Предикторы послеоперационных осложнений у пациентов с вентральными грыжами
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(1): 56‑60
Прочитано: 1783 раза
Как цитировать:
Лечение вентральных грыж (ВГ) остается серьезной проблемой для врачей общей практики, хирургов и пациентов. Существует множество различий в лечении ВГ у таких пациентов. Даже при оптимальных условиях ВГ возникает у 28% пациентов, подвергаемых хирургическому вмешательству на брюшной полости [1, 2]. Частота рецидива составляет от 24 до 43% даже при использовании аллопланта. Рецидив ранее восстановленной ВГ способствует увеличению заболеваемости и стоимости лечения пациентов и в некоторых случаях может потребовать многократного восстановления [3].
ВГ различаются по типу и размеру. Разработана классификация Европейского общества грыж (EHS). Одна из ее целей — использование единого метода для классификации грыж как в научных исследованиях, так и в клинической практике [4]. Классификация частично основана на предполагаемом риске осложнений и рецидива грыжи. Хотя классификация EHS опубликована в 2009 г., она пока не прошла строгую внешнюю валидизацию.
Недавние исследования показали, что более 10% всех пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу первичной ВГ, сталкиваются с краткосрочными или долгосрочными послеоперационными осложнениями и эти осложнения коррелируют с частотой повторных госпитализаций [5—7]. Существует также гипотеза, что наличие в анамнезе послеоперационного спаечного процесса может привести к послеоперационным осложнениям при первичном грыжесечении [8, 9]. Этот вывод демонстрирует важность выявления факторов риска послеоперационных осложнений. Выявление этих факторов риска потенциально следует учитывать при индивидуальной оценке риска пациента.
Цель исследования — оценка потенциальных предикторов послеоперационных осложнений в течение 1 мес после лечения ВГ.
Проведено рестроспективное наблюдательное исследование на базе 1-й клиники Самаркандского государственного медицинского университета. В исследование включены пациенты, перенесшие операцию грыжесечения с пластикой брюшной стенки по поводу первичной ВГ в клинике в период с 1 января 2014 по 1 января 2021 г. Все данные взяты из центрального реестра пациентов клиники. Персональные данные анонимизированы, получено одобрение совета по этическому надзору учреждения.
Данные, полученные из реестра, включали демографические характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), факт курения; клинические характеристики: сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, артериальная гипертония, аневризмы крупных сосудов в анамнезе, заболевания соединительной ткани), а также сведения о применении кортикостероидов, антикоагулянтов или коагулопатии, проведении химиотерапии, наличии грыж в анамнезе. Кроме того, регистрировали характеристики грыжи: расположение, ширину, длину, класс по классификации EHS, тип грыжи (первичная или рецидивирующая) и оперативные характеристики.
Первичный результат исследования — более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после лечения.
Для всех статистических анализов использовали программу R studio 3.6.2. Для проверки нормальности распределения непрерывных переменных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для непрерывных переменных представлены средние значения со стандартными отклонениями (m). Для категориальных переменных использовали абсолютные числа с соответствующими процентными соотношениями. Для сравнения факторов риска после операции по удалению грыжи использовали U-тест Манна—Уитни для непрерывных переменных и тест χ2 для категориальных данных. Точный тест Фишера применяли в случае небольшого числа пациентов в группах. Клинически значимые факторы и потенциальные факторы риска, связанные с послеоперационными осложнениями в одномерном анализе (p<0,05), включены в многомерный регрессионный анализ.
В исследование включены 348 оперированных пациентов с первичными ВГ. Исходные данные больных представлены в табл. 1. Согласно полученным результатам, пациенты с послеоперационными осложнениями были старше (67,2±16,1 года против 54,8±12,2 года; p<0,001). У пациентов с послеоперационными осложнениями часто наблюдали сравнительно более высокий ИМТ (31,3±9,6 кг/м2 против 25,1±8,6 кг/м2; p<0,001), артериальную гипертонию (42,5% против 27,9%; p<0,01) и предыдущую историю абдоминальной грыжи (19,5% против 8,4%; p<0,01). Использование антикоагулянтов также было статистически значимым (26,4% против 16,1%; p<0,001) фактором риска. Другие характеристики пациентов статистически не различались.
Таблица 1. Базовые характеристики
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Характеристика Демографическая | |||
| Возраст, годы (m) | 67,2±16,1 | 54,8±12,2 | <0,001 |
| Мужской пол | 49 (56,3%) | 167 (63,9%) | 0,26 |
| ИМТ, кг/м2 (m) | 31,3 (8,70) | 27,58 (6,97) | <0,001 |
| Курение | 33 (37,9%) | 79 (30,2%) | 0,08 |
| Клиническая | |||
| Сахарный диабет | 13 (14,9%) | 26 (9,9%) | 0,25 |
| Заболевание коронарных артерий | 14 (16,1%) | 29 (11,1%) | 0,39 |
| ХОБЛ | 4 (4,6%) | 11 (4,2%) | 0,79 |
| Артериальная гипертония | 37 (42,5%) | 73 (27,9%) | <0,01 |
| Применение кортикостероидов | 5 (5,8%) | 18 (6,9%) | 0,47 |
| Нарушение соединительной ткани | 4 (4,6%) | 15 (5,7%) | 0,72 |
| Использование антикоагулянтов | 23 (26,4%) | 42 (16,1%) | 0,03 |
| История грыж брюшной стенки | 17 (19,5%) | 22 (8,4%) | <0,01 |
| Предшествующая любая абдоминальная операция | 18 (20,7%) | 48 (18,4%) | 0,49 |
У 87 (25%) из 348 пациентов развилось более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после операции. Из них у 49 (56,3%) зарегистрировано раневое осложнение, у 9 (10,4%) — хирургическое, у 29 (33,3%) — другие осложнения. В общей сложности 11 (12,6%) пациентам проведена повторная операция. Все осложнения и послеоперационные исходы перечислены в табл. 2.
Таблица 2. Осложнения и послеоперационные исходы
| Показатель | Частота |
| Продолжительность госпитализации, дни | 2,43±3,6 |
| Пациенты с более чем одним осложнением | 87 (25%) |
| Хирургические осложнения | 9 (10,4%) |
| Раневые осложнения | 49 (56,3%) |
| Другие осложнения | 29 (33,3%) |
В общей сложности у 70% пациентов была либо эпигастральная, либо пупочная грыжа. Однако между пациентами с осложнениями и без них не отмечено различий по типам грыж, за исключением частоты встречаемости других типов грыж. Размеры грыж по EHS различались в группах: больше маленьких грыж зарегистрировано в группе пациентов без осложнений, в то время как большие грыжи чаще наблюдали в группе пациентов с осложнениями (p<0,01) (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика грыж
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Виды грыж | |||
| пупочная или инфраумбиликальная | 59 (67,8) | 199 (76,2) | 0,06 |
| эпигастральная | 11 (12,6) | 47 (18.0) | 0,17 |
| другие | 17 (19,5) | 15 (5,7) | <0,01 |
| Размер грыжи (EHS классификация) | |||
| небольшой (<2 см) | 19 (21,8) | 88 (33,7) | 0,03 |
| средний (2—4 см) | 46 (52,9) | 136 (52,1) | 0,87 |
| большой (>4 см) | 22 (25,3) | 37 (14,2) | <0,01 |
У пациентов с осложнениями зарегистрировано больше осложнений послеоперационной раны (14,9% против 5,7%), при этом в группе пациентов без осложнений наблюдали больше чистых ран (p=0,04). Кроме того, в группе пациентов с осложнениями чаще диагностировали возникновение хирургических осложнений (p=0,03). По другим хирургическим характеристикам различий между группами не найдено (табл. 4). С целью профилактики инфекций антибиотики назначали чаще в группе пациентов с осложнениями (p<0,001). Продолжительность операции (p<0,001) и количество дней пребывания в больнице были значительно больше среди пациентов с осложнениями (p<0,01).
Таблица 4. Хирургические характеристики
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Характеристика послеоперационной раны | |||
| заживление первичным натяжением | 74 (85,1) | 246 (94,3) | 0,04 |
| инфицирование | 5 (5,7) | 7 (2,7) | 0,32 |
| осложнения хирургической раны | 8 (9,2) | 8 (3,0) | 0,03 |
| Использование антибиотиков | |||
| профилактически | 69 (79,3) | 128 (49,0) | <0,001 |
| в лечебных целях | 8 (9,2) | 19 (7,3) | 0,42 |
| не использовали | 10 (11,5) | 114 (43,7) | <0,001 |
| Продолжительность лечения | |||
| продолжительность пребывания в стационаре, дни | 7,9±3,5 | 3,2±2,7 | <0,001 |
| продолжительность операции, мин (m) | 42,6±21,9 | 28,2±17,4 | <0,01 |
Все факторы со значением p<0,05 и клинически значимые факторы использованы для многофакторного анализа. При анализе размера грыжи использовали классы размеров EHS. В табл. 5 показан результат многофакторного анализа.
Таблица 5. Многомерный логистический анализ
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p |
| Возраст | 1,09 | 1,01—1,26 | 0,008 |
| ИМТ | 1,12 | 1,02—1,92 | 0,03 |
| Гипертензия | 1,41 | 1,02—3,67 | 0,02 |
| Семейный анамнез грыжи | 0,71 | 0,18—1,93 | 0,28 |
| Грыжа в анамнезе | 1,39 | 1,12—2,72 | <0,001 |
| Тип грыжи | |||
| эпигастральная | Реф. | ||
| пупочная/инфраумбиликальная | 1,48 | 0,87—2,89 | 0,52 |
| Размер грыжи по EHS | |||
| небольшой (<2 см) | Реф. | ||
| средний (2—4 см) | 1,18 | 0,62—2,71 | 0,36 |
| большой (>4 см) | 1,89 | 1,22—3,49 | <0,01 |
| Продолжительность операции | 1,31 | 1,07—2,19 | 0,03 |
| Характеристики раны | |||
| чистая | 1,000 | ||
| инфицированная | 1,99 | 0,81—7,15 | 0,41 |
После использования классов размеров EHS и коррекции возможных ограничивающих переменных в многофакторном логистическом регрессионном анализе следующие факторы остались статистически значимыми: возраст (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,01—1,26; p<0,01), ИМТ (ОШ 1,12, 95% ДИ 1,02—1,92; p=0,03), предыдущая операция по удалению грыжи (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,12—2,72; p<0,001), большой размер грыжи (ОШ 1,89, 95% ДИ 1,22—3,49; p<0,01) и продолжительность операции (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,07—2,19; p=0,03); средняя разница в продолжительности операции составила около 10 мин.
Проведенное исследование показывает, что такие характеристики пациента, как возраст, ИМТ, артериальная гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции, были независимыми факторами риска послеоперационных осложнений в течение 1 мес.
В отличие от предыдущих исследований наш анализ показал, что больший размер грыжи коррелировал с более высокой частотой послеоперационных осложнений, что можно объяснить относительно большим количеством пациентов с осложнениями в данном исследовании.
У ИМТ отмечена самая сильная связь с послеоперационными осложнениями. Эта связь была продемонстрирована ранее, она важна для предоперационной оценки пациента, хотя точный механизм этой ассоциации неизвестен. С учетом повышенного риска осложнений пациентов следует поощрять к снижению массы тела до операции по поводу грыжи. У пациентов с послеоперационными осложнениями, как правило, время операции и срок пребывания в больнице продолжительнее.
Ожидалось, что будет обнаружена связь с осложнениями таких факторов, как семейный анамнез грыжи, средний размер грыжи, а также инфекции послеоперационной раны, однако таковой не выявили. Это может быть частично объяснено относительно низким уровнем послеоперационных осложнений в данном исследовании. Вполне возможно, что некоторые из этих факторов окажутся связанными с осложнениями в более крупных когортах пациентов с ВГ.
Существует несколько ограничений данного исследования. Регистр пациентов, использованный в данном исследовании, может привести к потенциальному риску смещения отбора выборки. Кроме того, пациенты данной когорты оперированы несколькими общими хирургами с возможными различиями в опыте и используемых хирургических методах.
Возраст, ИМТ, гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции связаны с послеоперационными осложнениями, регистрируемыми в течение 1 мес после вправления ВГ. Большой размер грыж, согласно классификации EHS, ассоциирован с послеоперационными осложнениями. Возраст, ИМТ и гипертония, размер грыжи должны учитываться при предоперационной оценке пациентов с первичной грыжей. Послеоперационные осложнения могут привести к дополнительным расходам для пациентов и больницы, так как требуют увеличения продолжительности операции и пребывания больного в стационаре.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
