Введение

В 1985 г. немецкий хирург E. Muhe выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), используя галоскоп, называемый так самим автором. Хотя в 1986 г. автор опубликовал свой первый опыт [1], тем не менее достижения E. Muhe остались в тени и не были приняты хирургическим сообществом [2]. В 1987 г. французский хирург из Лиона Ф. Муре выполнил первую во Франции ЛХЭ, которая до настоящего времени остается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. В связи с активным развитием лапароскопической хирургии за рубежом это движение было названо «лапароскопической революцией». Начавшись в ХХ веке, эта «революция» и завершилась в том же веке — распространением лапароскопических операций и в плановой, и в неотложной абдоминальной хирургии.

В 1991 г. ЛХЭ была выполнена в России Ю.И. Галлингером и А.Д. Тимошиным в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», которые через год опубликовали монографию «Лапароскопическая холецистэктомия» [3].

Цель исследования — провести анализ достижений лапароскопической хирургии в Центральном федеральном округе (ЦФО) России и наметить перспективные тренды ее дальнейшего применения.

Материал и методы

Проведен анализ распространенности плановых и экстренных лапароскопических операций (ЛСО). В исследование включены пациенты с абдоминальными хирургическими заболеваниями в возрасте старше 18 лет, госпитализированные в хирургические отделения общего профиля в 18 регионах ЦФО РФ в период с 2014 по 2021 г. При этом динамика внедрения лапароскопических операций в период с 2018 до 2021 г. оценена на основании первичных статистических данных, полученных от главных хирургов ЦФО, представленных в ежегодных информационно-аналитических сборниках главного хирурга Минздрава России «Хирургическая помощь в Российской Федерации». Для оценки значимости различий между группами сравнения проводили расчет отношения шансов (ОШ) с границами 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Полученные результаты

В 2014 г. впервые для России от 17 регионов ЦФО была получена близкая к реальности информация о количестве и структуре ЛСО. До 2017 г. отчетную информацию главные хирурги регионов ЦФО представляли в специально разработанных информационных формах. С 2017 г. отчеты главных хирургов 18 округов России (включая данные Москвы) публикуются в ежегодных информационно-аналитических сборниках главного хирурга Минздраава России. За период наблюдения с 2014 до 2021 г. количество лапароскопических операций выросло с 23686 до 80489 пациентов, т. е. в 3,4 раза (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение лапароскопических и открытых операций в ЦФО (2014—2021 гг.)

Примечание. ОО — открытые операции.

Структура ЛСО в ЦФО формировалась спонтанно и длительное время, т. к. зависела от материального обеспечения хирургической службы и совершенствования квалификации хирургов. В годы становления (1991—2000 гг.) лапароскопические операции чаще выполняли как плановое хирургическое вмешательство. Эта тенденция радикально изменилась к 2000 г., и лапароскопические операции стали выполнять при остром воспалении — экстренно, при хроническом процессе — в плановом порядке. Величина различий между ними сначала была несущественной, однако результаты, представленные в абсолютных показателях к 2021 г., свидетельствуют об изменениях в пользу экстренных абдоминальных операций (табл. 2). В 2018—2019 гг. в ЦФО количество плановых лапароскопических операций незначительно превышало количество экстренных — в 1,02—1,15 раз. В 2020—2021 гг. количество плановых операций уменьшилось так же незначительно по сравнению с экстренными вмешательствами в 1,19—1,21 раз соответственно [4—7].

Таблица 2. Динамика плановых и экстренных лапароскопических операций в ЦФО (2018—2021 гг.)

Примечание. ПЛСО — плановые лапароскопические операции; ЭЛСО — экстренные лапароскопические операции.

В табл. 3 представлена динамика структуры экстренных лапароскопических операций и летальности при острых абдоминальных заболеваниях (ОАЗ). Согласно суммарным сведениям главных хирургов регионов ЦФО, наиболее активно ЛСО внедряются при остром холецистите (ОХ) (ежегодно лапароскопически выполняется 71,06—81,10% от всех вмешательств) и остром аппендиците (ОА) (46,85—55,60%). За период наблюдения количество лапароскопических операций при ОА и остром ОХ увеличивается пропорционально. В 2018 г., 2019 г. структура отличалась от последующего периода наблюдения, поскольку в 2020—2021 гг. число лапароскопических аппендэктомий (ЛА) при ОА превысило количество ЛХЭ при ОХ. Также необходимо отметить, что с 2019 до 2021 г. количество операций при ОА и ОХ увеличивается, при этом заболеваемость в обоих случаях имеет тенденцию к снижению до 121,8 и 112,0 на 100 тыс. населения соответственно [6, 7].

Таблица 3. Структура экстренных лапароскопических операций и летальность при ОАЗ в ЦФО (2018—2021 гг.)

Примечание. ОП — острый панкреатит; Н. д. — нет данных.

Менее значимая динамика имеется при внедрении лапароскопических вмешательств у пациентов с прободной язвой (ПЯ) (15,44—20,39%) и острым панкреатитом (32,40—36,71%). Операции при острой кишечной непроходимости (ОКН), при ущемленной грыже (УГ), при язвенном гастродуоденальном кровотечении (ЯГДК) лапароскопически выполняли редко, и информация о таких операциях была скудной.

Однако перспектива широкого применения ЛСО при этих заболеваниях пока не определилась и требует дальнейшего изучения. Ранее было установлено, что летальность после экстренных лапароскопических операций по поводу ОАЗ значительно ниже, чем после аналогичных открытых операций [8]. По данным табл. 3, итоговый показатель летальности в ЦФО в 2018—2019 гг. в 1,79—1,17 раза меньше, чем в последующие годы (2020 г., 2021 г.) соответственно. При этом увеличение количества операций на конечные результаты не повлияло, так как это произошло за счет роста летальности при остром панкреатите, кишечной непроходимости и при язвенном кровотечение. При таких нозологических формах, как ОА, ОХ, ПЯ и УГ летальность снизилась.

Среди плановых лапароскопических операций ведущее место занимает ЛХЭ при желчно-каменной болезни (ЖКБ) (табл. 4).

Таблица 4. Доля плановых лапароскопических операций в ЦФО (2018—2021 гг.)

Примечание. Здесь и в табл. 5: РЖ — резекция желудка; ПГ — паховая грыжа; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ПЖ — поджелудочная железа; СЭ — спленэктомия; РТ и ПК — резекция толстой и прямой кишки; АЭ — адреналэктомия, Н. д. — нет данных.

В динамике доля ЛСО при ЖКБ варьировала от 89,40 до 93,78%. К высокому уровню доступности можно отнести показатели ЛСО при ГПОД (до 77,27%) и при АЭ (до 87,25%). В отличие от других, наиболее интенсивная динамика роста доступности в 2,4 раза отмечена при ПГ с минимального уровня — 10,98% в 2018 г. — до 26,00% в 2021 г. Как правило, лапароскопическая герниопластика (ЛГ) или эндоскопическая герниопластика (ЭГ) по технике выполнения сложней других и сопровождается применением аллопластических материалов. Выполнение этих операций требует не только специального лапароскопического инструментария и имплантатов, но и специальной подготовки хирурга по разделам лапароскопической герниологии. Вероятней всего, именно эти факторы влияют на низкий и неустойчивый показатель количества ЛГ даже в структуре лапароскопических операций. Тем не менее в ЦФО ЛГ (ЭГ) выполняется при паховых (доля ЛГ — 26%), вентральных (доля ЭГ — 21,47%), послеоперационных вентральных (доля ЭГ — 15,94%) и при прочих (доля ЭГ — 8,53%) грыжах. К часто используемым методам герниопластики относятся ТАРР и ТЕР. В 2021 г. в ЦФО наибольшее количество ЛГ выполнено у 7014 пациентов при паховых грыжах. Среди лапароскопически оперированных пациентов по поводу паховой грыжи превалировали вмешательства, выполненные хирургами Москвы (4402—62,76%). Многообразие современной эндоскопической герниопластики поддерживается десятью вариантами операций при паховой, вентральной, послеоперационной вентральной и прочих грыжах.

Лапароскопическая резекция толстой и прямой кишок в наших наблюдениях не имела положительной динамики и не превышала 27,75% в 2018 г.

В табл. 5 представлены показатели летальности при плановых лапароскопических операциях.

Таблица 5. Структура и летальность при плановых лапароскопических операциях в ЦФО (2018—2021 гг.)

Эти данные объективно показывают, что летальность зависит от объема и технологической сложности самой операции. Примером этому могут служить высокие показатели летальности в 2021 г. при лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) — 2,50%, лапароскопической резекции желудка (ЛРЖ) — 1,19%, лапароскопических операциях на толстой и прямой кишках (ЛРТ и ЛПК) — 0,96%.

Об эффективности лапароскопических операций можно судить, сравнивая их с лапаротомическими вмешательствами на большом количестве наблюдений. Как массовый и безопасный метод хирургического лечения лапароскопическая хирургия может применяться при четырех нозологических формах ОАЗ: ОА, ОХ, перфоративная язва и острый панкреатит. Влияние ЛСО на результаты лечения пациентов с острым панкреатитом пока трудно обосновать с позиции доказательной медицины. Острый панкреатит порой требует не увеличения количества лапароскопических или открытых операций, а обоснованного отказа от операции, в том числе и минимального.

В качестве примера для сравнения влияния «количественного фактора» нами выбран первичный материал по ПЯ из тех же ежегодных информационно-аналитических сборников за 2018—2021 гг. [4—7]. Полученные метаданные представлены в табл. 6.

Таблица 6. Динамика послеоперационной летальности при лапароскопических и лапаротомных операциях при ПЯ в ЦФО (2018—2021 гг.)

ПЯ отличается высокой, почти 100%, оперативной активностью. Проведенные сравнения, в зависимости от года наблюдения, показывают снижение летальности после лапароскопических операций по сравнению с лапаротомическими в 12—45 раз (2018—2021 гг.). Кроме того, динамический анализ демонстрирует, что в период 2018—2021 гг. летальность значимо (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,54—0,71; p<0,0001) увеличилась в группе больных, перенесших лапаротомные операции с 10,07% (465/4617) в 2018 г. до 15,41% (548/3555) в 2021 г. В то же время летальность у больных, перенесших лапароскопические вмешательства, хотя и варьирует, но имеет тенденцию к снижению. В 2018 г. летальность после ЛСО составила 0,47% (4/843), в 2021 г. — 0,34% (3/893), однако значимость (ОШ 1,41; 95% ДИ 0,31—6,34; p=0,650) динамики по снижению летальности пока не подтверждается. Интересен результат, представленный в табл. 7.

Таблица 7. Динамика послеоперационной летальности при лапароскопических и лапаротомических операциях при ПЯ в ЦФО в зависимости от срока госпитализации (2018 г., 2020 г., 2021 г.)

Примечание. * — статистически не значимо.

Сравнение летальности у пациентов с ПЯ, поступивших до и после 24 часов от начала заболевания при лапароскопических и лапаротомических вмешательствах, показало большую статистически значимую разницу в большинстве сравнений. В динамике у больных, оперированных лапароскопически и поступивших до 24 ч от начала заболевания, летальность в 7—23 раза меньше, чем у пациентов, поступивших после 24 ч. При сравнении результатов лечения лиц с ПЯ, поступивших до 24 ч и оперированных лапароскопически, показало снижение летальности в 42—20 раз по сравнению с лапаротомическими вмешательствами. У пациентов после 24 ч от начала заболевания разница показателей уменьшается в 5—19 раз, но динамика их имеет существенные, статистически значимые отличия. Анализ наблюдений показал статистически незначимые различия по уровню летальности только в одном из шести сравнений лапароскопических операций в 2021 г. Летальность при ЛСО в 2021 г. у больных, поступивших до 24 часа от начала заболевания, составила 0,24% (2/836), после 24 часов — 1,75% (1/75) (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,01—1,50; p=0,10).

Обсуждение

По данным доктора медицинских наук В.Е. Оловянного, в СССР первая лапароскопия была выполнена в 1934 г. Эту операцию осуществил А.С. Орловский (1902—1960 гг.), заведующий хирургическим отделением районной больницы в городе Людиново Орловской области (ныне Калужская область). Первая лапароскопия была выполнена для диагностики и лечения перитонита туберкулезного происхождения и названа автором «абдоминоскопией» [9].

О темпах развития новой технологии можно судить, сравнив периоды ее внедрения в России и за рубежом. Мировой опыт выполнения диагностической лапароскопии (ДЛ) начинается с 1930 г. За рубежом 6 авторов с 1935 по 1943 г. опубликовали опыт выполнения 2660 диагностических лапароскопий (332,5 операций в год). В СССР с 1934 до 1951 г. 6 советских хирургов опубликовали опыт выполнения 311 диагностических лапароскопий (18,29 операций в год). За 8 лет зарубежные хирурги применили ДЛ почти в 9 раз чаще, чем советские хирурги за 17 лет. Сроки распространения диагностической лапароскопии достаточно убедительно указывают на более спокойный темп распространения новой технологии в СССР. Однако клиническая ценность ДЛ признана всеми хирургами в мире.

В период с 1962 по 1973 г. (11 лет) в СССР опубликовано 27 сообщений о 3392 диагностических лапароскопиях (308,36 операций в год). Наибольшее количество — 1520 (44,8%) пациентов — было оперировано в Москве. Позже с 1974 по 1981 г. (7 лет) было опубликовано 29 сообщений о 12380 лапароскопических операциях (1768,54 операции в год). И опять наибольший опыт имелся в Москве — 2865 (23,1%) (А.С. Балалыкин (1980 г.) — 911 операций и В.И. Юхтин — 215 операций), в том числе при ОХ и панкреатите [10, 11]. В Свердловске И.Д. Прудков выполнил и опубликовал опыт 1200 лапароскопических операций — 9,7% [12]. В этот период упоминание о лечебной лапароскопии подразумевало выполнение пункции и дренирование гнойного очага в брюшной полости или формирование холецистостомы под визуальным контролем через лапароскопический доступ. Исходя из представленных фактов, первый диагностический этап внедрения лапароскопии в СССР продолжался с 1934 до 1991 г. (57 лет). Разница в сроках перехода диагностической лапароскопии в лапароскопические операции за рубежом и в России, включая СССР, небольшая, так как не превышает 4 года.

До 1994 г. ЛХЭ в основном выполняли при ЖКБ в плановом порядке, т. к. одним из противопоказаний служило наличие острого воспаления желчного пузыря. В 94—95-е гг. эти ограничение были сняты. В результате накопленный опыт и мастерство хирургов России позволили получить высокие результаты при экстренной ЛХЭ. В ЦФО в 2021 г. ЛХЭ была выполнена в 81,10% случаев с летальностью 0,14%. В плановой хирургии при хроническом холецистите ЛХЭ была выполнена у 93,78% пациентов при летальности 0,02%. Следует отметить, что в отдельных регионах ЦФО ЛХЭ выполнялась почти в 100% случаев.

До 1995 г. официальной регистрации количества лапароскопических операций в России или в ее округах не проводили. К этому времени ситуация с лапароскопической хирургией в России была оценена академиком В.А. Кубышкиным следующим образом: «К сожалению, пока мы имеем больше вопросов, чем ответов» [13]. Благодаря инициативе академика РАМН В.Д. Федорова 8 сентября 1995 г. была создана «Российская Ассоциация эндоскопической хирургии России — РАЭХ». Позже РАЭХ была преобразована в «Российское общество эндоскопических хирургов — РОЭХ им. В.Д. Федорова». С этого времени приблизительную статистику лапароскопических операций и сравнение результатов можно было получить в период плановых съездов РОЭХ и из журналов хирургического профиля.

В 90-е и 2000-е гг. благодаря применению лапароскопических операций хирурги установили ярко проявившие себя индивидуальные клинические результаты. К ним были отнесены: незначительная кровопотеря, вплоть до ее полного отсутствия по ходу операции, минимальные повреждения тканей, ранняя функциональная активность пациентов, минимальные сроки стационарного лечения. Казалось бы, всеми перечисленными преимуществами успехи лапароскопической хирургии ограничатся. Однако последующие клинические наблюдения показали постепенное увеличение количества и объемов лапароскопических вмешательств. Это позволило провести более тщательные статистические расчеты и получить данные, свидетельствующие о существенном снижении летальности. По мере увеличения количества лапароскопических операций появилась доказательная база, позволяющая определить влияние отдельных «количественных факторов» на качественные показатели.

Какие же новые клинические факты применения лапароскопической хирургии обсуждались в статьях и докладах в 2022 г.? Статистически доказано и опубликовано, что при дефиците хирургических кадров увеличивается госпитальная летальность [14]. Гипотетически установлено, что на уровень госпитальной и послеоперационной летальности влияют сроки поступления пациентов в стационар; увеличение количества ранних лапароскопических операций при ОА, ОХ, ПЯ способствует снижению или стабилизации госпитальной и послеоперационной летальности.

Для примера приводим результаты изучения метаданных из ежегодных информационно-аналитических сборников главного хирурга Минздрава России «Хирургическая помощь в Российской Федерации» [7]. Установлено, что по мере увеличения количества ЛА тренд летальности стабильно снижается. В ЦФО в 2021 г. число ЛА (21 434 операции) превзошло число ЛХЭ при ОХ (18 211 операций), с послеоперационной летальностью 0,01 и 0,14% соответственно. Произошло это в ЦФО, при этом в положительную сторону динамика изменилась в 6 из 18 (33,3%) регионов. Доля ЛСО в этих 6 регионах при ЛА варьировала от 37,63 до 97,49%, а при ЛХЭ — о от 52,81 до 96,55%. Полученный результат подтверждает мнение о перспективности количественного и качественного увеличения лапароскопических операций при ОАЗ.

Заключение

Таким образом, анализ развития лапароскопической хирургии показал своевременность начала и развития этого направления в России. На начальном этапе структура лапароскопических операций была многообразна и включала ЛХЭ, аппендэктомию, герниопластику, ушивание ПЯ, резекцию желудка и другие операции при абдоминальных заболеваниях. Однако приблизительно с 1994 г. только ЛХЭ стала «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии и часто востребованной пациентами. С большой долей вероятности можно предположить, что малое количество ЛСО способствует плохой осведомленности пациентов. Чем больше ЛСО делает хирург, тем больше спрос на эти операции у пациентов. В ходе изучения ресурсов хирургических отделений в ЦФО нами установлено, что их достаточно для перспективного роста количества ЛСО. ПЯ отличается высокой, почти 100% оперативной активностью. Однако вектор послеоперационной и госпитальной летальности имеет тенденцию к уменьшению, только по мере роста количества операций с 0,47 до 0,34%. Перспектива дальнейшего развития лапароскопической хирургии при абдоминальных заболеваниях определяется современными трендами. В них вошли: увеличение количества лапароскопических операций при ОА, ОХ, при лапароскопическом ушивании ПЯ; увеличение количества ранних (от момента поступления) операций, а у поступивших до 24 часов от начала заболевания; увеличение количества ЛХЭ при ОХ свыше 60%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сажин В.П.

Сбор и обработка материала — Сажин В.П., Федоров А.В., Панин С.И., Сажин И.В., Юдин В.А., Подъяблонская И.А., Линченко Д.В.

Статистическая обработка — Панин С.И., Сажин В.П.

Написание текста — Сажин В.П., Федоров А.В., Панин С.И., Сажин И.В., Юдин В.А., Подъяблонская И.А., Линченко Д.В.

Редактирование — Сажин В.П., Федоров А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.