Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шефер Н.А.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»

Топольницкий Е.Б.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»;
ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Томский государственный университет»

Концепция программы ускоренного выздоровления торакальных пациентов высокого операционного риска

Авторы:

Шефер Н.А., Топольницкий Е.Б.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1779 раз


Как цитировать:

Шефер Н.А., Топольницкий Е.Б. Концепция программы ускоренного выздоровления торакальных пациентов высокого операционного риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(2):21‑29.
Shefer NA, Topolnitskiy EB. Enhanced recovery after lung resection in high-risk patients. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(2):21‑29. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202302121

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния трав­ма­ти­чес­ких ар­те­ри­ове­ноз­ных фис­тул ко­неч­нос­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):92-102
Ле­че­ние пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний в кар­ди­ото­ра­каль­ной хи­рур­гии: 10-лет­ний опыт од­но­го цен­тра. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):66-71
Це­реб­раль­ная за­щи­та при тран­ска­те­тер­ной им­план­та­ции аор­таль­но­го кла­па­на. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):150-158
Ана­лиз крат­ко- и сред­нес­роч­ных ре­зуль­та­тов зад­не­бо­ко­вой эн­дос­ко­пи­чес­кой дис­кэк­то­мии у па­ци­ен­тов с гры­жа­ми меж­поз­вон­ко­вых дис­ков на уров­не по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го пе­ре­хо­да. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):52-59
Роль ос­тро­го по­чеч­но­го пов­реж­де­ния в ле­че­нии боль­ных с ос­трой ише­ми­ей ниж­них ко­неч­нос­тей. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):457-462
Ги­по­аль­бу­ми­не­мия как не­за­ви­си­мый пре­дик­тор рис­ка раз­ви­тия ос­лож­не­ний, кри­ти­чес­ких сос­то­яний и преж­дев­ре­мен­ной смер­ти (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):83-89
Про­филь бе­зо­пас­нос­ти внут­риб­рюш­ной аэро­золь­ной хи­ми­оте­ра­пии под дав­ле­ни­ем при ле­че­нии ра­ка яич­ни­ков. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):25-30
Кап­су­ляр­ная кон­трак­ту­ра пос­ле ре­конструк­тив­но-плас­ти­чес­ких опе­ра­ций по по­во­ду ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):78-83
Ос­лож­не­ния ла­зер­но­го ле­че­ния. Фле­бо­ло­гия. 2024;(4):317-327
Срав­ни­тель­ная оцен­ка кри­вой обу­че­ния ло­бэк­то­мии при вы­пол­не­нии от­кры­тым и ви­деоас­сис­ти­ро­ван­ным дос­ту­пом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(1):46-52

Введение

Представление о периоперационном сопровождении пациентов хирургического торакального профиля на современном этапе развития претерпевает существенные изменения. Несмотря на незыблемые постулаты, описанные в классических профессиональных источниках, и стойкое противостояние старших коллег, современная концепция ведения пациента с заболеваниями легких уверенно движется в сторону ускоренного восстановления (ERAS). Сама по себе программа ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) не является новой и нашла широкое применение в абдоминальной хирургии, гинекологии, ортопедии, а также подтвердила свою эффективность на уровне доказательной медицины [1—4]. Доверие врачебного сообщества программа ERAS завоевала благодаря многофакторному воздействию на патофизиологические механизмы послеоперационных осложнений, в первую очередь на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию [5]. Особенности анестезиологического пособия, мультимодальные подходы к обеспечению аналгезии, а также внедрение минимально инвазивных методов оперативного лечения позволили значительно сократить время, необходимое для полного восстановления пациента [6]. Большинство сообщений по внедрению программы ERAS в торакальной хирургии направлено на сопровождение пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, при этом за образец берут модель пациента без значительных отклонений в функциональном статусе [7—11]. Применительно к другим нозологиям встречаются единичные работы, направленные на адаптацию и применение программы к нестандартному больному, в роли которого чаще всего выступает пациент пожилого возраста [12—14]. Это объяснимо частотой встречаемости различных заболеваний среди пациентов старшей возрастной группы, однако далеко не всех больных старше 60 лет можно отнести к высокому операционному риску [15].

На настоящий момент существует более 20 различных моделей прогнозирования риска периоперационных осложнений и летальности среди пациентов только торакального профиля [16]. Большинство моделей имеет пересекающиеся предикторы и адаптировано к популяции, на основе которой разрабатывалась модель, а также учитывались диагностические возможности на действующий период времени. Наиболее широкое применение шкалы стратификации риска нашли в кардиохирургии, и ряд таких моделей, как EuroSCORE II, STS-core (society of thoracic surgeons risk score), во многих клиниках являются обязательными [17, 18]. Среди торакальных хирургов и анестезиологов, специализирующихся на болезнях органов дыхания, наиболее распространены системы оценки риска летальности Thoracoscore и Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI), а также шкала прогнозирования периоперационного исхода ASA (American Society of Anesthesiologists) [19—21].

Выбранные модели стратификации учитывают функциональное состояние и коморбидный фон больного, а также обладают достаточным перечнем инструментов, позволяющим на предоперационном этапе спрогнозировать исход хирургического лечения и указать на необходимость коррекции [22, 23]. Подобная оценка наиболее актуальна применительно к больным, которых планируют на долевые резекции легких. Это связано с высокой частотой выполнения подобных операций в торакальных стационарах. Кроме того, лобэктомию/билобэктомию можно условно отнести к максимальному доступному объему для выполнения среди пациентов высокого операционного риска. На настоящий момент периоперационное сопровождение функционально сохранного пациента стандартизировано, в том числе с применением протокола ERAS. Однако особый интерес представляет возможность использования программы ускоренного восстановления применительно к пациентам высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.

Цель исследования — изучить возможность применения программы ERAS и оценить непосредственные результаты среди пациентов высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.

Материал и методы

В период с января 2018 г. по декабрь 2021 г. в рамках проспективного, нерандомизированного, одноцентрового исследования в плановом порядке прооперированы 76 пациентов, относящихся к высокому операционному риску и имеющих различную хирургическую патологию легких. Возраст пациентов находился в пределах пожилого (60—75 лет) согласно ВОЗ. Во всех случаях выполнены анатомические резекции в объеме лоб-, билобэктомии. На этапах периоперационного периода к пациентам применялись принципы сопровождения, характерные для протокола ускоренной реабилитации. Основными критериями включения были высокий операционный риск летальности и неблагоприятного исхода согласно выбранным моделям стратификации, а также подписанное согласие пациента на участие в исследовании. Исключали больных, систематически нарушавших пункты периоперационного протокола, а также случаи, потребовавшие уменьшения или расширения объема резекции.

На амбулаторном этапе все пациенты проходили необходимый стандартный объем обследований. В диагностический протокол обязательно включали исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию (ЭХО-КГ), допплерографию сосудов шеи. С результатами обследований больных осматривала мультидисциплинарная команда, включающая торакального хирурга, анестезиолога, терапевта (пульмонолога), кардиолога, реабилитолога. При выявлении у пациента симптомов белково-энергетической недостаточности дополнительно в команду привлекался нутрициолог. При необходимости коррекции анемии назначали препараты железа. Во всех случаях больные имели тяжелый коморбидный фон, включающий два сопутствующих заболевания и более (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика сопутствующей патологии среди пациентов

Сопутствующие заболевания

Без ХОБЛ

n (%)

GOLD I

n (%)

GOLD II

n (%)

GOLD III

n (%)

GOLD IV

n (%)

Всего

n (%)

Гипертоническая болезнь (ГБ)

4 (5,3)

10 (13,1)

13 (17,1)

18 (23,7)

10 (13,1)

55 (72,4)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

2 (2,6)

9 (11,8)

7 (9,2)

11 (14,5)

3 (3,9)

32 (42,1)

Нарушения ритма сердца

5 (6,6)

7 (9,2)

2 (2,6)

12 (15,8)

1 (1,3)

27 (35,5)

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

2 (2,6)

2 (2,6)

4 (5,3)

8 (10,8)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

1 (1,3)

3 (3,9)

1 (1,3)

5 (6,6)

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе

1 (1,3)

2 (2,6)

3 (3,9)

Сахарный диабет (СД)

3 (3,9)

1 (1,3)

2 (2,6)

6 (7,9)

Не позднее 2 мес после перенесенной вирусной пневмонии

1 (1,3)

1 (1,3)

3 (3,9)

4 (5,3)

9 (11,8)

Примечание. Для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) использовали классификацию GOLD 2018 (ОФВ1 <80% от должного).

Подавляющее большинство пациентов страдали сочетаниями заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Со стороны органов дыхания преимущественно встречалась ХОБЛ с различной степенью выраженности, что обусловлено значительным числом курильщиков среди исследуемых. Так, на момент первого обращения пациента к торакальному хирургу продолжали активно употреблять табакокурение 56 (73,6%) больных. Одним из ключевых условий участия в исследовании был отказ от курения минимум за 4 нед до операции. Кроме того, ряд пациентов в анамнезе имели эпизоды злоупотребления алкоголем, однако на момент включения в протокол ни в одном из случаев не был установлен диагноз «алкоголизм» с привлечением врача-нарколога, в результате чего проследить связь между приемом алкоголя и частотой послеоперационных осложнений не представлялось возможным.

На амбулаторном этапе подготовки коррекция ХОБЛ потребовалась в 26 (34,2%) случаях, что вынудило отложить хирургический этап лечения. Этим пациентам был проведен специальный курс краткосрочной пульмореабилитации с подбором базисной терапии [24]. Во всех случаях на амбулаторном этапе проводилась беседа с пациентом и родственниками о важности соблюдения всех элементов протокола.

Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего встречали ИБС с вариантами преходящего и хронического течения. Ряд пациентов уже имели в анамнезе перенесенную хирургическую коррекцию ИБС (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, имплантация электрокардиостимулятора). Среди исследуемых в 12 (15,8%) случаях хирургическое лечение было перенесено на второй этап для коррекции ИБС, в том числе нормализации ритма сердца. У 6 пациентов это стало причиной необходимости выполнения коронарографии со стентированием коронарных артерий с баллонной ангиопластикой (в 2 случаях), а 1 пациенту потребовалась имплантация электрокардиостимулятора.

Сроки проведения исследования совпали со сложившейся в мире эпидемиологической ситуацией, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Большое число инфицированных и выздоровевших способствовали появлению новой категории пациентов, которые закончили лечение по поводу двустороннего вирусного поражения легких и нуждались в хирургическом лечении в объеме лобэктомии [25]. В настоящий момент мы обладаем опытом лечения 9 (11,8%) подобных пациентов, особенностью которых являлись выраженное физическое и функциональное истощение, препятствующее хирургическому лечению и требующее проведения реабилитации.

На предоперационном этапе, с момента поступления пациента в отделение, при необходимости продолжалась нутритивная поддержка, что позволило отказаться от предоперационной нагрузки пациента глюкозой. В стационаре больные продолжали прием препаратов, направленных на коррекцию сопутствующих заболеваний. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили всем больным без исключения путем использования компрессионного трикотажа и инъекций низкомолекулярных гепаринов. В случае сохраняющихся явлений анемии проводили коррекцию путем гемотрансфузий. Больных повторно осматривал анестезиолог, проводилась оценка риска по шкалам Thoracoscore и ThRCRI, также оценивали прогноз периоперационного исхода по системе ASA (табл. 2). При расчете риска учитывали возраст и пол пациента, оценивали состояние больных по шкале ECOG, выраженность одышки по MRC Scale, экстренность предполагаемого оперативного лечения, объем планируемой резекции, степень злокачественности основного заболевания, а также сопутствующие заболевания. Пациентов и их родственников максимально подробно информировали о рисках и вариантах течения послеоперационного периода, а также о необходимости ранней мобилизации.

Таблица 2. Результаты расчета рисков послеоперационного исхода среди пациентов

Результат расчета рисков

Число больных, абс (%)

Thoracoscore (летальность в %)

7—8

32 (42,1)

8—9

39 (51,3)

≥9

5 (6,6)

ThRCRI (баллы)

2

28 (36,8)

3

36 (47,4)

≥4

12 (15,8)

ThRCRI (осложнения в %)

3—4

30 (39,5)

4—5

34 (44,7)

≥6

12 (15,8)

ASA (класс)

III

67 (88,2)

IV

9 (11,8)

Рутинную механическую подготовку кишечника не проводили. Последний прием пищи пациенту разрешали за 6 ч до операции, а за 2 ч — прием жидкости вместе с регулярно получаемыми препаратами. За 30 мин до операции пациенту однократно вводили антибиотик в профилактической дозировке. Среди пациентов, имеющих гнойно-деструктивные заболевания легких, антибактериальную терапию в послеоперационном периоде продолжали согласно назначениям клинического фармаколога.

С учетом сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановки по распространенности COVID-19 в предоперационном периоде старались максимально сократить время пребывания пациентов в отделении. В большинстве случаев больного оперировали на следующий день после госпитализации.

Интраоперационные рамки протокола касались анестезиологического обеспечения. Операцию выполняли в условиях сочетанной анестезии (севоран и дозированная подача наропина в эпидуральное пространство). Однолегочную протективную вентиляцию проводили поддержанием дыхательных объемов в пределах 5—8 мл/кг с положительным конечным давлением выдоха (ПКДВ) до 5 см вод.ст. На протяжении всего времени поддерживали нормотермию не ниже 36° путем обогрева пациента. С целью компенсации потерь жидкости проводили инфузионную терапию, а в случае возникновения явлений пареза сосудистого русла использовали невысокие дозы вазопрессоров.

Хирургические вмешательства выполняли с применением двух оперативных технологий. Традиционный, боковой торакотомный доступ использовали у 52 (68,4%) больных, остальные — прооперированы торакоскопически из двухпортового доступа. Показания к выполнению долевой резекции легкого представлены в табл. 3.

Таблица 3. Заболевания, потребовавшие выполнения долевой резекции легкого

Заболевание

Число больных, абс (%)

Опухолевые

Аденокарцинома

16 (21)

Плоскоклеточный рак

23 (30,3)

Нейроэндокринный рак

8 (10,5)

Метастазы опухолей внелегочных локализаций

10 (13,2)

Неопухолевые

Гамартома

1 (1,3)

Туберкулома

1 (1,3)

Внутрилегочная секвестрация

2 (2,6)

Бронхоэктатическая болезнь

4 (5,3)

Аспергиллез

3 (3,9)

Эхинококкоз

2 (2,6)

Хронический абсцесс

6 (8)

Операцию завершали дренированием плевральной полости. Среди прооперированных в 34 (44,7%) случаях устанавливали один дренаж, в остальных 42 (52,3%) — два.

Послеоперационный период подразумевал раннюю экстубацию. По возможности пациента переводили на спонтанное дыхание в условиях операционной. На протяжении 1-х суток после операции всех больных наблюдали в условиях отделения реанимации. Обезболивание подразумевало мультимодальный подход, включающий введение в эпидуральный катетер 0,2% раствора наропина со скоростью 2—4 мл/ч при помощи инфузионной помпы с внутривенным дополнением препаратов из группы анилидов 2—3 раза в сутки. Применение опиоидных анальгетиков старались ограничить, а в случае «требования» пациента использовали трамадол 2 мл — 100 мг. С учетом контингента больных, имеющих сниженный функциональный статус и предрасполагающие факторы риска развития послеоперационного делирия, а также для исключения явлений аспирации пить воду разрешалось через 3 ч после операции, принимать пищу — через 6 ч. Так как объем инфузионной терапии не может быть с практической точностью установлен заранее, с учетом инотропной поддержки ее величину ограничивали величинами 5—7 мл/кг/ч, но не более 1,5 л/сут. Продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений согласно рекомендациям. При стабильных гемодинамических и дыхательных показателях через 1 сут пациента переводили в профильное отделение. Удаляли такие раздражающие факторы, как уретральный катетер и при отсутствии утечки воздуха один плевральный дренаж. С этого момента в курацию пациента включали реабилитолога. Проводили комплекс физиореабилитационных упражнений с обязательной вертикализацией оперированного. Мультимодальную аналгезию продолжали до удаления последнего плеврального дренажа, критерием чего была полная реэкспансия легкого, отсутствие утечки воздуха и уменьшение объема суточного отделяемого <200 мл.

Непосредственные результаты хирургического лечения, а также особенности течения послеоперационного периода оценивали по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System), которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также особенностей применяемых лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию [26].

При статистическом анализе материала описательные данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение), медиана и перцентили или число пациентов и процент.

Результаты

Средняя длительность операции составила 94±15 мин. Отклонения от нормального течения послеоперационного периода зафиксированы у 31 (40,8%) пациентов, летальность составила 6 (7,9%) случаев (табл. 4).

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений и степень тяжести по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System)

Степень тяжести по ТММ

Осложнение

Число больных, абс (%)

Сроки дренирования (сутки)

Послеоперационный койко-день (сутки)

Малые осложнения

I

Ателектаз

5 (6,6)

6,6

7,4

II

Пневмония

1 (1,3)

Серьезные осложнения

IIIA

Продленный сброс воздуха по дренажам

9 (11,8)

10,4

12,6

Остаточная полость

5 (6,6)

IIIB

Кровотечение

1 (1,3)

Критические осложнения

IVA

Нарушение ритма сердца

8 (10,5) — (4)*

5,2

18,3

ОНМК

1 (1,3) — (1)*

IVB

Несостоятельность швов культи бронха

1 (1,3) — (1)*

V

Летальный исход

6 (7,9)

Примечание. I — любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, не требующее коррекции; II — требуется фармакологическая коррекция или малое вмешательство/манипуляция; IIIA — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия без общей анестезии; IIIB — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия в условиях общей анестезии; IVA — дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях реанимации; IVB — полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях реанимации; * — осложнение, приведшее к летальному исходу.

Отклонения в послеоперационном периоде, относящиеся к малым осложнениям, встречались у 6 (7,9%) пациентов и в большинстве случаев были обусловлены явлениями ателектазирования участков паренхимы легкого. В раннем послеоперационном периоде при выполнении рентгенологического контроля отмечались дистензионные ателектазы в оставшейся части легкого на стороне операции, реже встречались участки ателектазирования большего объема. Во всех случаях пациенты были с длительным анамнезом ХОБЛ и жаловались на повышенную секрецию мокроты. Подобранная ранее базисная терапия дополнительной коррекции не потребовала. Ателектазы разрешались после вертикализации и активизирования больного. У 1 пациента зафиксирована долевая пневмония на противоположной стороне, что связываем с аспирацией в долевой бронх секрета в постуральном положении на операционном столе и снижением кашлевого рефлекса после операции. Случай потребовал выполнения санационных бронхоскопий и комплексной антибактериальной терапии. Среди пациентов с малыми осложнениями летальных случаев не зафиксировано, средний послеоперационный койко-день составил 7,4 сут.

Наиболее часто встречались отклонения от нормального течения послеоперационного периода, относящиеся к серьезным осложнениям и требующие хирургического вмешательства в условиях местной или общей анестезии. Всего подобные осложнения зафиксированы у 15 (19,7%) больных и у большинства (14 случаев) были связаны с недостаточностью аэростаза. Длительный и массивный сброс воздуха по плевральному дренажу у 5 пациентов с изначально одним установленным плевральным дренажем потребовал дополнительного дренирования. Отмечалась схожая клиническая картина, проявляющаяся прогрессирующим газовым синдромом после перевода пациента на спонтанное дыхание и возникновением приступов кашля. Еще у 4 больных длительное время (до 7 сут) сохранялся минимальный сброс воздуха при неполной реэкспансии легкого, что также потребовало передренирования или установления второго дренажа. Остаточные плевральные полости после удаления дренажа встречались у 5 больных и потребовали выполнения плевральных пункций и повторного дренирования. Осложнение, потребовавшее коррекции под общей анестезией, встретилось в 1 случае и было обусловлено свернувшимся гемотораксом, что потребовало выполнения реторакоскопии с удалением сгустков. Летальных случаев среди пациентов с серьезными осложнениями не было, а средний койко-день составил 12,6 сут.

Критические осложнения, потребовавшие коррекции в условиях отделения реанимации, зафиксированы у 10 (13,6%) пациентов, летальный исход наступил в 6 (7,9%) случаях. Чаще всего отмечались различные формы нарушения ритма сердца, что на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности у 4 пациентов привело к летальному исходу. Также по 1 случаю возникли послеоперационные летальные осложнения, связанные с сосудистой катастрофой в головном мозге и несостоятельностью швов культи бронха с эмпиемой плевры, сепсисом. Всем пациентам потребовалось комплексное лечение с длительным нахождением в отделении реанимации, средний койко-день среди больных с критическими осложнениями составил 18,3 сут.

Обсуждение

Согласно классическому представлению программы ERAS, большинство аспектов сопровождения направлено на оптимизацию и сокращение этапов периоперационного периода, однако первые сложности в реализации концепции среди пациентов высокого операционного риска возникают на догоспитальном этапе. При оказании плановой хирургической помощи в подавляющем большинстве случаев операционный риск обусловлен сопутствующими заболеваниями или несоответствием требованиям функциональной операбельности. В таких случаях хирургическое лечение откладывается на неопределенный срок для проведения терапии или реабилитации. У больных опухолевыми заболеваниями легких в ряде случаев будет оправдано применение вариантов химиолучевого лечения. Однако пациенты с неопухолевыми заболеваниями, особенно гнойно-деструктивными, не имеют подобных вариантов ведения. В обязательном порядке требуется адаптация протокола согласно индивидуальному функциональному статусу и коморбидному фону, что не позволяет стандартизировать временные рамки предоперационной подготовки [26]. Одним из обязательных пунктов реализации программы является отказ от курения, при этом многие имеют более чем 50-летний стаж и неохотно следуют рекомендациям. Часто после отказа от употребления табачных изделий возникает обострение хронических бронхолегочных заболеваний, что также требует длительной коррекции и отсрочит хирургическое лечение. Таким образом, на амбулаторном этапе возникает ряд проблем, препятствующих реализации единого протокола.

Среди пациентов, страдающих ХОБЛ и имеющих низкие показатели функциональной операбельности, с положительной стороны зарекомендовал себя комплекс краткосрочной предоперационной пульмореабилитации, включающий дозированные физические нагрузки. По завершении курса тренировок отмечались прирост функциональных показателей и улучшение восприятия навязанных нагрузок, однако малая выборка больных пока не позволила достоверно отследить влияние этого комплекса на частоту послеоперационных осложнений [24].

Оценку риска летальности и операционного исхода оправдано проводить на каждом этапе подготовки больного, что позволит оценить ответ пациента на лечение, однако ключевое значение будут иметь результаты, полученные непосредственно перед операцией. Выбранные шкалы Thoracoscore и ThRCRI достаточно удобны для регулярного использования, потенциальная сложность работы с программами компенсируется наличием онлайн-ресурсов для выполнения расчета. При этом на этапе предоперационной подготовки целесообразно доводить до сведений пациента и родственников существующие риски неблагоприятного исхода операции и возможные варианты альтернативного лечения.

Важным элементом программы ERAS на этапе хирургического лечения является минимизация операционной травмы, связанной с выбором хирургической технологии и доступа. В классическом варианте программы отдается предпочтение торакоскопическим технологиям с оставлением одного плеврального дренажа, а ряд авторов предлагают полностью отказаться от дренирования плевральной полости [27—29]. Среди пациентов высокого операционного риска существует контингент, доступный для реализации программы в исходном варианте. Это, как правило, больные без анамнеза табакокурения и не отягощенные сопутствующими бронхолегочными заболеваниями, а операционный риск обусловлен наличием заболеваний других органов и систем.

Среди пациентов, представленных в нашем исследовании, подавляющее большинство имели длительный анамнез ХОБЛ с диффузной эмфиземой легких или выраженным спаечным процессом в плевральной полости, вплоть до полного ее заращения, что часто препятствует реализации малоинвазивных технологий. Дренирование, ограниченное одним плевральным дренажем, оправдано менее выраженным болевым синдромом и возможностью ранней активизации, но все преимущества нивелируются в случае прогрессирования «газового синдрома» (скопления воздуха в плевральной полости) или формирования остаточной жидкостьсодержащей полости.

Исходя из собственного опыта, считаем, что окончательное решение по количеству плевральных дренажей должно приниматься интраоперационно, на основании состояния легочной паренхимы, герметичности швов и риска утечки воздуха. Немаловажным фактором является объем оставшегося легкого, его эластичность и возможность заполнить плевральную полость. Возможны ситуации, когда попытка строго следовать концепции ERAS с оставлением одного дренажа приведет к прогрессированию подкожной эмфиземы с необходимостью дополнительного дренирования, что существенно затягивает сроки госпитализации. Таким образом, среди пациентов высокого операционного риска стандартизация решения проблемы количества установленных дренажей не всегда допустима, как и сроки их стояния.

Согласно концепции ERAS, вопрос адекватного обезболивания играет ключевую роль в уменьшении стресс-ответа на хирургическую травму. Мультимодальные подходы в аналгезии с ограничением введения опиоидов в своем роде совершили революцию в послеоперационном ведении пациентов торакального профиля. Для больных высокого операционного риска данная концепция аналгезии является оптимальной и позволяет в полной мере проводить раннюю мобилизацию с адекватным кашлевым рефлексом.

Большая часть зафиксированных осложнений — 21 (27,6%) — относится к малой и серьезной степеням тяжести, среди этих пациентов летальных исходов не было. Во всех случаях отклонения от нормального течения хорошо поддавались коррекции, хоть и приводили к удлинению сроков госпитализации. Критические осложнения стали причиной всех зафиксированных летальных исходов, они сложно поддавались коррекции, пациенты в короткие сроки декомпрессировались по имеющимся сопутствующим заболеваниям с развитием недостаточности одного органа или более. Это свидетельствует в пользу того, что возникновение любого подобного отклонения от нормального течения послеоперационного периода с высокой долей вероятности может привести к летальному исходу.

К отдельной категории осложнений можно отнести нарушения ритма, часто встречающиеся среди всех пациентов после анатомических резекций легких [30]. Больные повышенного периоперационного риска, а также лица старше 65 лет наиболее подвержены возникновениям фатальных нарушений ритма, что делает обязательной дооперационную коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний кардиологом, в том числе с проведением нагрузочных проб. Пациентам, имеющим нарушения ритма, необходимо продолжать прием антиаритмических препаратов с ЭКГ-контролем на всех этапах периоперационного периода. Пациентам с водителями ритма или имплантируемыми кардиовертерами целесообразно до госпитализации проверить работу устройства. Возможно, высокая летальность на фоне нарушений ритма, отмеченная в нашем исследовании, была обусловлена отсутствием возможности отбора пациентов в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, а также действующими временными ограничениями на проведение ряда исследований.

С учетом сложной экономической ситуации в мировом здравоохранении философия концепции ERAS, направленная на сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, а соответственно, на снижение стоимости лечения, является как никогда актуальной. Продемонстрированные впечатляющие результаты применения ERAS в различных областях привели к своего рода идеализации программы. Однако, анализируя объем опубликованного материала по результатам применения программы, складывается впечатление, что в попытке улучшить непосредственные результаты авторы старались не включать в работу пациентов из числа высокого операционного риска. Возможно, данный подход оправдан и не позволяет реализовать программу среди таких пациентов в полной мере, однако применение отдельных элементов ERAS или адаптированных протоколов вполне допустимо.

Однако наше исследование имеет ряд ограничений, характерных для одноцентровых исследований. К ним относится относительно небольшое число набранных пациентов, что не позволяет проанализировать результаты с применением достоверных методов статистического анализа. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с возможностью проведения мультицентрового, рандомизированного исследования.

Выводы

Реализация протокола ускоренной реабилитации среди пациентов высокого операционного риска в торакальной хирургии возможна только в виде отдельных элементов, включенных в этапы периоперационного сопровождения. Этот контингент больных требует индивидуального подхода и коррекции на протяжении всего периода наблюдения, а в случае возникновения критического осложнения отличается высокой летальностью. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с проведением исследований, включающих большее число пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.