Шефер Н.А.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»

Топольницкий Е.Б.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»;
ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»

Концепция программы ускоренного выздоровления торакальных пациентов высокого операционного риска

Авторы:

Шефер Н.А., Топольницкий Е.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1600

Загрузок: 40


Как цитировать:

Шефер Н.А., Топольницкий Е.Б. Концепция программы ускоренного выздоровления торакальных пациентов высокого операционного риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(2):21‑29.
Shefer NA, Topolnitskiy EB. Enhanced recovery after lung resection in high-risk patients. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(2):21‑29. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202302121

Рекомендуем статьи по данной теме:
Срав­ни­тель­ная оцен­ка бли­жай­ших ре­зуль­та­тов ла­па­рос­ко­пи­чес­ко­го ми­ни­гас­тро­шун­ти­ро­ва­ния с ап­па­рат­ным и ма­ну­аль­ным спо­со­ба­ми фор­ми­ро­ва­ния гас­троеюно­анас­то­мо­за. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):29-37
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Ре­зуль­та­ты кли­ни­чес­ко­го при­ме­не­ния сет­ча­то­го эн­доп­ро­те­за с ан­ти­ад­ге­зив­ным фтор­по­ли­мер­ным пок­ры­ти­ем при ла­па­рос­ко­пи­чес­кой ин­тра­пе­ри­то­не­аль­ной плас­ти­ке пер­вич­ных вен­траль­ных грыж. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):86-94
Осо­бен­нос­ти хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния трав­ма­ти­чес­ких ар­те­ри­ове­ноз­ных фис­тул ко­неч­нос­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):92-102
Ле­че­ние пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний в кар­ди­ото­ра­каль­ной хи­рур­гии: 10-лет­ний опыт од­но­го цен­тра. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):66-71
Це­реб­раль­ная за­щи­та при тран­ска­те­тер­ной им­план­та­ции аор­таль­но­го кла­па­на. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):150-158
Ре­конструк­тив­но-плас­ти­чес­кие опе­ра­ции в ком­би­ни­ро­ван­ном ле­че­нии ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы: фак­то­ры рис­ка ос­лож­не­ний и ре­конструк­тив­ных не­удач. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(3):13-19
Роль ос­тро­го по­чеч­но­го пов­реж­де­ния в ле­че­нии боль­ных с ос­трой ише­ми­ей ниж­них ко­неч­нос­тей. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):457-462
Ги­по­аль­бу­ми­не­мия как не­за­ви­си­мый пре­дик­тор рис­ка раз­ви­тия ос­лож­не­ний, кри­ти­чес­ких сос­то­яний и преж­дев­ре­мен­ной смер­ти (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):83-89
Про­филь бе­зо­пас­нос­ти внут­риб­рюш­ной аэро­золь­ной хи­ми­оте­ра­пии под дав­ле­ни­ем при ле­че­нии ра­ка яич­ни­ков. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):25-30

Введение

Представление о периоперационном сопровождении пациентов хирургического торакального профиля на современном этапе развития претерпевает существенные изменения. Несмотря на незыблемые постулаты, описанные в классических профессиональных источниках, и стойкое противостояние старших коллег, современная концепция ведения пациента с заболеваниями легких уверенно движется в сторону ускоренного восстановления (ERAS). Сама по себе программа ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) не является новой и нашла широкое применение в абдоминальной хирургии, гинекологии, ортопедии, а также подтвердила свою эффективность на уровне доказательной медицины [1—4]. Доверие врачебного сообщества программа ERAS завоевала благодаря многофакторному воздействию на патофизиологические механизмы послеоперационных осложнений, в первую очередь на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию [5]. Особенности анестезиологического пособия, мультимодальные подходы к обеспечению аналгезии, а также внедрение минимально инвазивных методов оперативного лечения позволили значительно сократить время, необходимое для полного восстановления пациента [6]. Большинство сообщений по внедрению программы ERAS в торакальной хирургии направлено на сопровождение пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, при этом за образец берут модель пациента без значительных отклонений в функциональном статусе [7—11]. Применительно к другим нозологиям встречаются единичные работы, направленные на адаптацию и применение программы к нестандартному больному, в роли которого чаще всего выступает пациент пожилого возраста [12—14]. Это объяснимо частотой встречаемости различных заболеваний среди пациентов старшей возрастной группы, однако далеко не всех больных старше 60 лет можно отнести к высокому операционному риску [15].

На настоящий момент существует более 20 различных моделей прогнозирования риска периоперационных осложнений и летальности среди пациентов только торакального профиля [16]. Большинство моделей имеет пересекающиеся предикторы и адаптировано к популяции, на основе которой разрабатывалась модель, а также учитывались диагностические возможности на действующий период времени. Наиболее широкое применение шкалы стратификации риска нашли в кардиохирургии, и ряд таких моделей, как EuroSCORE II, STS-core (society of thoracic surgeons risk score), во многих клиниках являются обязательными [17, 18]. Среди торакальных хирургов и анестезиологов, специализирующихся на болезнях органов дыхания, наиболее распространены системы оценки риска летальности Thoracoscore и Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI), а также шкала прогнозирования периоперационного исхода ASA (American Society of Anesthesiologists) [19—21].

Выбранные модели стратификации учитывают функциональное состояние и коморбидный фон больного, а также обладают достаточным перечнем инструментов, позволяющим на предоперационном этапе спрогнозировать исход хирургического лечения и указать на необходимость коррекции [22, 23]. Подобная оценка наиболее актуальна применительно к больным, которых планируют на долевые резекции легких. Это связано с высокой частотой выполнения подобных операций в торакальных стационарах. Кроме того, лобэктомию/билобэктомию можно условно отнести к максимальному доступному объему для выполнения среди пациентов высокого операционного риска. На настоящий момент периоперационное сопровождение функционально сохранного пациента стандартизировано, в том числе с применением протокола ERAS. Однако особый интерес представляет возможность использования программы ускоренного восстановления применительно к пациентам высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.

Цель исследования — изучить возможность применения программы ERAS и оценить непосредственные результаты среди пациентов высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.

Материал и методы

В период с января 2018 г. по декабрь 2021 г. в рамках проспективного, нерандомизированного, одноцентрового исследования в плановом порядке прооперированы 76 пациентов, относящихся к высокому операционному риску и имеющих различную хирургическую патологию легких. Возраст пациентов находился в пределах пожилого (60—75 лет) согласно ВОЗ. Во всех случаях выполнены анатомические резекции в объеме лоб-, билобэктомии. На этапах периоперационного периода к пациентам применялись принципы сопровождения, характерные для протокола ускоренной реабилитации. Основными критериями включения были высокий операционный риск летальности и неблагоприятного исхода согласно выбранным моделям стратификации, а также подписанное согласие пациента на участие в исследовании. Исключали больных, систематически нарушавших пункты периоперационного протокола, а также случаи, потребовавшие уменьшения или расширения объема резекции.

На амбулаторном этапе все пациенты проходили необходимый стандартный объем обследований. В диагностический протокол обязательно включали исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию (ЭХО-КГ), допплерографию сосудов шеи. С результатами обследований больных осматривала мультидисциплинарная команда, включающая торакального хирурга, анестезиолога, терапевта (пульмонолога), кардиолога, реабилитолога. При выявлении у пациента симптомов белково-энергетической недостаточности дополнительно в команду привлекался нутрициолог. При необходимости коррекции анемии назначали препараты железа. Во всех случаях больные имели тяжелый коморбидный фон, включающий два сопутствующих заболевания и более (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика сопутствующей патологии среди пациентов

Сопутствующие заболевания

Без ХОБЛ

n (%)

GOLD I

n (%)

GOLD II

n (%)

GOLD III

n (%)

GOLD IV

n (%)

Всего

n (%)

Гипертоническая болезнь (ГБ)

4 (5,3)

10 (13,1)

13 (17,1)

18 (23,7)

10 (13,1)

55 (72,4)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

2 (2,6)

9 (11,8)

7 (9,2)

11 (14,5)

3 (3,9)

32 (42,1)

Нарушения ритма сердца

5 (6,6)

7 (9,2)

2 (2,6)

12 (15,8)

1 (1,3)

27 (35,5)

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

2 (2,6)

2 (2,6)

4 (5,3)

8 (10,8)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

1 (1,3)

3 (3,9)

1 (1,3)

5 (6,6)

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе

1 (1,3)

2 (2,6)

3 (3,9)

Сахарный диабет (СД)

3 (3,9)

1 (1,3)

2 (2,6)

6 (7,9)

Не позднее 2 мес после перенесенной вирусной пневмонии

1 (1,3)

1 (1,3)

3 (3,9)

4 (5,3)

9 (11,8)

Примечание. Для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) использовали классификацию GOLD 2018 (ОФВ1 <80% от должного).

Подавляющее большинство пациентов страдали сочетаниями заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Со стороны органов дыхания преимущественно встречалась ХОБЛ с различной степенью выраженности, что обусловлено значительным числом курильщиков среди исследуемых. Так, на момент первого обращения пациента к торакальному хирургу продолжали активно употреблять табакокурение 56 (73,6%) больных. Одним из ключевых условий участия в исследовании был отказ от курения минимум за 4 нед до операции. Кроме того, ряд пациентов в анамнезе имели эпизоды злоупотребления алкоголем, однако на момент включения в протокол ни в одном из случаев не был установлен диагноз «алкоголизм» с привлечением врача-нарколога, в результате чего проследить связь между приемом алкоголя и частотой послеоперационных осложнений не представлялось возможным.

На амбулаторном этапе подготовки коррекция ХОБЛ потребовалась в 26 (34,2%) случаях, что вынудило отложить хирургический этап лечения. Этим пациентам был проведен специальный курс краткосрочной пульмореабилитации с подбором базисной терапии [24]. Во всех случаях на амбулаторном этапе проводилась беседа с пациентом и родственниками о важности соблюдения всех элементов протокола.

Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего встречали ИБС с вариантами преходящего и хронического течения. Ряд пациентов уже имели в анамнезе перенесенную хирургическую коррекцию ИБС (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, имплантация электрокардиостимулятора). Среди исследуемых в 12 (15,8%) случаях хирургическое лечение было перенесено на второй этап для коррекции ИБС, в том числе нормализации ритма сердца. У 6 пациентов это стало причиной необходимости выполнения коронарографии со стентированием коронарных артерий с баллонной ангиопластикой (в 2 случаях), а 1 пациенту потребовалась имплантация электрокардиостимулятора.

Сроки проведения исследования совпали со сложившейся в мире эпидемиологической ситуацией, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Большое число инфицированных и выздоровевших способствовали появлению новой категории пациентов, которые закончили лечение по поводу двустороннего вирусного поражения легких и нуждались в хирургическом лечении в объеме лобэктомии [25]. В настоящий момент мы обладаем опытом лечения 9 (11,8%) подобных пациентов, особенностью которых являлись выраженное физическое и функциональное истощение, препятствующее хирургическому лечению и требующее проведения реабилитации.

На предоперационном этапе, с момента поступления пациента в отделение, при необходимости продолжалась нутритивная поддержка, что позволило отказаться от предоперационной нагрузки пациента глюкозой. В стационаре больные продолжали прием препаратов, направленных на коррекцию сопутствующих заболеваний. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили всем больным без исключения путем использования компрессионного трикотажа и инъекций низкомолекулярных гепаринов. В случае сохраняющихся явлений анемии проводили коррекцию путем гемотрансфузий. Больных повторно осматривал анестезиолог, проводилась оценка риска по шкалам Thoracoscore и ThRCRI, также оценивали прогноз периоперационного исхода по системе ASA (табл. 2). При расчете риска учитывали возраст и пол пациента, оценивали состояние больных по шкале ECOG, выраженность одышки по MRC Scale, экстренность предполагаемого оперативного лечения, объем планируемой резекции, степень злокачественности основного заболевания, а также сопутствующие заболевания. Пациентов и их родственников максимально подробно информировали о рисках и вариантах течения послеоперационного периода, а также о необходимости ранней мобилизации.

Таблица 2. Результаты расчета рисков послеоперационного исхода среди пациентов

Результат расчета рисков

Число больных, абс (%)

Thoracoscore (летальность в %)

7—8

32 (42,1)

8—9

39 (51,3)

≥9

5 (6,6)

ThRCRI (баллы)

2

28 (36,8)

3

36 (47,4)

≥4

12 (15,8)

ThRCRI (осложнения в %)

3—4

30 (39,5)

4—5

34 (44,7)

≥6

12 (15,8)

ASA (класс)

III

67 (88,2)

IV

9 (11,8)

Рутинную механическую подготовку кишечника не проводили. Последний прием пищи пациенту разрешали за 6 ч до операции, а за 2 ч — прием жидкости вместе с регулярно получаемыми препаратами. За 30 мин до операции пациенту однократно вводили антибиотик в профилактической дозировке. Среди пациентов, имеющих гнойно-деструктивные заболевания легких, антибактериальную терапию в послеоперационном периоде продолжали согласно назначениям клинического фармаколога.

С учетом сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановки по распространенности COVID-19 в предоперационном периоде старались максимально сократить время пребывания пациентов в отделении. В большинстве случаев больного оперировали на следующий день после госпитализации.

Интраоперационные рамки протокола касались анестезиологического обеспечения. Операцию выполняли в условиях сочетанной анестезии (севоран и дозированная подача наропина в эпидуральное пространство). Однолегочную протективную вентиляцию проводили поддержанием дыхательных объемов в пределах 5—8 мл/кг с положительным конечным давлением выдоха (ПКДВ) до 5 см вод.ст. На протяжении всего времени поддерживали нормотермию не ниже 36° путем обогрева пациента. С целью компенсации потерь жидкости проводили инфузионную терапию, а в случае возникновения явлений пареза сосудистого русла использовали невысокие дозы вазопрессоров.

Хирургические вмешательства выполняли с применением двух оперативных технологий. Традиционный, боковой торакотомный доступ использовали у 52 (68,4%) больных, остальные — прооперированы торакоскопически из двухпортового доступа. Показания к выполнению долевой резекции легкого представлены в табл. 3.

Таблица 3. Заболевания, потребовавшие выполнения долевой резекции легкого

Заболевание

Число больных, абс (%)

Опухолевые

Аденокарцинома

16 (21)

Плоскоклеточный рак

23 (30,3)

Нейроэндокринный рак

8 (10,5)

Метастазы опухолей внелегочных локализаций

10 (13,2)

Неопухолевые

Гамартома

1 (1,3)

Туберкулома

1 (1,3)

Внутрилегочная секвестрация

2 (2,6)

Бронхоэктатическая болезнь

4 (5,3)

Аспергиллез

3 (3,9)

Эхинококкоз

2 (2,6)

Хронический абсцесс

6 (8)

Операцию завершали дренированием плевральной полости. Среди прооперированных в 34 (44,7%) случаях устанавливали один дренаж, в остальных 42 (52,3%) — два.

Послеоперационный период подразумевал раннюю экстубацию. По возможности пациента переводили на спонтанное дыхание в условиях операционной. На протяжении 1-х суток после операции всех больных наблюдали в условиях отделения реанимации. Обезболивание подразумевало мультимодальный подход, включающий введение в эпидуральный катетер 0,2% раствора наропина со скоростью 2—4 мл/ч при помощи инфузионной помпы с внутривенным дополнением препаратов из группы анилидов 2—3 раза в сутки. Применение опиоидных анальгетиков старались ограничить, а в случае «требования» пациента использовали трамадол 2 мл — 100 мг. С учетом контингента больных, имеющих сниженный функциональный статус и предрасполагающие факторы риска развития послеоперационного делирия, а также для исключения явлений аспирации пить воду разрешалось через 3 ч после операции, принимать пищу — через 6 ч. Так как объем инфузионной терапии не может быть с практической точностью установлен заранее, с учетом инотропной поддержки ее величину ограничивали величинами 5—7 мл/кг/ч, но не более 1,5 л/сут. Продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений согласно рекомендациям. При стабильных гемодинамических и дыхательных показателях через 1 сут пациента переводили в профильное отделение. Удаляли такие раздражающие факторы, как уретральный катетер и при отсутствии утечки воздуха один плевральный дренаж. С этого момента в курацию пациента включали реабилитолога. Проводили комплекс физиореабилитационных упражнений с обязательной вертикализацией оперированного. Мультимодальную аналгезию продолжали до удаления последнего плеврального дренажа, критерием чего была полная реэкспансия легкого, отсутствие утечки воздуха и уменьшение объема суточного отделяемого <200 мл.

Непосредственные результаты хирургического лечения, а также особенности течения послеоперационного периода оценивали по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System), которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также особенностей применяемых лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию [26].

При статистическом анализе материала описательные данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение), медиана и перцентили или число пациентов и процент.

Результаты

Средняя длительность операции составила 94±15 мин. Отклонения от нормального течения послеоперационного периода зафиксированы у 31 (40,8%) пациентов, летальность составила 6 (7,9%) случаев (табл. 4).

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений и степень тяжести по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System)

Степень тяжести по ТММ

Осложнение

Число больных, абс (%)

Сроки дренирования (сутки)

Послеоперационный койко-день (сутки)

Малые осложнения

I

Ателектаз

5 (6,6)

6,6

7,4

II

Пневмония

1 (1,3)

Серьезные осложнения

IIIA

Продленный сброс воздуха по дренажам

9 (11,8)

10,4

12,6

Остаточная полость

5 (6,6)

IIIB

Кровотечение

1 (1,3)

Критические осложнения

IVA

Нарушение ритма сердца

8 (10,5) — (4)*

5,2

18,3

ОНМК

1 (1,3) — (1)*

IVB

Несостоятельность швов культи бронха

1 (1,3) — (1)*

V

Летальный исход

6 (7,9)

Примечание. I — любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, не требующее коррекции; II — требуется фармакологическая коррекция или малое вмешательство/манипуляция; IIIA — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия без общей анестезии; IIIB — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия в условиях общей анестезии; IVA — дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях реанимации; IVB — полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях реанимации; * — осложнение, приведшее к летальному исходу.

Отклонения в послеоперационном периоде, относящиеся к малым осложнениям, встречались у 6 (7,9%) пациентов и в большинстве случаев были обусловлены явлениями ателектазирования участков паренхимы легкого. В раннем послеоперационном периоде при выполнении рентгенологического контроля отмечались дистензионные ателектазы в оставшейся части легкого на стороне операции, реже встречались участки ателектазирования большего объема. Во всех случаях пациенты были с длительным анамнезом ХОБЛ и жаловались на повышенную секрецию мокроты. Подобранная ранее базисная терапия дополнительной коррекции не потребовала. Ателектазы разрешались после вертикализации и активизирования больного. У 1 пациента зафиксирована долевая пневмония на противоположной стороне, что связываем с аспирацией в долевой бронх секрета в постуральном положении на операционном столе и снижением кашлевого рефлекса после операции. Случай потребовал выполнения санационных бронхоскопий и комплексной антибактериальной терапии. Среди пациентов с малыми осложнениями летальных случаев не зафиксировано, средний послеоперационный койко-день составил 7,4 сут.

Наиболее часто встречались отклонения от нормального течения послеоперационного периода, относящиеся к серьезным осложнениям и требующие хирургического вмешательства в условиях местной или общей анестезии. Всего подобные осложнения зафиксированы у 15 (19,7%) больных и у большинства (14 случаев) были связаны с недостаточностью аэростаза. Длительный и массивный сброс воздуха по плевральному дренажу у 5 пациентов с изначально одним установленным плевральным дренажем потребовал дополнительного дренирования. Отмечалась схожая клиническая картина, проявляющаяся прогрессирующим газовым синдромом после перевода пациента на спонтанное дыхание и возникновением приступов кашля. Еще у 4 больных длительное время (до 7 сут) сохранялся минимальный сброс воздуха при неполной реэкспансии легкого, что также потребовало передренирования или установления второго дренажа. Остаточные плевральные полости после удаления дренажа встречались у 5 больных и потребовали выполнения плевральных пункций и повторного дренирования. Осложнение, потребовавшее коррекции под общей анестезией, встретилось в 1 случае и было обусловлено свернувшимся гемотораксом, что потребовало выполнения реторакоскопии с удалением сгустков. Летальных случаев среди пациентов с серьезными осложнениями не было, а средний койко-день составил 12,6 сут.

Критические осложнения, потребовавшие коррекции в условиях отделения реанимации, зафиксированы у 10 (13,6%) пациентов, летальный исход наступил в 6 (7,9%) случаях. Чаще всего отмечались различные формы нарушения ритма сердца, что на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности у 4 пациентов привело к летальному исходу. Также по 1 случаю возникли послеоперационные летальные осложнения, связанные с сосудистой катастрофой в головном мозге и несостоятельностью швов культи бронха с эмпиемой плевры, сепсисом. Всем пациентам потребовалось комплексное лечение с длительным нахождением в отделении реанимации, средний койко-день среди больных с критическими осложнениями составил 18,3 сут.

Обсуждение

Согласно классическому представлению программы ERAS, большинство аспектов сопровождения направлено на оптимизацию и сокращение этапов периоперационного периода, однако первые сложности в реализации концепции среди пациентов высокого операционного риска возникают на догоспитальном этапе. При оказании плановой хирургической помощи в подавляющем большинстве случаев операционный риск обусловлен сопутствующими заболеваниями или несоответствием требованиям функциональной операбельности. В таких случаях хирургическое лечение откладывается на неопределенный срок для проведения терапии или реабилитации. У больных опухолевыми заболеваниями легких в ряде случаев будет оправдано применение вариантов химиолучевого лечения. Однако пациенты с неопухолевыми заболеваниями, особенно гнойно-деструктивными, не имеют подобных вариантов ведения. В обязательном порядке требуется адаптация протокола согласно индивидуальному функциональному статусу и коморбидному фону, что не позволяет стандартизировать временные рамки предоперационной подготовки [26]. Одним из обязательных пунктов реализации программы является отказ от курения, при этом многие имеют более чем 50-летний стаж и неохотно следуют рекомендациям. Часто после отказа от употребления табачных изделий возникает обострение хронических бронхолегочных заболеваний, что также требует длительной коррекции и отсрочит хирургическое лечение. Таким образом, на амбулаторном этапе возникает ряд проблем, препятствующих реализации единого протокола.

Среди пациентов, страдающих ХОБЛ и имеющих низкие показатели функциональной операбельности, с положительной стороны зарекомендовал себя комплекс краткосрочной предоперационной пульмореабилитации, включающий дозированные физические нагрузки. По завершении курса тренировок отмечались прирост функциональных показателей и улучшение восприятия навязанных нагрузок, однако малая выборка больных пока не позволила достоверно отследить влияние этого комплекса на частоту послеоперационных осложнений [24].

Оценку риска летальности и операционного исхода оправдано проводить на каждом этапе подготовки больного, что позволит оценить ответ пациента на лечение, однако ключевое значение будут иметь результаты, полученные непосредственно перед операцией. Выбранные шкалы Thoracoscore и ThRCRI достаточно удобны для регулярного использования, потенциальная сложность работы с программами компенсируется наличием онлайн-ресурсов для выполнения расчета. При этом на этапе предоперационной подготовки целесообразно доводить до сведений пациента и родственников существующие риски неблагоприятного исхода операции и возможные варианты альтернативного лечения.

Важным элементом программы ERAS на этапе хирургического лечения является минимизация операционной травмы, связанной с выбором хирургической технологии и доступа. В классическом варианте программы отдается предпочтение торакоскопическим технологиям с оставлением одного плеврального дренажа, а ряд авторов предлагают полностью отказаться от дренирования плевральной полости [27—29]. Среди пациентов высокого операционного риска существует контингент, доступный для реализации программы в исходном варианте. Это, как правило, больные без анамнеза табакокурения и не отягощенные сопутствующими бронхолегочными заболеваниями, а операционный риск обусловлен наличием заболеваний других органов и систем.

Среди пациентов, представленных в нашем исследовании, подавляющее большинство имели длительный анамнез ХОБЛ с диффузной эмфиземой легких или выраженным спаечным процессом в плевральной полости, вплоть до полного ее заращения, что часто препятствует реализации малоинвазивных технологий. Дренирование, ограниченное одним плевральным дренажем, оправдано менее выраженным болевым синдромом и возможностью ранней активизации, но все преимущества нивелируются в случае прогрессирования «газового синдрома» (скопления воздуха в плевральной полости) или формирования остаточной жидкостьсодержащей полости.

Исходя из собственного опыта, считаем, что окончательное решение по количеству плевральных дренажей должно приниматься интраоперационно, на основании состояния легочной паренхимы, герметичности швов и риска утечки воздуха. Немаловажным фактором является объем оставшегося легкого, его эластичность и возможность заполнить плевральную полость. Возможны ситуации, когда попытка строго следовать концепции ERAS с оставлением одного дренажа приведет к прогрессированию подкожной эмфиземы с необходимостью дополнительного дренирования, что существенно затягивает сроки госпитализации. Таким образом, среди пациентов высокого операционного риска стандартизация решения проблемы количества установленных дренажей не всегда допустима, как и сроки их стояния.

Согласно концепции ERAS, вопрос адекватного обезболивания играет ключевую роль в уменьшении стресс-ответа на хирургическую травму. Мультимодальные подходы в аналгезии с ограничением введения опиоидов в своем роде совершили революцию в послеоперационном ведении пациентов торакального профиля. Для больных высокого операционного риска данная концепция аналгезии является оптимальной и позволяет в полной мере проводить раннюю мобилизацию с адекватным кашлевым рефлексом.

Большая часть зафиксированных осложнений — 21 (27,6%) — относится к малой и серьезной степеням тяжести, среди этих пациентов летальных исходов не было. Во всех случаях отклонения от нормального течения хорошо поддавались коррекции, хоть и приводили к удлинению сроков госпитализации. Критические осложнения стали причиной всех зафиксированных летальных исходов, они сложно поддавались коррекции, пациенты в короткие сроки декомпрессировались по имеющимся сопутствующим заболеваниям с развитием недостаточности одного органа или более. Это свидетельствует в пользу того, что возникновение любого подобного отклонения от нормального течения послеоперационного периода с высокой долей вероятности может привести к летальному исходу.

К отдельной категории осложнений можно отнести нарушения ритма, часто встречающиеся среди всех пациентов после анатомических резекций легких [30]. Больные повышенного периоперационного риска, а также лица старше 65 лет наиболее подвержены возникновениям фатальных нарушений ритма, что делает обязательной дооперационную коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний кардиологом, в том числе с проведением нагрузочных проб. Пациентам, имеющим нарушения ритма, необходимо продолжать прием антиаритмических препаратов с ЭКГ-контролем на всех этапах периоперационного периода. Пациентам с водителями ритма или имплантируемыми кардиовертерами целесообразно до госпитализации проверить работу устройства. Возможно, высокая летальность на фоне нарушений ритма, отмеченная в нашем исследовании, была обусловлена отсутствием возможности отбора пациентов в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, а также действующими временными ограничениями на проведение ряда исследований.

С учетом сложной экономической ситуации в мировом здравоохранении философия концепции ERAS, направленная на сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, а соответственно, на снижение стоимости лечения, является как никогда актуальной. Продемонстрированные впечатляющие результаты применения ERAS в различных областях привели к своего рода идеализации программы. Однако, анализируя объем опубликованного материала по результатам применения программы, складывается впечатление, что в попытке улучшить непосредственные результаты авторы старались не включать в работу пациентов из числа высокого операционного риска. Возможно, данный подход оправдан и не позволяет реализовать программу среди таких пациентов в полной мере, однако применение отдельных элементов ERAS или адаптированных протоколов вполне допустимо.

Однако наше исследование имеет ряд ограничений, характерных для одноцентровых исследований. К ним относится относительно небольшое число набранных пациентов, что не позволяет проанализировать результаты с применением достоверных методов статистического анализа. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с возможностью проведения мультицентрового, рандомизированного исследования.

Выводы

Реализация протокола ускоренной реабилитации среди пациентов высокого операционного риска в торакальной хирургии возможна только в виде отдельных элементов, включенных в этапы периоперационного сопровождения. Этот контингент больных требует индивидуального подхода и коррекции на протяжении всего периода наблюдения, а в случае возникновения критического осложнения отличается высокой летальностью. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с проведением исследований, включающих большее число пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.