Введение
Представление о периоперационном сопровождении пациентов хирургического торакального профиля на современном этапе развития претерпевает существенные изменения. Несмотря на незыблемые постулаты, описанные в классических профессиональных источниках, и стойкое противостояние старших коллег, современная концепция ведения пациента с заболеваниями легких уверенно движется в сторону ускоренного восстановления (ERAS). Сама по себе программа ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) не является новой и нашла широкое применение в абдоминальной хирургии, гинекологии, ортопедии, а также подтвердила свою эффективность на уровне доказательной медицины [1—4]. Доверие врачебного сообщества программа ERAS завоевала благодаря многофакторному воздействию на патофизиологические механизмы послеоперационных осложнений, в первую очередь на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию [5]. Особенности анестезиологического пособия, мультимодальные подходы к обеспечению аналгезии, а также внедрение минимально инвазивных методов оперативного лечения позволили значительно сократить время, необходимое для полного восстановления пациента [6]. Большинство сообщений по внедрению программы ERAS в торакальной хирургии направлено на сопровождение пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, при этом за образец берут модель пациента без значительных отклонений в функциональном статусе [7—11]. Применительно к другим нозологиям встречаются единичные работы, направленные на адаптацию и применение программы к нестандартному больному, в роли которого чаще всего выступает пациент пожилого возраста [12—14]. Это объяснимо частотой встречаемости различных заболеваний среди пациентов старшей возрастной группы, однако далеко не всех больных старше 60 лет можно отнести к высокому операционному риску [15].
На настоящий момент существует более 20 различных моделей прогнозирования риска периоперационных осложнений и летальности среди пациентов только торакального профиля [16]. Большинство моделей имеет пересекающиеся предикторы и адаптировано к популяции, на основе которой разрабатывалась модель, а также учитывались диагностические возможности на действующий период времени. Наиболее широкое применение шкалы стратификации риска нашли в кардиохирургии, и ряд таких моделей, как EuroSCORE II, STS-core (society of thoracic surgeons risk score), во многих клиниках являются обязательными [17, 18]. Среди торакальных хирургов и анестезиологов, специализирующихся на болезнях органов дыхания, наиболее распространены системы оценки риска летальности Thoracoscore и Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI), а также шкала прогнозирования периоперационного исхода ASA (American Society of Anesthesiologists) [19—21].
Выбранные модели стратификации учитывают функциональное состояние и коморбидный фон больного, а также обладают достаточным перечнем инструментов, позволяющим на предоперационном этапе спрогнозировать исход хирургического лечения и указать на необходимость коррекции [22, 23]. Подобная оценка наиболее актуальна применительно к больным, которых планируют на долевые резекции легких. Это связано с высокой частотой выполнения подобных операций в торакальных стационарах. Кроме того, лобэктомию/билобэктомию можно условно отнести к максимальному доступному объему для выполнения среди пациентов высокого операционного риска. На настоящий момент периоперационное сопровождение функционально сохранного пациента стандартизировано, в том числе с применением протокола ERAS. Однако особый интерес представляет возможность использования программы ускоренного восстановления применительно к пациентам высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.
Цель исследования — изучить возможность применения программы ERAS и оценить непосредственные результаты среди пациентов высокого операционного риска, планирующихся на долевые резекции легких.
Материал и методы
В период с января 2018 г. по декабрь 2021 г. в рамках проспективного, нерандомизированного, одноцентрового исследования в плановом порядке прооперированы 76 пациентов, относящихся к высокому операционному риску и имеющих различную хирургическую патологию легких. Возраст пациентов находился в пределах пожилого (60—75 лет) согласно ВОЗ. Во всех случаях выполнены анатомические резекции в объеме лоб-, билобэктомии. На этапах периоперационного периода к пациентам применялись принципы сопровождения, характерные для протокола ускоренной реабилитации. Основными критериями включения были высокий операционный риск летальности и неблагоприятного исхода согласно выбранным моделям стратификации, а также подписанное согласие пациента на участие в исследовании. Исключали больных, систематически нарушавших пункты периоперационного протокола, а также случаи, потребовавшие уменьшения или расширения объема резекции.
На амбулаторном этапе все пациенты проходили необходимый стандартный объем обследований. В диагностический протокол обязательно включали исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию (ЭХО-КГ), допплерографию сосудов шеи. С результатами обследований больных осматривала мультидисциплинарная команда, включающая торакального хирурга, анестезиолога, терапевта (пульмонолога), кардиолога, реабилитолога. При выявлении у пациента симптомов белково-энергетической недостаточности дополнительно в команду привлекался нутрициолог. При необходимости коррекции анемии назначали препараты железа. Во всех случаях больные имели тяжелый коморбидный фон, включающий два сопутствующих заболевания и более (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика сопутствующей патологии среди пациентов
| Сопутствующие заболевания | Без ХОБЛ n (%) | GOLD I n (%) | GOLD II n (%) | GOLD III n (%) | GOLD IV n (%) | Всего n (%) |
| Гипертоническая болезнь (ГБ) | 4 (5,3) | 10 (13,1) | 13 (17,1) | 18 (23,7) | 10 (13,1) | 55 (72,4) |
| Ишемическая болезнь сердца (ИБС) | 2 (2,6) | 9 (11,8) | 7 (9,2) | 11 (14,5) | 3 (3,9) | 32 (42,1) |
| Нарушения ритма сердца | 5 (6,6) | 7 (9,2) | 2 (2,6) | 12 (15,8) | 1 (1,3) | 27 (35,5) |
| Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе | 2 (2,6) | 2 (2,6) | 4 (5,3) | — | 8 (10,8) | |
| Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) | 1 (1,3) | 3 (3,9) | 1 (1,3) | 5 (6,6) | ||
| Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе | 1 (1,3) | — | 2 (2,6) | — | — | 3 (3,9) |
| Сахарный диабет (СД) | 3 (3,9) | — | 1 (1,3) | 2 (2,6) | — | 6 (7,9) |
| Не позднее 2 мес после перенесенной вирусной пневмонии | — | 1 (1,3) | 1 (1,3) | 3 (3,9) | 4 (5,3) | 9 (11,8) |
Примечание. Для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) использовали классификацию GOLD 2018 (ОФВ1 <80% от должного).
Подавляющее большинство пациентов страдали сочетаниями заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Со стороны органов дыхания преимущественно встречалась ХОБЛ с различной степенью выраженности, что обусловлено значительным числом курильщиков среди исследуемых. Так, на момент первого обращения пациента к торакальному хирургу продолжали активно употреблять табакокурение 56 (73,6%) больных. Одним из ключевых условий участия в исследовании был отказ от курения минимум за 4 нед до операции. Кроме того, ряд пациентов в анамнезе имели эпизоды злоупотребления алкоголем, однако на момент включения в протокол ни в одном из случаев не был установлен диагноз «алкоголизм» с привлечением врача-нарколога, в результате чего проследить связь между приемом алкоголя и частотой послеоперационных осложнений не представлялось возможным.
На амбулаторном этапе подготовки коррекция ХОБЛ потребовалась в 26 (34,2%) случаях, что вынудило отложить хирургический этап лечения. Этим пациентам был проведен специальный курс краткосрочной пульмореабилитации с подбором базисной терапии [24]. Во всех случаях на амбулаторном этапе проводилась беседа с пациентом и родственниками о важности соблюдения всех элементов протокола.
Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего встречали ИБС с вариантами преходящего и хронического течения. Ряд пациентов уже имели в анамнезе перенесенную хирургическую коррекцию ИБС (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий, имплантация электрокардиостимулятора). Среди исследуемых в 12 (15,8%) случаях хирургическое лечение было перенесено на второй этап для коррекции ИБС, в том числе нормализации ритма сердца. У 6 пациентов это стало причиной необходимости выполнения коронарографии со стентированием коронарных артерий с баллонной ангиопластикой (в 2 случаях), а 1 пациенту потребовалась имплантация электрокардиостимулятора.
Сроки проведения исследования совпали со сложившейся в мире эпидемиологической ситуацией, связанной с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Большое число инфицированных и выздоровевших способствовали появлению новой категории пациентов, которые закончили лечение по поводу двустороннего вирусного поражения легких и нуждались в хирургическом лечении в объеме лобэктомии [25]. В настоящий момент мы обладаем опытом лечения 9 (11,8%) подобных пациентов, особенностью которых являлись выраженное физическое и функциональное истощение, препятствующее хирургическому лечению и требующее проведения реабилитации.
На предоперационном этапе, с момента поступления пациента в отделение, при необходимости продолжалась нутритивная поддержка, что позволило отказаться от предоперационной нагрузки пациента глюкозой. В стационаре больные продолжали прием препаратов, направленных на коррекцию сопутствующих заболеваний. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили всем больным без исключения путем использования компрессионного трикотажа и инъекций низкомолекулярных гепаринов. В случае сохраняющихся явлений анемии проводили коррекцию путем гемотрансфузий. Больных повторно осматривал анестезиолог, проводилась оценка риска по шкалам Thoracoscore и ThRCRI, также оценивали прогноз периоперационного исхода по системе ASA (табл. 2). При расчете риска учитывали возраст и пол пациента, оценивали состояние больных по шкале ECOG, выраженность одышки по MRC Scale, экстренность предполагаемого оперативного лечения, объем планируемой резекции, степень злокачественности основного заболевания, а также сопутствующие заболевания. Пациентов и их родственников максимально подробно информировали о рисках и вариантах течения послеоперационного периода, а также о необходимости ранней мобилизации.
Таблица 2. Результаты расчета рисков послеоперационного исхода среди пациентов
| Результат расчета рисков | Число больных, абс (%) |
| Thoracoscore (летальность в %) | |
| 7—8 | 32 (42,1) |
| 8—9 | 39 (51,3) |
| ≥9 | 5 (6,6) |
| ThRCRI (баллы) | |
| 2 | 28 (36,8) |
| 3 | 36 (47,4) |
| ≥4 | 12 (15,8) |
| ThRCRI (осложнения в %) | |
| 3—4 | 30 (39,5) |
| 4—5 | 34 (44,7) |
| ≥6 | 12 (15,8) |
| ASA (класс) | |
| III | 67 (88,2) |
| IV | 9 (11,8) |
Рутинную механическую подготовку кишечника не проводили. Последний прием пищи пациенту разрешали за 6 ч до операции, а за 2 ч — прием жидкости вместе с регулярно получаемыми препаратами. За 30 мин до операции пациенту однократно вводили антибиотик в профилактической дозировке. Среди пациентов, имеющих гнойно-деструктивные заболевания легких, антибактериальную терапию в послеоперационном периоде продолжали согласно назначениям клинического фармаколога.
С учетом сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановки по распространенности COVID-19 в предоперационном периоде старались максимально сократить время пребывания пациентов в отделении. В большинстве случаев больного оперировали на следующий день после госпитализации.
Интраоперационные рамки протокола касались анестезиологического обеспечения. Операцию выполняли в условиях сочетанной анестезии (севоран и дозированная подача наропина в эпидуральное пространство). Однолегочную протективную вентиляцию проводили поддержанием дыхательных объемов в пределах 5—8 мл/кг с положительным конечным давлением выдоха (ПКДВ) до 5 см вод.ст. На протяжении всего времени поддерживали нормотермию не ниже 36° путем обогрева пациента. С целью компенсации потерь жидкости проводили инфузионную терапию, а в случае возникновения явлений пареза сосудистого русла использовали невысокие дозы вазопрессоров.
Хирургические вмешательства выполняли с применением двух оперативных технологий. Традиционный, боковой торакотомный доступ использовали у 52 (68,4%) больных, остальные — прооперированы торакоскопически из двухпортового доступа. Показания к выполнению долевой резекции легкого представлены в табл. 3.
Таблица 3. Заболевания, потребовавшие выполнения долевой резекции легкого
| Заболевание | Число больных, абс (%) |
| Опухолевые | |
| Аденокарцинома | 16 (21) |
| Плоскоклеточный рак | 23 (30,3) |
| Нейроэндокринный рак | 8 (10,5) |
| Метастазы опухолей внелегочных локализаций | 10 (13,2) |
| Неопухолевые | |
| Гамартома | 1 (1,3) |
| Туберкулома | 1 (1,3) |
| Внутрилегочная секвестрация | 2 (2,6) |
| Бронхоэктатическая болезнь | 4 (5,3) |
| Аспергиллез | 3 (3,9) |
| Эхинококкоз | 2 (2,6) |
| Хронический абсцесс | 6 (8) |
Операцию завершали дренированием плевральной полости. Среди прооперированных в 34 (44,7%) случаях устанавливали один дренаж, в остальных 42 (52,3%) — два.
Послеоперационный период подразумевал раннюю экстубацию. По возможности пациента переводили на спонтанное дыхание в условиях операционной. На протяжении 1-х суток после операции всех больных наблюдали в условиях отделения реанимации. Обезболивание подразумевало мультимодальный подход, включающий введение в эпидуральный катетер 0,2% раствора наропина со скоростью 2—4 мл/ч при помощи инфузионной помпы с внутривенным дополнением препаратов из группы анилидов 2—3 раза в сутки. Применение опиоидных анальгетиков старались ограничить, а в случае «требования» пациента использовали трамадол 2 мл — 100 мг. С учетом контингента больных, имеющих сниженный функциональный статус и предрасполагающие факторы риска развития послеоперационного делирия, а также для исключения явлений аспирации пить воду разрешалось через 3 ч после операции, принимать пищу — через 6 ч. Так как объем инфузионной терапии не может быть с практической точностью установлен заранее, с учетом инотропной поддержки ее величину ограничивали величинами 5—7 мл/кг/ч, но не более 1,5 л/сут. Продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений согласно рекомендациям. При стабильных гемодинамических и дыхательных показателях через 1 сут пациента переводили в профильное отделение. Удаляли такие раздражающие факторы, как уретральный катетер и при отсутствии утечки воздуха один плевральный дренаж. С этого момента в курацию пациента включали реабилитолога. Проводили комплекс физиореабилитационных упражнений с обязательной вертикализацией оперированного. Мультимодальную аналгезию продолжали до удаления последнего плеврального дренажа, критерием чего была полная реэкспансия легкого, отсутствие утечки воздуха и уменьшение объема суточного отделяемого <200 мл.
Непосредственные результаты хирургического лечения, а также особенности течения послеоперационного периода оценивали по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System), которая подразумевает регистрацию всех нежелательных явлений/отклонений в послеоперационном периоде по степени тяжести, а также особенностей применяемых лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию [26].
При статистическом анализе материала описательные данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение), медиана и перцентили или число пациентов и процент.
Результаты
Средняя длительность операции составила 94±15 мин. Отклонения от нормального течения послеоперационного периода зафиксированы у 31 (40,8%) пациентов, летальность составила 6 (7,9%) случаев (табл. 4).
Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений и степень тяжести по системе ТММ (Thoracic Morbidity and Mortality System)
| Степень тяжести по ТММ | Осложнение | Число больных, абс (%) | Сроки дренирования (сутки) | Послеоперационный койко-день (сутки) |
| Малые осложнения | ||||
| I | Ателектаз | 5 (6,6) | 6,6 | 7,4 |
| II | Пневмония | 1 (1,3) | ||
| Серьезные осложнения | ||||
| IIIA | Продленный сброс воздуха по дренажам | 9 (11,8) | 10,4 | 12,6 |
| Остаточная полость | 5 (6,6) | |||
| IIIB | Кровотечение | 1 (1,3) | ||
| Критические осложнения | ||||
| IVA | Нарушение ритма сердца | 8 (10,5) — (4)* | 5,2 | 18,3 |
| ОНМК | 1 (1,3) — (1)* | |||
| IVB | Несостоятельность швов культи бронха | 1 (1,3) — (1)* | ||
| V | Летальный исход | 6 (7,9) |
Примечание. I — любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, не требующее коррекции; II — требуется фармакологическая коррекция или малое вмешательство/манипуляция; IIIA — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия без общей анестезии; IIIB — хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия в условиях общей анестезии; IVA — дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях реанимации; IVB — полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях реанимации; * — осложнение, приведшее к летальному исходу.
Отклонения в послеоперационном периоде, относящиеся к малым осложнениям, встречались у 6 (7,9%) пациентов и в большинстве случаев были обусловлены явлениями ателектазирования участков паренхимы легкого. В раннем послеоперационном периоде при выполнении рентгенологического контроля отмечались дистензионные ателектазы в оставшейся части легкого на стороне операции, реже встречались участки ателектазирования большего объема. Во всех случаях пациенты были с длительным анамнезом ХОБЛ и жаловались на повышенную секрецию мокроты. Подобранная ранее базисная терапия дополнительной коррекции не потребовала. Ателектазы разрешались после вертикализации и активизирования больного. У 1 пациента зафиксирована долевая пневмония на противоположной стороне, что связываем с аспирацией в долевой бронх секрета в постуральном положении на операционном столе и снижением кашлевого рефлекса после операции. Случай потребовал выполнения санационных бронхоскопий и комплексной антибактериальной терапии. Среди пациентов с малыми осложнениями летальных случаев не зафиксировано, средний послеоперационный койко-день составил 7,4 сут.
Наиболее часто встречались отклонения от нормального течения послеоперационного периода, относящиеся к серьезным осложнениям и требующие хирургического вмешательства в условиях местной или общей анестезии. Всего подобные осложнения зафиксированы у 15 (19,7%) больных и у большинства (14 случаев) были связаны с недостаточностью аэростаза. Длительный и массивный сброс воздуха по плевральному дренажу у 5 пациентов с изначально одним установленным плевральным дренажем потребовал дополнительного дренирования. Отмечалась схожая клиническая картина, проявляющаяся прогрессирующим газовым синдромом после перевода пациента на спонтанное дыхание и возникновением приступов кашля. Еще у 4 больных длительное время (до 7 сут) сохранялся минимальный сброс воздуха при неполной реэкспансии легкого, что также потребовало передренирования или установления второго дренажа. Остаточные плевральные полости после удаления дренажа встречались у 5 больных и потребовали выполнения плевральных пункций и повторного дренирования. Осложнение, потребовавшее коррекции под общей анестезией, встретилось в 1 случае и было обусловлено свернувшимся гемотораксом, что потребовало выполнения реторакоскопии с удалением сгустков. Летальных случаев среди пациентов с серьезными осложнениями не было, а средний койко-день составил 12,6 сут.
Критические осложнения, потребовавшие коррекции в условиях отделения реанимации, зафиксированы у 10 (13,6%) пациентов, летальный исход наступил в 6 (7,9%) случаях. Чаще всего отмечались различные формы нарушения ритма сердца, что на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности у 4 пациентов привело к летальному исходу. Также по 1 случаю возникли послеоперационные летальные осложнения, связанные с сосудистой катастрофой в головном мозге и несостоятельностью швов культи бронха с эмпиемой плевры, сепсисом. Всем пациентам потребовалось комплексное лечение с длительным нахождением в отделении реанимации, средний койко-день среди больных с критическими осложнениями составил 18,3 сут.
Обсуждение
Согласно классическому представлению программы ERAS, большинство аспектов сопровождения направлено на оптимизацию и сокращение этапов периоперационного периода, однако первые сложности в реализации концепции среди пациентов высокого операционного риска возникают на догоспитальном этапе. При оказании плановой хирургической помощи в подавляющем большинстве случаев операционный риск обусловлен сопутствующими заболеваниями или несоответствием требованиям функциональной операбельности. В таких случаях хирургическое лечение откладывается на неопределенный срок для проведения терапии или реабилитации. У больных опухолевыми заболеваниями легких в ряде случаев будет оправдано применение вариантов химиолучевого лечения. Однако пациенты с неопухолевыми заболеваниями, особенно гнойно-деструктивными, не имеют подобных вариантов ведения. В обязательном порядке требуется адаптация протокола согласно индивидуальному функциональному статусу и коморбидному фону, что не позволяет стандартизировать временные рамки предоперационной подготовки [26]. Одним из обязательных пунктов реализации программы является отказ от курения, при этом многие имеют более чем 50-летний стаж и неохотно следуют рекомендациям. Часто после отказа от употребления табачных изделий возникает обострение хронических бронхолегочных заболеваний, что также требует длительной коррекции и отсрочит хирургическое лечение. Таким образом, на амбулаторном этапе возникает ряд проблем, препятствующих реализации единого протокола.
Среди пациентов, страдающих ХОБЛ и имеющих низкие показатели функциональной операбельности, с положительной стороны зарекомендовал себя комплекс краткосрочной предоперационной пульмореабилитации, включающий дозированные физические нагрузки. По завершении курса тренировок отмечались прирост функциональных показателей и улучшение восприятия навязанных нагрузок, однако малая выборка больных пока не позволила достоверно отследить влияние этого комплекса на частоту послеоперационных осложнений [24].
Оценку риска летальности и операционного исхода оправдано проводить на каждом этапе подготовки больного, что позволит оценить ответ пациента на лечение, однако ключевое значение будут иметь результаты, полученные непосредственно перед операцией. Выбранные шкалы Thoracoscore и ThRCRI достаточно удобны для регулярного использования, потенциальная сложность работы с программами компенсируется наличием онлайн-ресурсов для выполнения расчета. При этом на этапе предоперационной подготовки целесообразно доводить до сведений пациента и родственников существующие риски неблагоприятного исхода операции и возможные варианты альтернативного лечения.
Важным элементом программы ERAS на этапе хирургического лечения является минимизация операционной травмы, связанной с выбором хирургической технологии и доступа. В классическом варианте программы отдается предпочтение торакоскопическим технологиям с оставлением одного плеврального дренажа, а ряд авторов предлагают полностью отказаться от дренирования плевральной полости [27—29]. Среди пациентов высокого операционного риска существует контингент, доступный для реализации программы в исходном варианте. Это, как правило, больные без анамнеза табакокурения и не отягощенные сопутствующими бронхолегочными заболеваниями, а операционный риск обусловлен наличием заболеваний других органов и систем.
Среди пациентов, представленных в нашем исследовании, подавляющее большинство имели длительный анамнез ХОБЛ с диффузной эмфиземой легких или выраженным спаечным процессом в плевральной полости, вплоть до полного ее заращения, что часто препятствует реализации малоинвазивных технологий. Дренирование, ограниченное одним плевральным дренажем, оправдано менее выраженным болевым синдромом и возможностью ранней активизации, но все преимущества нивелируются в случае прогрессирования «газового синдрома» (скопления воздуха в плевральной полости) или формирования остаточной жидкостьсодержащей полости.
Исходя из собственного опыта, считаем, что окончательное решение по количеству плевральных дренажей должно приниматься интраоперационно, на основании состояния легочной паренхимы, герметичности швов и риска утечки воздуха. Немаловажным фактором является объем оставшегося легкого, его эластичность и возможность заполнить плевральную полость. Возможны ситуации, когда попытка строго следовать концепции ERAS с оставлением одного дренажа приведет к прогрессированию подкожной эмфиземы с необходимостью дополнительного дренирования, что существенно затягивает сроки госпитализации. Таким образом, среди пациентов высокого операционного риска стандартизация решения проблемы количества установленных дренажей не всегда допустима, как и сроки их стояния.
Согласно концепции ERAS, вопрос адекватного обезболивания играет ключевую роль в уменьшении стресс-ответа на хирургическую травму. Мультимодальные подходы в аналгезии с ограничением введения опиоидов в своем роде совершили революцию в послеоперационном ведении пациентов торакального профиля. Для больных высокого операционного риска данная концепция аналгезии является оптимальной и позволяет в полной мере проводить раннюю мобилизацию с адекватным кашлевым рефлексом.
Большая часть зафиксированных осложнений — 21 (27,6%) — относится к малой и серьезной степеням тяжести, среди этих пациентов летальных исходов не было. Во всех случаях отклонения от нормального течения хорошо поддавались коррекции, хоть и приводили к удлинению сроков госпитализации. Критические осложнения стали причиной всех зафиксированных летальных исходов, они сложно поддавались коррекции, пациенты в короткие сроки декомпрессировались по имеющимся сопутствующим заболеваниям с развитием недостаточности одного органа или более. Это свидетельствует в пользу того, что возникновение любого подобного отклонения от нормального течения послеоперационного периода с высокой долей вероятности может привести к летальному исходу.
К отдельной категории осложнений можно отнести нарушения ритма, часто встречающиеся среди всех пациентов после анатомических резекций легких [30]. Больные повышенного периоперационного риска, а также лица старше 65 лет наиболее подвержены возникновениям фатальных нарушений ритма, что делает обязательной дооперационную коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний кардиологом, в том числе с проведением нагрузочных проб. Пациентам, имеющим нарушения ритма, необходимо продолжать прием антиаритмических препаратов с ЭКГ-контролем на всех этапах периоперационного периода. Пациентам с водителями ритма или имплантируемыми кардиовертерами целесообразно до госпитализации проверить работу устройства. Возможно, высокая летальность на фоне нарушений ритма, отмеченная в нашем исследовании, была обусловлена отсутствием возможности отбора пациентов в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, а также действующими временными ограничениями на проведение ряда исследований.
С учетом сложной экономической ситуации в мировом здравоохранении философия концепции ERAS, направленная на сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, а соответственно, на снижение стоимости лечения, является как никогда актуальной. Продемонстрированные впечатляющие результаты применения ERAS в различных областях привели к своего рода идеализации программы. Однако, анализируя объем опубликованного материала по результатам применения программы, складывается впечатление, что в попытке улучшить непосредственные результаты авторы старались не включать в работу пациентов из числа высокого операционного риска. Возможно, данный подход оправдан и не позволяет реализовать программу среди таких пациентов в полной мере, однако применение отдельных элементов ERAS или адаптированных протоколов вполне допустимо.
Однако наше исследование имеет ряд ограничений, характерных для одноцентровых исследований. К ним относится относительно небольшое число набранных пациентов, что не позволяет проанализировать результаты с применением достоверных методов статистического анализа. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с возможностью проведения мультицентрового, рандомизированного исследования.
Выводы
Реализация протокола ускоренной реабилитации среди пациентов высокого операционного риска в торакальной хирургии возможна только в виде отдельных элементов, включенных в этапы периоперационного сопровождения. Этот контингент больных требует индивидуального подхода и коррекции на протяжении всего периода наблюдения, а в случае возникновения критического осложнения отличается высокой летальностью. Тем не менее полученные предварительные результаты требуют дальнейшего изучения данной проблемы с проведением исследований, включающих большее число пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.