Сравнительная оценка кривой обучения лобэктомии при выполнении открытым и видеоассистированным доступом

Открытый торакотомический доступ был преобладающим подходом в хирургии рака легкого на протяжении десятилетий, а торакоскопическая и/или видеоассистированная (ВАТС) торакальная хирургия появилась в начале 90-х годов прошлого века [1]. По мнению ряда авторов, малоинвазивный подход в торакальной хирургии имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными торакотомными оперативными вмешательствами, таких как уменьшение выраженности болевого синдрома [2], сокращение послеоперационного пребывания в стационаре, уменьшение количества послеоперационных осложнений и меньшая интраоперационная кровопотеря [3, 4]. Вместе с тем многие работы показывают, что хирургические навыки при ВАТС-лобэктомии требуют длительной практики и обучения, подчеркивая наличие большего количества осложнений на этапе прохождения кривой обучения [5—7].

Цель исследования: сравнительная оценка длительности обучения и непосредственных результатов лечения методом видеоторакоскопической (ВАТС) лобэктомии из двухпортового доступа и открытой лобэктомией у начинающих хирургов.

Ретроспективно проанализировано 118 оперативных вмешательств, выполненных в торакальном отделении АУ РКОД Минздрава Чувашской Республики за период с января 2021 г. по февраль 2023 г. Все пациенты на амбулаторном этапе прошли обследование в соответствии с Клиническими рекомендациями «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» Минздрава России и были направлены на этап хирургического лечения без неоадъювантной терапии. Указанные операции были распределены по двум группам: 1-я — ВАТС-лобэктомии, выполненные из двухпортового доступа хирургом с первоначальным нулевым опытом выполнения подобных операций (n=50), но с опытом работы в торакальной онкологии более 5 лет; 2-я группа включала оперативные вмешательства (n=68), выполненные хирургами со стажем оперативной работы в торакальной хирургии менее 5 лет.

Статистический анализ качественных показателей проводили с использованием непараметрического критерия χ² — критерия Пирсона, а для оценки количественных данных были использованы критерий U Манна—Уитни и t-тест Стьюдента. Результаты сравнивали с использованием стандартных методов статистической обработки и программного обеспечения для персонального компьютера Microsoft Excel и Statistica 10.0. Количественные показатели с ненормальным распределением представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [p25; p75]), качественные — в виде числового выражения (n).

Пациенты в группах имели статистически значимые различия по половому составу: в группе ВАТС-лобэктомии преобладали женщины, а в группе открытых лобэктомий — мужчины. По возрастному составу статистически значимых различий не было (табл. 1). Анализ по локализации, стадии и морфологической характеристике представлен в табл. 2. Установлено, что в группе ВАТС статистически значимо было больше пациентов с I стадией рака легкого; по гистологическому строению в этой группе преобладали аденокарциномы. Пациенты в группах не имели статистически значимых различий по локализации опухолевого поражения.

Таблица 1. Общая характеристика больных с торакоскопической и открытой лобэктомией

Примечание. p — критерий Пирсона; p* — критерий Стьюдента.

Таблица 2. Стадия, локализация и характер опухолевого поражения

Примечание. p — критерий Пирсона.

Оценка периоперационных параметров представлена в табл. 3. Выявлено, что продолжительность ВАТС-лобэктомии статистически значимо больше, чем открытых лобэктомий, — соответственно 190 [150; 230] и 150 [122,5; 175] мин. Объем интраоперационной кровопотери не имел статистически значимых различий. Количество удаленных лимфатических узлов (ЛУ) при видеоассистированном доступе было статистически значимо больше, чем при торакотомном, — соответственно 11,5 [8,5—16] и 8,5 [7—12,5]. Послеоперационные осложнения представлены в табл. 4. Пациенты в группах не имели статистически значимых различий. При ВАТС-лобэктомии зафиксировано 3 повреждения сегментарных артерий (A-1+3, A-4-5, A-6), которые были устранены торакоскопически. Конверсия в торакотомию выполнена в 3 случаях, 2 из которых были связаны с невозможностью остановки кровотечения из сегментарных артерий, а также с плохо выраженной междолевой бороздой.

Таблица 3. Характеристика периоперационных показателей и непосредственных результатов операций

Примечание. p — критерий Манна—Уитни.

Таблица 4. Тяжесть послеоперационных осложнений

Примечание. p — критерий Пирсона.

Проведена оценка кривых обучения для ВАТС и открытых лобэктомий. Опыт нашего отделения показал, что для освоения первой методики потребовалось 31 оперативное вмешательство, а для второй — в среднем 29. В дальнейшем длительность операций существенно не изменялась (см. рисунок).

Кривые обучения для ВАТС-лобэктомий (а) и открытых лобэктомий (б).

Первая торакоскопическая лобэктомия в нашей стране была выполнена в начале 90-х годов прошлого века [8]. До сих пор многие учреждения используют торакотомию [9], а некоторые [5—7, 10—12] — препятствуют внедрению данной методики, утверждая, что количество осложнений на этапе обучения выше, чем при торакоскопической лобэктомии. В нашем исследовании количество осложнений статистически значимо не различалось между двумя методами, что соответствует данным большинства научных публикаций [13, 14]. Тем временем, по данным многих исследований, частота развития осложнений и смертность при торакоскопических лобэктомиях меньше, чем при использовании открытого торакотомного доступа [15].

В нашем исследовании мы продемонстрировали, что длительность обучения и результаты, полученные в ходе лобэктомий в период обучения, практически сопоставимы между двумя методами. К сожалению, мы не нашли работ, посвященных кривой обучения при открытой лобэктомии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Вместе с тем большое количество исследований посвящено анализу длительности освоения ВАТС-лобэктомий как зарубежными, так и отечественными авторами [16—19]. Преимущество упомянутых работ в том, что, кроме анализа продолжительности операции, для получения кривой обучения также использовался критерий средней кровопотери во времени. Мы не оценивали последний критерий, так как ориентировались на работу В.М. Унгуряна и соавт. [20], в которой рассматривались различные показатели для оценки кривой обучения; при этом основным критерием оставалась длительность операции без упоминания кровопотери для достижения уровня плато. Огромное влияние на наше исследование оказала работа В.А. Порханова и соавт. [21], в которой при оценке кривой обучения робот-ассистированной лобэктомии также оценивалась длительность операции.

В этом исследовании необходимое для освоения ВАТС-лобэктомии количество оперативных вмешательств составило 31. Полученные данные по длительности обучения сопоставимы с данными многих других авторов. В частности, в работах J. Deng [22] и A. Brunswicker [23] потребовалось менее 30 оперативных вмешательств для освоения ВАТС-лобэктомии. Время обучения ВАТС-лобэктомии обусловлено сочетанием многих факторов, включая опыт ранних эндоскопических вмешательств [24], таких как биопсия легкого, плеврэктомия и атипичная резекция. Немаловажную роль играют также хорошее оснащение клиники и инструментальная поддержка в виде специальных торакоскопических инструментов [25]. Кроме того, каждое исследование по данной тематике включало разные объемы хирургических вмешательств [16, 21—23]: не только стандартные расширенные лобэктомии, но и комбинированные операции, а также пневмонэктомии, при которых, по нашему мнению, требуется совершенно другой подход.

Многие авторы, включая ведущих специалистов в области отечественной торакальной хирургии, отмечают, что одним из ключевых преимуществ ВАТС-лобэктомии является значительное сокращение времени пребывания пациента в стационаре по сравнению с таковым после применения торакотомного доступа [26]. К сожалению, этот показатель не был включен в наш анализ, так как продолжительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре зависит от необходимости получения результатов гистологического исследования удаленного материала и проведения повторного онкологического консилиума для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Тем не менее мы оценили продолжительность нахождения плевральных дренажей: в группе ВАТС-лобэктомий она составила 6 [4; 7] дней, в то время как в другой группе — 7 [6; 8] дней (p=0,0000), что также существенно влияет на длительность стационарного лечения.

Одна из часто обсуждаемых проблем при сравнении ВАТС и открытой лобэктомии заключается в том, является ли данная операция радикальной. Доказано, что диссекция медиастинальных лимфатических узлов с использованием видеоассистированного подхода демонстрирует такую же эффективность, как и открытая торакотомия, при этом отдаленная выживаемость пациентов сопоставима для обоих методов [27]. На основе нашего опыта применения ВАТС-лобэктомии в настоящее время невозможно сделать окончательные выводы о безрецидивной и общей 5-летней выживаемости после данной процедуры и провести сравнение с результатами открытого доступа. Тем не менее количество удаленных ЛУ при данной методике статистически значимо превышает таковое при торакотомном доступе (в группе ВАТС-лобэктомий — 11,5 [8,5; 16] против 8,5 [7; 12,5] ЛУ (p=0,01)). Многие авторы [24, 28, 29] используют количество удаленных ЛУ в качестве критерия для оценки кривой обучения в эндоскопии. Эти исследования демонстрируют, что среднее количество удаленных ЛУ в группах увеличивается с накоплением опыта хирурга, после чего достигает стабильного уровня.

В целом можно сделать вывод, что кривая обучения ВАТС-лобэктомии и лобэктомии через торакотомный доступ сопоставима. Уровень компетентности и безопасности для выполнения стандартных расширенных лобэктомий в среднем достигается для обоих методов после 30 оперативных вмешательств. Однако для достижения мастерства, а также для выполнения комбинированных лобэктомий требуется опыт выполнения значительно большего количества операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Прокопьев С.А., Миронов А.Ю.

Сбор и обработка материала — Прокопьев С.А., Миронов А.Ю.

Статистическая обработка — Прокопьев С.А., Миронов А.Ю.

Написание текста — Прокопьев С.А., Миронов А.Ю.

Редактирование — Прокопьев С.А., Миронов А.Ю.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Prokopyev S.A., Mironov A.Yu.

Data collection and processing — Prokopyev S.A., Mironov A.Yu.

Statistical processing of the data — Prokopyev S.A., Mironov A.Yu.

Text writing — Prokopyev S.A., Mironov A.Yu.

Editing — Prokopyev S.A., Mironov A.Yu.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.