Введение

Пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на хирургические службы, при этом во всем мире сокращалось число пациентов, поступающих в отделения неотложной хирургии. Так, по данным G.D. Tebala и соавт. [1], в период COVID-19 количество таких госпитализаций по сравнению с доковидным периодом было на 35,6% меньше, но отмечено увеличение числа более тяжелых пациентов (имеющих более 1 балла по шкале ASA — American Society of Anesthesiologists), также снижение пациентов с аппендицитом, дивертикулитом ободочной кишки и, наоборот, увеличение пациентов с ишемией кишечника, общепроктологическими заболеваниями.

Большинство видов плановой медицинской, в том числе хирургической помощи, было прекращено или резко сокращено, но экстренная помощь оказывалась, хотя меньшими ресурсами. Рекомендовалось также избегать обращения в отделения неотложной помощи без строгой необходимости для обеспечения более тяжелых пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, и избежать перекрестной инфекции.

Отдельные авторы считают, что показания к лечению не должны меняться во время пандемии и врачи «развитых» стран морально обязаны поддерживать высокие стандарты оказания медицинской помощи [1—3].

Общее сокращение числа экстренных хирургических госпитализаций, по данным отдельных авторов, достигало 36% [1], по другим — значительно больше [4—6], и, наоборот, в исследовании из Австралии показано минимальное снижение общего числа неотложных случаев — на 12%, по общей неотложной хирургии на — 14% [7]. По-видимому, эти различия обусловлены национальными руководящими принципами и рекомендациями.

Также было показано, что рекомендации населению «как можно больше оставаться дома», чтобы сэкономить драгоценные ресурсы для более тяжелых пациентов с COVID-19, привели к увеличению числа пациентов, обратившихся на более поздних стадиях заболевания, как, например, при остром холецистите, остром аппендиците [8], перитоните [9]. Интересно отметить, что пациенты с тонкокишечной непроходимостью гораздо реже подвергались хирургическому лечению во время пандемии [10], диагноз «острый аппендицит» не являлся лечебной дилеммой, а пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью в доковидную эпоху лечили хирургическим методом в 64%, в период пандемии — в 55% [1], и, возможно, это послужит причиной пересмотра некоторых подходов в рекомендациях в плане усиления неоперативного лечения. В то же время лечение острого дивертикулита и осложненного колоректального рака во время пандемии проводилось гораздо чаще хирургическим методом, что, вероятно, отражает позднее обращение пациентов за медицинской помощью.

Вид доступа (лапароскопический или открытый) существенно не изменился, но сравнительный анализ показал, что во время первой волны COVID-19 в 40% выполнялись лапароскопические вмешательства против 43% в доковидный период. В период COVID-19 сократилась частота конверсии, скорее, как следствие ограничения показаний к лапароскопии в рекомендациях в этот период [1], когда многие авторы предлагали избегать лапароскопии на том основании, что она «небезопасна» из-за риска увеличения аэрозолей и вдыхания хирургического дыма [11].

Отмена или отсрочка плановых операций в период пандемии COVID-19 привели, в свою очередь, к повышению порога выполнения экстренных операций [12]. Хотя указанные обстоятельства часто были связаны с вместимостью больниц (занятость больными COVID-19, перепрофилирование в ковид-госпитали), опасениями инфицирования, неопределенностью в отношении периоперационных рисков для пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным SARS-CoV-2 [13, 14].

Высокий риск летальности и периоперационных осложнений был обнаружен у пациентов с положительными анализами на SARS-CoV-2 и перенесших экстренные хирургические вмешательства [27].

Поэтому представляются обоснованными рекомендации по тщательному рассмотрению вопроса об отсрочке плановых операций и применении консервативного лечения во время пандемии, когда это возможно и осуществимо с учетом местных условий и ситуации, особенно для пациентов с высоким риском или подтвержденной инфекцией COVID-19 [16—18].

В многоцентровом исследовании COVIDSurg были изучены пациенты старше 17 лет (n=1581), перенесшие оперативные вмешательства в период с 1 января по 30 июня 2020 г. с периоперационной инфекцией SARS-CoV-2 из 70 больниц [19]; при этом оценивали 30-дневную летальность и легочные осложнения. Более половины пациентов были мужчины (n=822, 52,0%), 52,8% — старше 50 лет. Большинство операций выполнены в экстренном порядке (n=1261, 79,8%), часто производили лапаротомию (n=538, 34,1%), летальность составила 11%, частота легочных осложнений — 39,5%. Независимыми предикторами летальности были возраст ≥70 лет (отношение шансов (ОШ) 2,46; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,65—3,69), мужской пол (ОШ 2,26; 95% ДИ 1,53—3,35), оценка по шкале ASA 3—5 балла (ОШ 3,08; 95% ДИ 1,60—5,95), экстренные хирургические вмешательства (ОШ 2,44; 95% ДИ 1,31—4,54), злокачественные новообразования (ОШ 2,97; 95% ДИ 1,58—5,57), сопутствующие заболевания органов дыхания (ОШ 2,08; 95% ДИ 1,30—3,32), пересмотренный индекс сердечного риска (ОШ 1,20; 95% ДИ 1,02—1,41).

Пока неясно, могут ли пациенты, выздоровевшие от COVID-19, безопасно перенести серьезную плановую операцию. Изучение плановых [16, 20, 21] или экстренных операций у пациентов с COVID-19 в периоперационном периоде показало частоту легочных осложнений в диапазоне от 24,2 до 51,2% [16, 21, 22], тромбоэмболических от 6,8 до 13,4% [15, 21, 23], шока от 11 до 13,9% [22, 23], 30-дневную летальность от 9,1 до 32,6% [15, 16, 24].

В одном исследовании изучали риск послеоперационных осложнений при выполнении плановых операций большого объема при активной фазе COVID-19 или после перенесенной инфекции [25]. Риск послеоперационных осложнений для пациентов, перенесших 18 основных видов плановых операций, оценивали с использованием многомерной логистической регрессии, причем пациенты были разделены на 4 группы с учетом времени операции относительно инфекции SARS-CoV-2: 1) до 1 января 2020 г. («до COVID-19»); 2) от 0 до 4 недель после заражения SARS-CoV-2 («пери-COVID-19»); 3) от 4 до 8 недель после инфицирования («ранний пост-COVID-19»); 4) ≥8 недель после заражения («поздний пост-COVID-19»). У пациентов с «пери-COVID-19» был повышенный риск развития послеоперационной пневмонии (скорректированное ОШ (аОШ) 6,46; 95% ДИ 4,06—10,27); дыхательной недостаточности (аОШ 3,36; 95% ДИ 2,22—5,10); ТЭЛА (аОШ 2,73; 95% ДИ 1,35—5,53); сепсиса (аОШ 3,67; 95% ДИ 2,18—6,16). У больных 3-й группы был повышенный риск развития послеоперационной пневмонии по сравнению с пациентами 1-й группы (аОШ 2,44; 95% ДИ 1,20—4,96), а у пациентов 4-й группы не было повышенного риска послеоперационных осложнений по сравнению с 1-й группой.

Важна детальная оценка масштабов отложенных операций на субнациональном уровне для планирования изменений деятельности хирургических служб в целях реагирования на это отставание [26]. Кроме того, при планировании оперативного лечения «отложенных» пациентов необходимо проводить инвентаризацию хирургической службы, а также безопасность всех пациентов и персонала больниц [26].

В некоторых странах были пересмотрены существующие критерии и практические рекомендации по отбору пациентов для экстренных и плановых хирургических вмешательств в целях уменьшения нагрузки на медицинские ресурсы, максимально, когда это возможно, неоперативное лечение, амбулаторную или минимально инвазивную хирургию, а также направление пациентов в специализированные крупные хирургические центры [27]. В некоторых случаях (например, при возможности неоперативного лечения) возможно использование телемедицины для оказания медицинской помощи пациенту удаленно с применением информационно-коммуникационных технологий, включая предоставление услуг по диагностике, мониторингу и лечению [28].

При определении сроков выполнения плановых хирургических вмешательств после перенесенного COVID-19 можно учитывать время восстановления организма после сложных, тяжелых других заболеваний [29]. Так, рекомендуемое время ожидания после острого инфаркта миокарда составляет 8 нед [30], для инсульта абсолютное минимальное время восстановления — 3 мес, хотя риск продолжает снижаться значительно до 9 мес [31, 32].

Данные о соответствующих сроках после выздоровления при инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) до хирургического вмешательства ограничены для взрослых пациентов. В исследовании, посвященном послеоперационным осложнениям у пациентов, перенесших инфекцию верхних дыхательных путей с лихорадкой, требующих медикаментозного лечения в течение 1 мес до операции, послеоперационные осложнения, особенно респираторные, были выше, чем у пациентов, у которых инфекция была недавно [33].

Однако ввиду отсутствия изучения других временных интервалов возможно судить о значительном снижении риска осложнений при превышении этих сроков 1 мес до операции, а в более короткий срок сложно. Было выявлено, что реактивность дыхательных путей сохраняется до 6 недель после ИВДП [34].

Факторы, влияющие на операционную оценку, включают время от клинического выздоровления от COVID-19, функциональное состояние пациента, респираторный статус, результаты визуализации и лабораторных исследований для определения готовности пациента к плановой или неэкстренной операции [29].

Больные, имеющие в анамнезе положительный тест SARS-CoV-2 перед плановой операцией под общим обезболиванием, сначала должны пройти комплексное обследование. Минимальные требования перед операцией включают полное разрешение симптомов COVID-19 и адекватное время клинического восстановления. Рекомендуется минимальное время выздоровления в 4 нед для пациентов с бессимптомной инфекцией SARS-CoV-2 и 6—8 нед для пациентов с симптоматической COVID-19 [29]. Причем важно выяснить в анамнезе детали течения новой коронавирусной инфекции у пациента, признаки, симптомы потенциальных субклинических осложнений COVID-19, определить, вернулся ли пациент к своему исходному состоянию здоровья, оценить функциональные возможности организма, уровень сатурации. Пациентам старше 65 лет или нуждающимся в госпитализации для лечения COVID независимо от возраста проводят оценку по Эдмонтонской системе оценки симптомов ESAS (The Edmonton Symptom Assessment System), включающей анализ 9 симптомов: слабость, боль, тошнота, подавленность, чувство тревоги, потеря аппетита, сонливость, одышка, общее плохое самочувствие [35].

Больной оценивает выраженность каждого из указанных симптомов в баллах с помощью визуальной оценочной шкалы от 0 до 10 баллов (0 — отсутствие симптомов, 10 — симптом настолько выражен, насколько можно себе представить). Применяют следующую градацию степеней тяжести: 1—3 балла — незначительно выраженные симптомы, 4—6 баллов — умеренно выраженные симптомы, 7—10 баллов — значительно выраженные симптомы. При баллах >4 необходим контроль симптомов, при >7 — усиленное внимание к анализу симптомов, более активная лечебная тактика [35].

В дополнение к этим данным проводится объективное тестирование, основанное на тяжести течения у пациента с COVID-19, сложности хирургического вмешательства и необходимости в общей анестезии (см. таблицу). Указанные тесты необходимы для оценки сердечно-легочной функции, свертывания крови, маркеров воспаления, состояния питания. Учитывая результаты вышеупомянутых исследований, что COVID-19 может вызывать нарушения в этих системах, патологические изменения могут сигнализировать о неполном разрешении заболевания, и это может увеличить риск интра- или послеоперационных осложнений. В отдельных исследованиях показано корреляция между тяжестью заболевания у выздоровевших пациентов с COVID-19 и снижением диффузионой способности монооксида углерода [36, 37], но до сих пор неясно его клиническое значение в отношении периоперационных исходов, и тесты легочной функции (PFT) исследовать не обязательно, кроме торакальных операций.

Протокол предоперационной оценки пациентов, переболевших COVID-19, в зависимости от характера планируемой операции и степени тяжести заболевания [29]

Примечание. * — NT-pro-BNP — N-терминальный мозговой натрийуретический пептид; ** — имеется ввиду тяжесть перенесенной COVID-19; Эхо-КГ — эхокардиография; ЭКГ — электрокардиография; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

После такого объема предоперационного обследования и оценки их результатов пациенты с нормальными результатами могут продолжить лечение после минимального периода ожидания. При любых значительных отклонениях результатов исследования необходимо междисциплинарное обсуждение и консультации других специалистов.

У выписанных пациентов с COVID-19 из стационара наиболее частым видом нарушения функции легких является угнетение диффузионной способности, определяемой по показателю монооксида углерода (DLCO), далее рестриктивные вентиляционные дефекты, выраженность которых зависит от тяжести перенесенной вирусной инфекции [37].

Несомненно, необходимо разработать протоколы, позволяющие пациентам, у которых недавно был диагностирован COVID-19, безопасно проходить хирургическое вмешательство.

Значительная нехватка контрастных веществ, используемых в компьютерной томографии, существенно нарушила хирургическую помощь с мая 2022 г. В ответ на значительный срыв плановой хирургии Американское химическое общество (ACS), ASA, Ассоциация периоперационных медсестер (APRN) и Американская ассоциация больниц (AHA) выпустили совместное заявление, в котором предлагается дорожная карта для возобновления плановой хирургии после пандемии COVID-19 [38].

Эта дорожная карта предполагала, что:

1. Распространенность случаев COVID-19 должна быть низкой в течение как минимум 14 дней до возобновления плановых операций, а в учреждении должны быть необходимые ресурсы (например, палаты интенсивной терапии и кровати, средства индивидуальной защиты и вентиляторы) для оказания помощи плановым хирургическим больным.

2. Больница должна иметь достаточные ресурсы для лабораторного тестирования на SARS-CoV-2 и должна внедрить систематический протокол для тестирования хирургических пациентов и персонала на COVID-19.

3. В больнице должны быть адекватные средства индивидуальной защиты и другие хирургические принадлежности до возобновления плановых операций.

4. Следует создать комиссии с участием хирургов, анестезиологов и сестринского персонала для определения приоритетности плановых операций для наилучшего удовлетворения потребностей пациентов.

5. Больница должна разработать политику, направленную на устранение влияния COVID-19 и отмены случаев на 5 этапов хирургической помощи: предоперационная, непосредственная предоперационная, интраоперационная, послеоперационная и планирование медицинской помощи после выписки.

6. Больница должна собирать местные данные о COVID-19 и хирургической практике и сравнивать эти данные с региональными и национальными данными.

7. Больница должна внедрить протоколы безопасности и социального дистанцирования, чтобы снизить риск заражения COVID-19 для пациентов, персонала и посетителей.

Таким образом, строгие ограничительные государственные меры в период пандемии COVID-19 связаны со значительным увеличением числа «отложенных» плановых хирургических вмешательств и некоторым сокращением числа неотложных операций. На сегодня не совсем ясно, приведет ли более строгое осуществление политических, санитарно-гигиенических мер в период пандемии к более быстрому возвращению к ожидаемому объему хирургических вмешательств или существует ли связь с уровнем заболеваемости COVID-19 и скоростью, с которой страны/регионы возобновили плановую работу. В то же время ясно, что более высокие показатели заболеваемости COVID-19 на местном уровне независимо связаны с увеличением числа отложенных операций и, следовательно, местные усилия по сокращению распространения COVID-19 могут сократить задержки и отмены как экстренных, так и плановых операций.

Серьезного внимания требуют пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, чтобы планировать операцию, ресурсы и гарантировать оптимальные результаты. Международные протоколы по сортировке при оказании хирургической помощи во время пандемии, могут на национальном уровне помочь хирургам решить, какие операции следует отложить, а какие должны иметь приоритет в условиях ограниченных ресурсов [18, 39].

В настоящее время неизученным остается вопрос о показаниях, сроках выполнения плановых операций с затяжными формами COVID-19 (long COVID-19). Большинство пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, выздоравливают в течение нескольких недель. Затяжной COVID-19 встречается в 10—20% случаев у людей всех возрастов, включая детей, причем в большинстве случаев выявляется у пациентов с легкой формой COVID-19 [39]. Активно изучают его этиологические и патофизиологические аспекты (вирусная персистенция, развитие аутоиммунных реакций, вызванных инфекцией, реактивация скрытых вирусов, хронические воспалительные изменения, приводящие к повреждению органов) [40], проводят клинические испытания методов лечения затяжного COVID-19. Уточненные методы диагностики также пока находятся на стадии изучения [41]. Поэтому на сегодня сложно установить оптимальные сроки выполнения плановых оперативных вмешательств.

Создание устойчивой системы в хирургических службах является важнейшей основой для эффективной готовности и реагирования при чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения и устранения последствий. Важно иметь в виду не только абсолютную численность хирургов, но и распределение их по всему региону, а также тот факт, что инвестиции в производственные мощности больниц обеспечивают наличие оснащенных операционных, отделений интенсивной терапии, необходимое количество коек. Финансирование инновационных стратегий, таких как телемедицинские консультации важны для поддержки дистанционного послеоперационного ухода, наблюдения или консервативного — неоперативного лечения хирургических заболеваний. Исключительно важны также региональные, местные, основанные на фактических данных, рекомендации для руководства сетью лечебных учреждений и обеспечения возможности продолжения оказания экстренной, а также плановой хирургической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.