Предикторы послеоперационных осложнений у пациентов с вентральными грыжами

Лечение вентральных грыж (ВГ) остается серьезной проблемой для врачей общей практики, хирургов и пациентов. Существует множество различий в лечении ВГ у таких пациентов. Даже при оптимальных условиях ВГ возникает у 28% пациентов, подвергаемых хирургическому вмешательству на брюшной полости [1, 2]. Частота рецидива составляет от 24 до 43% даже при использовании аллопланта. Рецидив ранее восстановленной ВГ способствует увеличению заболеваемости и стоимости лечения пациентов и в некоторых случаях может потребовать многократного восстановления [3].

ВГ различаются по типу и размеру. Разработана классификация Европейского общества грыж (EHS). Одна из ее целей — использование единого метода для классификации грыж как в научных исследованиях, так и в клинической практике [4]. Классификация частично основана на предполагаемом риске осложнений и рецидива грыжи. Хотя классификация EHS опубликована в 2009 г., она пока не прошла строгую внешнюю валидизацию.

Недавние исследования показали, что более 10% всех пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу первичной ВГ, сталкиваются с краткосрочными или долгосрочными послеоперационными осложнениями и эти осложнения коррелируют с частотой повторных госпитализаций [5—7]. Существует также гипотеза, что наличие в анамнезе послеоперационного спаечного процесса может привести к послеоперационным осложнениям при первичном грыжесечении [8, 9]. Этот вывод демонстрирует важность выявления факторов риска послеоперационных осложнений. Выявление этих факторов риска потенциально следует учитывать при индивидуальной оценке риска пациента.

Цель исследования — оценка потенциальных предикторов послеоперационных осложнений в течение 1 мес после лечения ВГ.

Проведено рестроспективное наблюдательное исследование на базе 1-й клиники Самаркандского государственного медицинского университета. В исследование включены пациенты, перенесшие операцию грыжесечения с пластикой брюшной стенки по поводу первичной ВГ в клинике в период с 1 января 2014 по 1 января 2021 г. Все данные взяты из центрального реестра пациентов клиники. Персональные данные анонимизированы, получено одобрение совета по этическому надзору учреждения.

Данные, полученные из реестра, включали демографические характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), факт курения; клинические характеристики: сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, артериальная гипертония, аневризмы крупных сосудов в анамнезе, заболевания соединительной ткани), а также сведения о применении кортикостероидов, антикоагулянтов или коагулопатии, проведении химиотерапии, наличии грыж в анамнезе. Кроме того, регистрировали характеристики грыжи: расположение, ширину, длину, класс по классификации EHS, тип грыжи (первичная или рецидивирующая) и оперативные характеристики.

Первичный результат исследования — более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после лечения.

Для всех статистических анализов использовали программу R studio 3.6.2. Для проверки нормальности распределения непрерывных переменных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для непрерывных переменных представлены средние значения со стандартными отклонениями (m). Для категориальных переменных использовали абсолютные числа с соответствующими процентными соотношениями. Для сравнения факторов риска после операции по удалению грыжи использовали U-тест Манна—Уитни для непрерывных переменных и тест χ² для категориальных данных. Точный тест Фишера применяли в случае небольшого числа пациентов в группах. Клинически значимые факторы и потенциальные факторы риска, связанные с послеоперационными осложнениями в одномерном анализе (p<0,05), включены в многомерный регрессионный анализ.

В исследование включены 348 оперированных пациентов с первичными ВГ. Исходные данные больных представлены в табл. 1. Согласно полученным результатам, пациенты с послеоперационными осложнениями были старше (67,2±16,1 года против 54,8±12,2 года; p<0,001). У пациентов с послеоперационными осложнениями часто наблюдали сравнительно более высокий ИМТ (31,3±9,6 кг/м² против 25,1±8,6 кг/м²; p<0,001), артериальную гипертонию (42,5% против 27,9%; p<0,01) и предыдущую историю абдоминальной грыжи (19,5% против 8,4%; p<0,01). Использование антикоагулянтов также было статистически значимым (26,4% против 16,1%; p<0,001) фактором риска. Другие характеристики пациентов статистически не различались.

Таблица 1. Базовые характеристики

У 87 (25%) из 348 пациентов развилось более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после операции. Из них у 49 (56,3%) зарегистрировано раневое осложнение, у 9 (10,4%) — хирургическое, у 29 (33,3%) — другие осложнения. В общей сложности 11 (12,6%) пациентам проведена повторная операция. Все осложнения и послеоперационные исходы перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения и послеоперационные исходы

В общей сложности у 70% пациентов была либо эпигастральная, либо пупочная грыжа. Однако между пациентами с осложнениями и без них не отмечено различий по типам грыж, за исключением частоты встречаемости других типов грыж. Размеры грыж по EHS различались в группах: больше маленьких грыж зарегистрировано в группе пациентов без осложнений, в то время как большие грыжи чаще наблюдали в группе пациентов с осложнениями (p<0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика грыж

У пациентов с осложнениями зарегистрировано больше осложнений послеоперационной раны (14,9% против 5,7%), при этом в группе пациентов без осложнений наблюдали больше чистых ран (p=0,04). Кроме того, в группе пациентов с осложнениями чаще диагностировали возникновение хирургических осложнений (p=0,03). По другим хирургическим характеристикам различий между группами не найдено (табл. 4). С целью профилактики инфекций антибиотики назначали чаще в группе пациентов с осложнениями (p<0,001). Продолжительность операции (p<0,001) и количество дней пребывания в больнице были значительно больше среди пациентов с осложнениями (p<0,01).

Таблица 4. Хирургические характеристики

Все факторы со значением p<0,05 и клинически значимые факторы использованы для многофакторного анализа. При анализе размера грыжи использовали классы размеров EHS. В табл. 5 показан результат многофакторного анализа.

Таблица 5. Многомерный логистический анализ

После использования классов размеров EHS и коррекции возможных ограничивающих переменных в многофакторном логистическом регрессионном анализе следующие факторы остались статистически значимыми: возраст (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,01—1,26; p<0,01), ИМТ (ОШ 1,12, 95% ДИ 1,02—1,92; p=0,03), предыдущая операция по удалению грыжи (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,12—2,72; p<0,001), большой размер грыжи (ОШ 1,89, 95% ДИ 1,22—3,49; p<0,01) и продолжительность операции (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,07—2,19; p=0,03); средняя разница в продолжительности операции составила около 10 мин.

Проведенное исследование показывает, что такие характеристики пациента, как возраст, ИМТ, артериальная гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции, были независимыми факторами риска послеоперационных осложнений в течение 1 мес.

В отличие от предыдущих исследований наш анализ показал, что больший размер грыжи коррелировал с более высокой частотой послеоперационных осложнений, что можно объяснить относительно большим количеством пациентов с осложнениями в данном исследовании.

У ИМТ отмечена самая сильная связь с послеоперационными осложнениями. Эта связь была продемонстрирована ранее, она важна для предоперационной оценки пациента, хотя точный механизм этой ассоциации неизвестен. С учетом повышенного риска осложнений пациентов следует поощрять к снижению массы тела до операции по поводу грыжи. У пациентов с послеоперационными осложнениями, как правило, время операции и срок пребывания в больнице продолжительнее.

Ожидалось, что будет обнаружена связь с осложнениями таких факторов, как семейный анамнез грыжи, средний размер грыжи, а также инфекции послеоперационной раны, однако таковой не выявили. Это может быть частично объяснено относительно низким уровнем послеоперационных осложнений в данном исследовании. Вполне возможно, что некоторые из этих факторов окажутся связанными с осложнениями в более крупных когортах пациентов с ВГ.

Существует несколько ограничений данного исследования. Регистр пациентов, использованный в данном исследовании, может привести к потенциальному риску смещения отбора выборки. Кроме того, пациенты данной когорты оперированы несколькими общими хирургами с возможными различиями в опыте и используемых хирургических методах.

Возраст, ИМТ, гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции связаны с послеоперационными осложнениями, регистрируемыми в течение 1 мес после вправления ВГ. Большой размер грыж, согласно классификации EHS, ассоциирован с послеоперационными осложнениями. Возраст, ИМТ и гипертония, размер грыжи должны учитываться при предоперационной оценке пациентов с первичной грыжей. Послеоперационные осложнения могут привести к дополнительным расходам для пациентов и больницы, так как требуют увеличения продолжительности операции и пребывания больного в стационаре.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.