Индоцианин зеленый в диагностике и реконструктивной хирургии при раке молочной железы

В настоящее время среди злокачественных новообразований рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре общей заболеваемости (12,1%), составляя 22,1% среди женского населения [1]. Включение хирургического этапа в комплексное лечение данной патологии является неотъемлемым элементом практически в каждом конкретном случае. В онкомаммологии для соблюдения радикальности оперативного этапа в качестве предпочтительной альтернативы лимфаденэктомии рекомендуется, согласно показаниям, проведение биопсии «сторожевого» лимфатического узла (БСЛУ) [2, 3]. На территории Российской Федерации общепризнанно выполнение БСЛУ радиоизотопным методом, что, однако, сопряжено с рядом трудностей: необходимостью заблаговременного введения; радиоактивной нагрузкой; зависимостью от производства в устройствах-генераторах и доставки от ядерных реакторов. Вследствие этого важен поиск альтернативных вариантов с целью увеличения доступности методики и широкого внедрения в практическую сферу [4]. Опыт мировых исследований показывает возможность применения в качестве детектирующего вещества лимфотропное введение индоцианина зеленого (ICG) [5]. Данный способ выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов широко используется и за пределами онкомаммологии (у больных раком толстой кишки, желудка, предстательной железы, шейки матки, эндометрия и ротоглотки) [6]. ICG относится к классу цианиновых красителей, способных флуоресцировать в ближнем инфракрасном диапазоне (пик длины волны составляет 805 нм). Благодаря широкому наложению спектров возбуждения и флуоресценции неоднократное повторное поглощение излучения позволяет облегчить детекцию волн фотоакустическим аппаратом [7]. ICG одобрен Food and drugs association (FDA) еще в 1959 г. в качестве средства для проведения ангиографии печени, сетчатки глаза и изучения микроциркуляторного русла [8]. Другие флуоресцирующие красители (флуоресцеин метиленовый синий) при сравнении с ICG обладают значительным профилем побочных эффектов (включая нередкость аллергических реакций) и склонностью к вариабельности в эффективности [9, 10]. Уровень обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов с использованием флуоресцирующих красителей, согласно отдельным исследованиям, сопоставим с радиоизотопным методом, и составляет не менее 95%, а по данным других авторов, обладает большей чувствительностью (88%), чем при использовании радиоизотопного метода (82%) [11, 12]. Количество подтверждающих друг друга мировых исследований побудило Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) и Японское общество рака молочной железы (JBCS) определить ICG как единственную рекомендуемую альтернативу использования радиоизотопа при БСЛУ [13—15].

Цель исследования — выполнить анализ эффективности определения «сторожевого» лимфатического узла с использованием ICG при раке молочной железы.

В период с октября 2022 по апрель 2023 г. в исследование включены 153 больных раком молочной железы, которые удовлетворяли критериям: 0—I—II—III стадия; cN0 или cN1-ycN0. Всем пациентам выполняли БСЛУ с использованием индоцианина зеленого.

Средний возраст пациентов составил 50,4 года. Медиана наблюдения составила 5,3 мес. У 119 (77,8%) больных гистологический тип первичной опухоли представлен инвазивной протоковой карциномой, при этом анализ степени злокачественности по Ноттингемской системе показал у 73 (47,7%) больных II степень злокачественности, у 40 (26,1%) больных — III степень, у 3 (2%) больных — I степень. Инвазивная дольковая карцинома диагностирована у 18 (11,8%) больных, а in situ — у 15 (9,8%). Люминальный тип A выявлен у 37 (24,2%) больных, Люминальный тип B, Her2/neu-негативный подтип — у 65 (42,5%) больных, Люминальный тип B, Her2/neu-позитивный подтип — у 10 (6,5%) больных, Нелюминальный, Her2/neu-позитивный подтип — у 10 (6,5%) больных, Тройной негативный тип — у 16 (10,5%) больных. Размер первичной опухоли не превышал 5 см. Неоадъювантную полихимиотерапию получали 33 (21,6%) пациента.

Интраоперационную флуоресцентную визуализацию ICG проводили с использованием аппарата Stryker («Stryker Corporation», США) (рис. 1, 2). Непосредственно перед операцией получено информированное добровольное согласие на проведение манипуляции. После общей анестезии индоцианин зеленый (VERDYE, «Diagnostic Green GmbH», Германия) вводили периареолярно со стороны опухолевого узла, и производили мануальный массаж в течение 10 минут. Далее выключали источники света. Таким образом, операционное поле оказывалось освещенным только камерой аппарата Stryker. Выбрав режим флуоресценции SPY, визуализировали на экране монитора распространение ICG по лимфатическим сосудам в черно-белом цвете («дорожки»), ведущим к «сторожевым» лимфатическим узлам (рис. 1).

Рис. 1. Флуоресценция ICG в режиме SPY.

A — зона периареолярного введения; B — периареолярное распространение; C — распространение ICG («дорожка») к «сторожевым» лимфатическим узлам подмышечной области (10-я минута после введения ICG).

Рис. 2. Выделение «сторожевых» лимфатических узлов, накопивших ICG.

A — сосково-ареолярный комплекс; B — «сторожевые» лимфатические узлы (12-я минута после введения ICG).

Полулунный разрез в ипсилатеральной подмышечной области длиной около 4 см производили спереди назад, отступив 1—2 см дистальнее от конца свечения «дорожки», для предотвращения преждевременного пересечения лимфатических путей, ведущих к «сторожевому» лимфатическому узлу. При рассечении собственной фасции подмышечной области четко визуализировались «сторожевые» лимфатические узлы, интенсивно накопившие флуоресцирующий контраст (рис. 2).

После выделения и удаления «сторожевые» лимфатические узлы направляли на срочное цитологическое исследование (рис. 3—6).

Рис.3. Клетчатка подмышечной области со «сторожевыми» лимфатическими узлами (нативный препарат).

Рис. 4. Клетчатка подмышечной области со «сторожевыми» лимфатическими узлами (режим SPY).

Рис. 5. Клетчатка подмышечной области со «сторожевыми» лимфатическими узлами (режим OVERLAY).

Рис. 6. Клетчатка подмышечной области со «сторожевыми» лимфатическими узлами (режим CSF).

Определение «сторожевого» лимфатического узла успешно выполнено в 150 случаях из 153 введений ICG. Оптимальное время от момента введения препарата до его накопления в регионарных лимфатических узлах составило 10—12 мин. Чувствительность выявления «сторожевого» лимфатического узла составила 98,0%, что превышает аналогичный показатель радиоизотопного метода, принятого в качестве стандарта (96,9—97,2%), а также чувствительность патентованного синего красителя (90,6—95,0%) [4, 12, 16]. Специфичность изучаемого метода составила 100%. Отсутствие распределения ICG у 3 больных связано, по-видимому, с рубцовой деформацией молочной железы после ранее проведенного хирургического вмешательства: у 2 больных — в периареолярной области, у 1 пациентки — в области верхне-наружного квадранта.

Суммарно применение ICG позволило картировать 335 сторожевых лимфатических узлов, что составляет в среднем 2,5 лимфатических узла в каждом конкретном случае. Данный результат соотносится с общепринятой практикой удалять от 1 до 3 «сторожевых» лимфатических узлов [17, 18]. Кроме того, у 42 пациентов дополнительно удалено 79 слабо флуоресцирующих лимфатических узлов. При плановом морфологическом исследовании дополнительных лимфатических узлов метастатическое поражение не выявлялось. У 37 (24,2%) больных с выявленным положительным «сторожевым» лимфатическим узлом при дальнейшей лимфодиссекции метастатически измененные лимфатические узлы не выявлены. И только у 4 (2,6%) больных при дополнительной лимфодиссекции выявлено по 1 метастатически измененному лимфатическому узлу.

Анализ опыта самостоятельного использования индоцианина зеленого согласуется с многочисленными данными мировой статистики и доказывает возможность его эффективного применения для биопсии «сторожевого» лимфатического узла [19, 20]. Появляющиеся данные о надежности отдаленных результатов клинических испытаний в совокупности с высоким профилем безопасности и возможностью визуального контроля на фотоакустическом аппарате позволяют сделать вывод о необходимости внесения данного метода диагностики в качестве ведущего или альтернативного при определении «сторожевого» лимфатического узла в национальные клинические рекомендации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.