Введение

Острый некротизирующий панкреатит, развивающийся у 20% пациентов, сопровождается значительными показателями ранней органной недостаточности, необходимостью выполнения различных инвазивных вмешательств (38%) с высоким уровнем послеоперационной смертности (более 15%) [1]. Прогрессирующий характер местных и системных осложнений острого панкреатита (ОП) на фоне высокого катаболизма формирует условия развития декомпенсированных нарушений гомеостаза, делая проблему эффективной нутритивной поддержки пациентов важным элементом мультидисциплинарной лечебной тактики при тяжелых формах этого заболевания [2, 3]. В настоящее время больных ОП рекомендуется относить к умеренному или высокому алиментарному риску из-за катаболической природы заболевания и влияния состояния питания на развитие болезни и ее исходы [4].

Исторически с 70-х годов ХХ века в центре проблемы питания больных при лечении ОП была цель достижения «отдыха поджелудочной железы», в основном, за счет полного исключения орального кормления («голод», «ноль через рот», nil per os, NPO) и, таким образом, устранения индуцированной пищей стимуляции экзокринной секреции поджелудочной железы, что, как предполагали, уменьшает воспаление, вызванное ферментами и способствует более раннему выздоровлению. Цель данной стратегии заключалась в минимизации стимуляции секреции путем применения парентерального питания и элементных формул энтерального питания, поэтапного введения орального кормления, начиная с прозрачной жидкости. Однако эта концепция, основанная только на физиологическом предположении, не поддерживается научными данными и может привести к ухудшению состояния питания и исходов лечения заболевания [5, 6]. В настоящее время известно, что при ОП экзокринная функция поджелудочной железы ухудшается пропорционально тяжести заболевания и размерам панкреатического некроза со значительным снижением панкреатической секреции. При тяжелом панкреатите было установлено уменьшение секреции трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) [7]. Следовательно, энтеральное питание (ЭП), особенно при тяжелом ОП, не должно увеличивать уровень панкреатической секреции. Выявление этого патофизиологического механизма способствовало пересмотру сложившихся принципов лечебного питания пациентов при ОП [8—10]. Впоследствии также было установлено, что задержка ЭП при ОП может поставить под угрозу целостность слизистой оболочки кишечника из-за снижения перистальтики, избыточного бактериального роста и транслокации бактерий, что усиливает системное воспаление и формирует высокие риски развития инфекции [11]. При тяжелом ОП происходит повреждение энтероцитов за счет травмы микроциркуляторного русла и гипоперфузии кишечника, приводящее к повышению проницаемости желудочно-кишечного тракта [12, 13]. Кишечно-барьерная дисфункция может возникать у 60% пациентов с тяжелым ОП, что вызывает бактериальную транслокацию и инфицирование некротических скоплений [12]. Кроме того, голодание усугубляет отрицательный азотистый баланс и катаболические процессы, нарушая механизмы заживления и восстановления тканей. Расход энергии у пациентов с ОП обычно на 120±11% выше, чем у здоровых людей из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением и/или септическими осложнениями [14]. При ОП баланс азота может быть отрицательным — до 20—40 г/сутки [15], а у больных с отрицательным балансом азота отмечается десятикратное повышение показателей смертности [16]. Таким образом, целью эффективной нутритивной поддержки при ОП является профилактика гипотрофии, коррекция отрицательного баланса азота, уменьшение системного воспалительного ответа, снижение риска бактериальной транслокации и развития гнойно-септических осложнений, улучшение результатов лечения больных [3, 17].

Значительный объем исследований показал очевидные преимущества ЭП над парентеральным питанием, тем самым переработав стратегию лечения тяжелых форм ОП [2, 18]. В настоящее время стратегия кормления больных при ОП изменилась в сторону необходимости защиты барьерной функции слизистой оболочки кишечника за счет раннего ЭП — орального или зондового. В целом такой подход к питанию пациентов с ОП зеркально противоположен стратегии «отдыха кишечника», используемой при других острых абдоминальных заболеваниях. Таким образом, была предложена новая концепция питания — «пробуждение кишечника, а не отдых кишечника» («gut rousing not gut resting») [6].

При легком ОП пероральное питание рекомендуется начинать после купирования абдоминального болевого синдрома при отсутствии тошноты и рвоты [19] и улучшения показателей воспалительных маркеров [20]. Пациентам с прогнозируемым легким ОП пероральное кормление должно быть предложено, как только оно станет клинически переносимым и не зависит от показателей липазы (амилазы) в сыворотке крови у этих больных [4, 21]. Раннее пероральное питание у пациентов с прогнозируемым легким ОП сокращает продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с обычным оральным кормлением, проводимым после снижения уровня ферментов, разрешения болей и восстановления дефекации [4, 22].

Систематический обзор, сравнивающий раннее и позднее энтеральное питание, установил, что раннее энтеральное питание способствует сокращению продолжительности стационарного лечения при легких и средне-тяжелых формах ОП и не увеличивает риск развития неблагоприятных событий при всех степенях тяжести заболевания [23]. При возобновлении орального питания у больных с легкой формой ОП рекомендуют использовать мягкую диету с низким содержанием жиров [4]. При легкой форме ОП начало кормления твердой диетой с низким содержанием жира является таким же безопасным, как и назначение прозрачной жидкой диеты [19]. Ряд рандомизированных исследований, сравнивающих пероральное питание при легком панкреатите при помощи прозрачной жидкой и твердой диеты, показал, что пероральный прием твердой пищи был безопасным, хорошо переносимым и позволил снизить продолжительность стационарного лечения на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [24—26].

Сильная боль в животе, тошнота, рвота или искусственная вентиляция легких, требующая седации, исключают пероральное кормление пациентов с тяжелым ОП. В таких ситуациях раннее энтеральное питание может осуществляться путем назогастрального, назодуоденального или назоеюнальное зондового кормления. Клинические рекомендации по проведению и оценке поддерживающей нутритивной терапии взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, формулируют ряд основных положений:

— нулевой статус кормления per os для больных должен быть сведен к минимуму и ограничен временем выполнения диагностических или лечебных процедур для предотвращения кишечной непроходимости;

— раннее ЭП должно быть начато в течение 24—48 ч у пациентов в критическом состоянии, которые не могут поддерживать объем перорального питания;

— для определения потребности в энергии должно быть использовано прогностическое уравнение, основанное на массе тела больного (25—30 ккал/кг/сутки);

— при ЭП должна быть обеспечена достаточная потребность в белке в диапазоне 1,2—2,0 г/кг фактической массы тела в сутки;

— у пациентов с высоким риском аспирации рекомендуется использовать постпилорический доступ ЭП и средства для стимулирования моторики, такие как прокинетики (метоклопрамид или эритромицин) [27].

Раннее зондовое питание по своим результатам не превосходит методику орального кормления по требованию, поэтому при средне-тяжелом ОП первоначально целесообразно проводить оральное питание по требованию в течение 3 дней, а зондовое питание следует начинать на 4-й день, если пероральное кормление оказалось безуспешным [28]. Для прогнозирования непереносимости энтерального назогастрального зондового питания в раннюю фазу тяжелого ОП рекомендуется использовать оценку скорости эвакуации воды из желудка и тест абсорбции ацетаминофена [29].

Раннее энтеральное питание в течение 48 ч после поступления способствует значительному снижению смертности, инфекционных осложнений, потребности в хирургическом вмешательстве и длительности госпитализации [30, 31].

У пациентов с ОП и неспособностью к пероральному приему пищи ЭП следует предпочитать парентеральному питанию [4]. В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих энтеральное и парентеральное питание при легкой и тяжелой формах ОП, существенные различия между этими двумя формами питания с точки зрения снижения показателей полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений и смертности отмечались только в тех группах пациентов, которым энтеральное питание проводилось через 48 ч после госпитализации [32]. Поэтому при тяжелом ОП энтеральное питание следует начинать рано, если возможно — в течение 48 ч после поступления и в низкой дозе [33]. Ряд выполненных метаанализов рандомизированных контролируемых исследований показал, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием способствует значительному снижению частоты развития полиорганной недостаточности и показателей смертности [34], снижению количества осложнений и сроков стационарного лечения [35]. Одноцентровое ретроспективное исследование выявило в группе энтерального питания достоверное сокращение сроков стационарного лечения, общих затрат на госпитализацию, затрат на антибиотики и обезболивающую терапию [36]. В рамках рандомизированного исследования установлено, что использование ЭП способствовало снижению лабораторных показателей тяжести (критерии Ренсона и APACHE II) и полиорганной дисфункции при ОП [37].

Для пациентов с ОП, не переносящих при поступлении пероральный прием пищи, раннее зондовое ЭП должно быть начато в течение первых 24—72 часов [4, 21, 38]. Установлено, что у больных, получавших раннее ЭП, отмечалась более низкая частота инфекционных осложнений (20 против 47%), полиорганной недостаточности (20 против 50%) и летальности (6 против 35%) по сравнению с пациентами, получавшими парентеральное питание [18].

Наличие местных осложнений ОП (панкреонекроз, свищи, асцит) не является противопоказанием к применению ЭП [15]. Раннее ЭП у лиц с тяжелым и умеренно тяжелым ОП и висцеральным ожирением предотвращает развитие панкреонекротической инфекции, механизм которой может быть связан с регулированием дисбаланса воспалительной реакции и уменьшением ишемии слизистой оболочки кишечника [39].

Метаанализ 10 рандомизированных контролируемых испытаний с включением 1051 пациентов показал, что раннее энтеральное питание в течение 48 часов после поступления эффективно и безопасно для больных тяжелым ОП, так как снижает риски смертности, развития полиорганной недостаточности, системной инфекции, местных септических осложнений и синдрома системного воспалительного ответа [31].

Выполненные метаанализы рандомизированных исследований показывают, что раннее ЭП осуществимо, безопасно, хорошо переносится пациентами и связано с существенными клиническими преимуществами в отношении смертности, органной недостаточности, местных и инфекционных осложнений по сравнению с задержкой энтерального питания [31, 40]. Результаты проспективного когортного исследования, включающего 105 пациентов с ОП, показали, что 3-и сутки после госпитализации были лучшим временем начала раннего ЭП за счет снижения риска вторичной инфекции, улучшения нутритивного статуса пациентов и толерантности перорального кормления [41].

При тяжелом ОП раннее энтеральное питание предотвращает развитие внутрибрюшной гипертензии, стимулирует перистальтику кишечника и увеличивает висцеральный кровоток [12, 42].

Имеются данные о результативности использования ЭП в сочетании с длительной перидуральной блокадой, с селективной деконтаминацией кишечника, позволяющем улучшить восстановление его моторно-эвакуаторной функции и существенно снизить частоту инфицирования при всех формах деструктивного панкреатита [43, 44].

Использование назогастрального зонда является лучшим первоначальным вариантом энтерального питания, поскольку для установки назоеюнального зонда требуется сложная эндоскопия или большой рентгенологический опыт. Вместе с тем существует мнение, что назоеюнальный способ энтерального питания предпочтительнее назогастрального из-за опасения, что более проксимальное введение питательных смесей приводит к стимуляции секреции поджелудочной железы и более тяжелому панкреатиту. Считается также, что назогастральный или назодуоденальный способ энтерального питания увеличивает вероятность аспирационной пневмонии и стимулирует секрецию поджелудочной железы, что приводит к неэффективному восстановлению целостности слизистой оболочки кишечника [45]. Однако в дальнейшем было установлено, что секреция ферментов поджелудочной железы в ответ на дуоденальное питание была меньше у пациентов с более тяжелым панкреатитом, что, вероятно, отражает более серьезное повреждение ацинарной клеточной массы у этой группы больных. Выполненные рандомизированные исследования и метаанализ результатов лечения лиц с прогнозируемой тяжелой формой ОП продемонстрировали осуществимость, безопасность и переносимость назогастрального энтерального питания и не выявили увеличения числа осложнений по сравнению с назоеюнальным методом [46—48].

В целом в настоящее время имеется недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о превосходстве, неполноценности или эквивалентности назогастрального или назоеюнального способов энтерального зондового питания у пациентов с тяжелым ОП [48]. Следовательно, может быть приемлем любой способ энтерального зондового питания, который легче осуществить для конкретного больного [8, 20, 49, 50].

При выполнении назогастрального или назоеюнального питания скорость введения жидкой смеси можно начинать с 25 мл/ч в течение первых 24 ч, а затем постепенно увеличивать его объем на 25 мл/ч ежедневно в течение следующих 2—3 дней для достижения рассчитанных целевых показателей — 25 ккал энергии/кг массы тела/сутки [4, 27].

Для пациентов, у которых назоэнтеральное кормление затруднено (например, из-за раздражения или воспаления верхних дыхательных путей) и/или прогнозируется продолжительное тотальное энтеральное питание (более 30 дней), показана чрескожная эндоскопическая гастростомия [4, 51]. Для тех больных, у которых не эффективно желудочное кормление и высокий риск аспирации, возможно применение чрескожной эндоскопической еюностомии. Для пациентов с обструкцией выходного отдела желудка, задержкой опорожнения желудка и/или длительной кишечной непроходимостью выполнение чрескожной эндоскопической гастростомии с интубацией тощей кишки позволяет одновременно проводить желудочную декомпрессию в сочетании с энтеральным питанием. Для этой цели используют двухпросветный назогастроеюнальный зонд, проксимальный порт которого обеспечивает декомпрессию желудка, а через дистальный порт осуществляют инфузию энтеральных смесей в тощую кишку. Когда декомпрессия желудка не требуется, устанавливают назоеюнальный зонд для введения питательных веществ на 40 см ниже связки Трейца [52, 53]. Назоэнтеральные зонды для ЭП могут быть установлены с помощью интервенционной радиологии, пероральной эндоскопии или электромагнитного наведения [54].

На основе индивидуальной характеристики питательных компонентов смеси для энтерального питания делятся на 3 основные категории — элементные, полуэлементные и стандартные (или полимерные). Стандартные или полимерные смеси, содержащие негидролизованные белки, сложные углеводы и длинноцепочные триглицериды, полностью соответствуют по составу правильному питанию и используются при нормально функционирующей пищеварительной системе. Элементные смеси — это предварительно гидролизированный состав, содержащий аминокислоты, простые углеводы и незаменимые жирные кислоты. Полуэлементная формула содержит частично гидролизированные компоненты, состоящие из пептидов, полимеров глюкозы и среднецепочных триглицеридов. Существует мнение, что при ОП предпочтительнее использовать полуэлементные формулы энтеральных смесей в связи с высоким риском функциональной недостаточности поджелудочной железы, развивающейся при тяжелых формах ОП [53]. Основным недостатком (полу) элементных формул является стоимость, которая в 3—7 раз выше, чем у полимерных формул [5]. Метаанализ, сравнивающий полимерные и (полу) элементные смеси для питания пациентов с ОП, не выявил между ними различий в риске развития непереносимости питания, показателях частоты инфекционных осложнений и летальности [56]. Метаанализ, включающий 15 исследований (1376 участников), не продемонстрировал доказательств в поддержку применения конкретной формулы энтерального питания [57]. Таким образом, при ОП можно использовать как элементные, так и полимерные составы для ЭП [4, 20, 58]. Имеются рекомендации по применению энтерального зондового питания полимерными смесями у всех пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП, когда в течение 72 ч невозможно проводить пероральное кормление [1]. Метаанализ рандомизированных клинических исследований у больных ОП не выявил какого-либо положительного клинического эффекта от использования иммунностимулирующих формул энтерального питания по сравнению со стандартными смесями [59].

Итоговые рекомендации по выбору режима нутритивной поддержки зависят от исходного состояния питания, тяжести панкреатита, наличия и характера осложнений (см. рисунок) [49].

Алгоритм выбора режима питания пациентов с тяжелым ОП [49].

ТЭП — тотальное энтеральное питание; ТПП — тотальное парентеральное питание; НГ — назогастральный; НЕ — назоеюнальный; ЧЭГ — чрескожная эндоскопическая гастростомия; ЧЭГ-Е — чрескожная эндоскопическая гастростомия с интубацией тощей кишки; ЧЭЕ —чрескожная эндоскопическая еюностомия.

В целом энтеральное питание при ОП в практическом использовании просто и безопасно. Следует отметить, что встречающаяся у больных диарея в большинстве случаев не связана с проведением энтерального питания, а является следствием дисбактериоза и дефицита короткоцепочечных жирных кислот, развивающегося в результате голодания, применения ингибиторов протонной помпы и антибиотиков. При наличии симптомов диареи во время проведении ЭП в качестве дополнительной терапии предлагается использовать добавку 10—20 г ферментируемой растворимой клетчатки (например, фруктоолигосахариды, инулин) в разделенных дозах в течение 24 ч [27].

Выполнение ЭП при ОП может увеличивать внутрипросветное давление с последующим повышением внутрибрюшного давления и возможным развитием абдоминального компартмен-синдрома, что делает необходимым осуществление мониторинга внутрибрюшного давления при проведении ЭП у больных с динамической кишечной непроходимостью и остаточными объемами желудка более 500 мл [60]. У пациентов с тяжелым ОП и внутрибрюшным давлением >15 мм рт.ст. ЭП рекомендуется осуществлять через назоеюнальный путь, начиная с 20 мл/ч и последующим регулированием скорости введения в соответствии с переносимостью. При дальнейшем увеличении показателей внутрибрюшного давления следует рассмотреть возможность уменьшения или отмены ЭП. В таких ситуациях для удовлетворения пищевых потребностей пациента необходимо использовать дополнительное или полное парентеральное питание [4].

Возможность использования дополнительного парентерального питания следует рассматривать в тех случаях, когда не удается восполнить более 60% энергии и потребности в белке энтеральным путем. При проведении парентерального питания в течение первой недели рекомендуется использовать гипокалорийную дозировку (≤20 ккал/кг/сутки) или 80% расчетную потребность в энергии при достаточном количестве белка (≥1,2 г белка/кг/день). При парентеральном питании целесообразно применять смешанные питательные растворы углеводов, белков и липидов. Объем инфузии глюкозы не должен быть больше максимального уровня ее окисления (4—7 мг/кг/мин или 5—6 г/кг/сут), а целевой показатель глюкозы в крови рекомендуется поддерживать в пределах 7,7—10 ммоль/л [27].

Таким образом, раннее энтеральное питание на основе полимерных смесей в течение 48 часов после поступления больных с умеренно тяжелыми и тяжелыми формами ОП способствует уменьшению системного воспалительного ответа, снижению риска бактериальной транслокации и развития гнойно-септических осложнений. В связи с этим эффективная нутритивная поддержка при ОП должна являться обязательным элементом лечебной тактики, направленном на профилактику гипотрофии, коррекцию отрицательного азотистого баланса, снижение потребности в хирургических вмешательствах, длительности госпитализации и показателей летальности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.