытой эндартерэктомией сделали вывод, что первичная, ассистированная и вторичная проходимость оценивались в 60, 97 и 98% соотвественно [41]. При этом повторное эндоваскулярное вмешательство было проведено 14% пациентов, а его коррекция с помощью открытого хирургического вмешательства потребовалась 10% больных.

Следует подчеркнуть, что осложнения после проведения гибридной операции наблюдались у 2—6,5% пациентов. Но эти величины характерны только для операций, которые проводились строго по рекомендациям TASC [27]. В случае нарушения рекомендаций, вероятно, следует ожидать значительно большего количества осложнений.

Сам спектр осложнений являлся типичным, характерным и для классических эндоваскулярных, и для открытых операций. Сюда относят гематомы, дистальную эмболию, диссекцию артерий, ложные аневризмы, разрыв артерий. В случае разрыва или диссекции артерий пациентам имплантировали стент-графт. В случае дистальной эмболии рекомендуется аспирационная тромбэктомия или региональный тромболизис. Чаще всего осложнения корректировались эндоваскулярными методами, к методам открытой хирургии в этих случаях прибегать не рекомендуется, особенно на артериях, которые уже были стентированы [42].

Четко сформулированных противопоказаний к проведению гибридных операций на настоящий момент нет. Чаще всего в этом качестве называют выраженный кальциноз, извитость подвздошных артерий, их протяженную окклюзию при проведении эндоваскулярного этапа операции [24]. Однако, например, R.W. Chang считает, что при окклюзии подвздошных артерий выполнение эндоваскулярного этапа может быть необходимым и успешным [36]. Поэтому обычно противопоказания к проведению одного из этапов гибридной операции лишь лимитируют ее выполнение.

Заключение

Таким образом, оперативное лечение КИНК является на данный момент одной из важных проблем сосудистой хирургии. Число пациентов с КИНК в мире и в РФ постоянно растет. Что делает решение этой проблемы насущным. Ранее «золотым стандартом» при лечении пациентов с КИНК считалась операция шунтирования. Но она является не слишком эффективной при многоэтажном поражении артерий.

Начиная с середины 1990-х годов стали активно применять эндоваскулярное лечение ишемии нижних конечностей, которое включало в первую очередь баллонную ангиопластику артерий. Однако сейчас метод считается не слишком эффективным.

Поэтому в последнее время в качестве решения проблемы предлагаются гибридные технологии. Но при этом не существует единого мнения по поводу алгоритма проведения гибридной операции, количества этапов, показаний и противопоказаний, критериев отбора пациентов. Литературные данные об успешности таких операций и об их отдаленных последствиях весьма противоречивы. Поэтому для направления больного на такую операцию следует учитывать все факторы, в том числе и техническую оснащенность клиники и ее опыт в проведении такого рода операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.