Введение

Сохраняющаяся динамика роста распространенности заболевания и стабильно высокие показатели послеоперационной летальности делают поиск путей улучшения результативности диагностики и лечения некротизирующих форм острого панкреатита актуальной мультидисциплинарной задачей современной медицины. В настоящее время в клиническую практику активно внедряются различные миниинвазивные технологии лечения инфицированных осложнений острого панкреатита, использующие возможности лучевой визуализации и широкий диапазон эндоскопических вмешательств, составляющих основу эффективной этапной стратегии лечения этого заболевания [1—4]. Выбор оптимального хирургического доступа и наиболее результативных вариантов миниинвазивных вмешательств основан на предоперационной оценке морфологии некротических повреждений поджелудочной железы с использованием лучевых методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндосонография), позволяющих дать точную топическую характеристику распространенности панкреатического некроза и структуры перипанкреатических жидкостных скоплений [5—8].

Обширный некроз тела поджелудочной железы часто осложняется нарушением целостности главного панкреатического протока и формированием отключенного левого остатка поджелудочной железы, что проявляется образованием стойких рецидивирующих некротических жидкостных скоплений, хирургическое лечение которых с использованием традиционных дренирующих вмешательств бывает малоэффективным, и у 85% больных в дальнейшем требуется выполнение повторных открытых операций [9—10]. В данной ситуации среди вариантов инвазивного лечения несомненный интерес представляют различные методики трансгастральной некрэктомии, редко используемые в отечественной клинической практике. Для выполнения трансгастральной некрэктомии применяются различные доступы — транслюминальный эндоскопический, лапароскопический и открытый хирургический. Показаниями к выполнению трансгастральной некрэктомии являются сформировавшиеся некротические скопления (позже 4 нед от начала заболевания), связанные с некрозом тела поджелудочной железы, прилегающие к задней стенке желудка и не распространяющиеся на параколическое и забрюшинное пространство [3, 6, 11, 12].

Впервые трансгастральный эндоскопический доступ дренирования был описан в 1996 г. в виде «эндоскопической терапии организованного панкреатического некроза» [13]. В 2000 г. H. Seifert и соавт. для лечения 3 пациентов с инфицированным панкреонекрозом успешно использовали новую методику — «фенестрация задней стенки желудка и санация инфицированного некроза с помощью прямой забрюшинной эндоскопии»: гастроскоп был введен через заднюю стенку желудка в полость некроза, некротический материал был удален с помощью корзины для извлечения камней [14]. Данная методика стала называться «прямая эндоскопическая некрэктомия» и в дальнейшем получила широкое клиническое распространение. Прямая эндоскопическая некрэктомия чаще всего используется как расширенный вариант этапной эндоскопической тактики лечения инфицированных форм панкреонекроза в случаях неэффективности первичного применения транслюминального дренирования [6, 15—18].

Прямая эндоскопическая некрэктомия представляет собой сложную лечебную процедуру, включающую трансгастральную пункцию полости некротического скопления, баллонное расширение трансгастрального доступа (до 20 мм), размещение саморасширяющегося металлического стента, этапную хирургическую санацию полости некроза. Вмешательство выполняли с использованием ширококанального эхоэндоскопа и флюороскопического контроля [19, 20]. После выполнения эндоскопической некрэктомии рекомендуется осуществлять ирригацию некротической полости путем назогастрального зондового дренирования [19, 21, 22]. В настоящее время при выполнении прямой эндоскопической некрэктомии чаще применяются полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты или просветсоединяющиеся металлические стенты [15, 23]. Новые модификации просветсоединяющих металлических стентов (lumen-apposing metal stent — LAMS) с усовершенствованной системой доставки позволяют без смены инструментов одноэтапно осуществить трансмуральную пункцию некротической полости, расширение трансгастрального доступа и последующее размещение стента, что существенно снижает продолжительность лечебной процедуры и частоту осложнений [24—29]. По сравнению с пластиковыми «пигтейловскими» стентами использование LAMS обеспечивает более высокую клиническую эффективность дренирования при отграниченных некротических скоплениях, содержащих высокий удельный вес солидных компонентов. Важным преимуществом LAMS является значительно меньшая потребность в выполнении повторных некрэктомий для завершения эндоскопического лечения [30, 31]. Международное многоцентровое исследование продемонстрировало благоприятные показатели технического и клинического успеха при использовании модификации LAMS с увеличенным диаметром (20 мм) внутреннего просвета стента [35].

Прямая эндоскопическая некрэктомия с использованием LAMS способствует более быстрому разрешению некротических скоплений, уменьшению частоты рецидива и снижению потребности в открытых хирургических вмешательствах [32, 33]. Несмотря на высокую стоимость стентов LAMS, их использование обеспечивает рентабельность общих затрат на лечение больных из-за более высокой клинической эффективности и значительного сокращения сроков стационарного лечения [34].

Расширение практического применения методики прямой эндоскопической некрэктомии стимулировало разработку специальных устройств для повышения эффективности санации и профилактики осложнений [36]. Проведены успешные клинические испытания роторного устройства для механизированной эндоскопической обработки некроза (PED — powered endoscopic debridement) [37—39]. В настоящее время данное устройство модернизировано до большего диаметра (5 мм), что обеспечивает более эффективную санацию за счет увеличения скорости вращения ротора (1700 оборотов в 1 мин) и усиления всасывания (отрицательное давление — 620 мм рт.ст.) [40]. Для выполнения прямой эндоскопической некрэктомии изготовлен специальный зажим (over-the-scope grasper), фиксирующийся на рабочем конце лечебного эндоскопа, который позволяет осуществить захват некротического материала в полости некроза и переместить его в просвет желудка [41]. Для улучшения результатов эндоскопической некрэктомии и профилактики постпроцедурных кровотечений предлагается использовать введение пептидного геля PuraStat в некротическую полость [42].

В настоящее время расширяющиеся возможности транслюминальных эндоскопических вмешательств позволяют при остром билиарном панкреатите сочетать выполнение прямой эндоскопической некрэктомии с трансгастральной холецистэктомией [43]. Технологические преимущества современных гибких лечебных видеоэндоскопов были реализованы в гибридном варианте эндоскопической некрэктомии, когда одномоментно выполняются эндоскопическая трансгастральная некрэктомия и чрескожная эндоскопия синусового тракта — технология «рандеву». Благодаря комбинированному доступу и использованию широких возможностей ангуляции гибких эндоскопов эта методика при распространенных инфицированных некротических скоплениях позволяет глубоко проникать в забрюшинное пространство сразу в нескольких направлениях [44, 45].

В целом накопленный опыт применения прямой эндоскопической некрэктомии свидетельствует о более высокой результативности в лечении отграниченных форм панкреонекроза по сравнению с традиционными чрескожными дренирующими вмешательствами [46, 47, 51].

Отрицательными предикторами успешного применения методики прямой эндоскопической некрэктомии являются объем некроза поджелудочной железы >50%, размеры некротического скопления >10 см, распространение некротического скопления на параколическое пространство и увеличение баллов по шкале APACHE II [49, 50—53]. Следует также учитывать сложность выполнения прямой эндоскопической некрэктомии, положительный результат которой даже в опытных руках достигается многократными санациями некротической полости [48, 49]. Систематический анализ показал, что частота ранних осложнений после эндоскопической некрэктомии достигает 36%, наиболее частыми среди которых являются кровотечения (18%) [50].

Таким образом, прямая эндоскопическая некрэктомия является эффективным миниинвазивным вариантом лечения строго отобранных групп пациентов с отграниченными некротическими скоплениями, не распространяющимися на параколическое и забрюшинное пространство. Выполнение данного вмешательства должно быть основано на мультидисциплинарном взаимодействии высококвалифицированной команды специалистов и подкреплено доступным хирургическим резервом [6].

Успешная практическая реализация транслюминальной эндоскопической некрэктомии способствовала поиску новых хирургических вариантов трансгастральной санации некротических скоплений при остром панкреатите. В 2002 г. было впервые сообщено о лапароскопической трансгастральной санации при панкреонекрозе [54]. Позже был опубликован успешный опыт выполнения у 18 пациентов лапароскопической трансгастральной некрэктомии с мануальной ассистенцией [55]. В 2008 г. для трансгастральной некрэктомии предложена методика лапароэндоскопического рандеву [56]. В дальнейшем был опубликован ряд сообщений об успешном применении различных методик хирургической трансгастральной некрэктомии в лечении некротизирующих форм острого панкреатита [57—59].

Хирургическая трансгастральная некрэктомия концептуально аналогична прямой эндоскопической некрэктомии и повторяет технику цистогастростомии. Этот метод применяется у пациентов со сформировавшимся отграниченным некрозом, располагающимся в полости малого сальника, и может быть особенно эффективным при отсоединенной левой части поджелудочной железы [57, 58, 60]. Хирургическая трансгастральная некрэктомия по сравнению с эндоскопической некрэктомией имеет важное преимущество, заключающееся в возможности осуществить одноэтапную радикальную хирургическую санацию, которая обеспечивает надежный внутренний дренаж (в том числе отключенного левого остатка поджелудочной железы) и благоприятные исходы лечения [61]. Хирургическая трансгастральная некрэктомия представляется разумной альтернативной стратегией лечения некротизирующих форм острого панкреатита с нарушением целостности главного панкреатического протока для снижения частоты формирования наружных панкреатических свищей [62].

Хирургическая трансгастральная некрэктомия может быть выполнена с использованием лапароскопического или открытого доступа. Выбор вариантов этой операции является многофакторным и зависит от распространенности инфицированного некроза, состояния пациента, характера предшествующих вмешательств и опыта хирурга. Лапароскопическая методика трансгастральной некрэктомии в настоящее время эволюционировала от внутрижелудочного [62] к лапароскопическому трансгастральному доступу [63].

Хирургическая трансгастральная некрэктомия включает следующие этапы — переднюю гастротомию для доступа к задней стенке желудка, заднюю гастротомию над зоной плотного прилегания некротического скопления и последующую радикальную некрэктомию. Рекомендуется обязательное использование интраоперационного ультразвукового исследования для определения локализации и структуры некроза, выбора места передней и задней гастротомии. Широкий трансгастральный доступ с возможностью использования разнообразного хирургического инструментария позволяет завершить лечение однократной санацией в отличие от эндоскопического транслюминального доступа, когда требуются повторные обработки некротической полости. Относительно большой размер сформированной цистогастростомы обеспечивает надежный канал дренирования панкреатической фистулы в случае развития синдрома разъединенного главного протока поджелудочной железы [62, 64, 65].

Имеются сообщения о высокой эффективности хирургической трансгастральной обработки отграниченного инфицированного некроза [59, 66]. В многоцентровом исследовании с включением 178 случаев отграниченного некроза 96% пациентов было выполнено одномоментное хирургическое вмешательство — трансгастральная некрэктомия (в 23% случаев — лапароскопический доступ) с короткой продолжительностью послеоперационного стационарного лечения (в среднем 8 дней), с послеоперационными осложнениями и летальностью соответственно 38 и 2% [62].

Таким образом, трансгастральная некрэктомия представляет собой своеобразный переход от традиционной двухэтапной тактики лечения распространенных некротических скоплений при остром панкреатите (первый этап — некрэктомия с наружным дренированием, второй — отсроченная операция при выявленных свищах поджелудочной железы) до одноэтапного вмешательства с надежным внутренним дренированием при возможном формировании свищей поджелудочной железы (некрэктомия в сочетании с цистогастростомией) [23, 62]. Использование трансгастральной некрэктомии требует постоянного взаимодействия различных специалистов в лечении больных до и после выполнения оперативного вмешательства (интенсивная терапия, нутритивная поддержка, интервенционная радиология) [62, 65, 67].

Заключение

Таким образом, различные варианты трансгастральной некрэктомии создают условия для персонализации выбора тактики применения широкого диапазона миниинвазивных вмешательств и способствуют улучшению результатов лечения инфицированных форм острого некротизирующего панкреатита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.