Введение
Лечение вентральных грыж (ВГ) остается серьезной проблемой для врачей общей практики, хирургов и пациентов. Существует множество различий в лечении ВГ у таких пациентов. Даже при оптимальных условиях ВГ возникает у 28% пациентов, подвергаемых хирургическому вмешательству на брюшной полости [1, 2]. Частота рецидива составляет от 24 до 43% даже при использовании аллопланта. Рецидив ранее восстановленной ВГ способствует увеличению заболеваемости и стоимости лечения пациентов и в некоторых случаях может потребовать многократного восстановления [3].
ВГ различаются по типу и размеру. Разработана классификация Европейского общества грыж (EHS). Одна из ее целей — использование единого метода для классификации грыж как в научных исследованиях, так и в клинической практике [4]. Классификация частично основана на предполагаемом риске осложнений и рецидива грыжи. Хотя классификация EHS опубликована в 2009 г., она пока не прошла строгую внешнюю валидизацию.
Недавние исследования показали, что более 10% всех пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу первичной ВГ, сталкиваются с краткосрочными или долгосрочными послеоперационными осложнениями и эти осложнения коррелируют с частотой повторных госпитализаций [5—7]. Существует также гипотеза, что наличие в анамнезе послеоперационного спаечного процесса может привести к послеоперационным осложнениям при первичном грыжесечении [8, 9]. Этот вывод демонстрирует важность выявления факторов риска послеоперационных осложнений. Выявление этих факторов риска потенциально следует учитывать при индивидуальной оценке риска пациента.
Цель исследования — оценка потенциальных предикторов послеоперационных осложнений в течение 1 мес после лечения ВГ.
Материал и методы
Дизайн исследования
Проведено рестроспективное наблюдательное исследование на базе 1-й клиники Самаркандского государственного медицинского университета. В исследование включены пациенты, перенесшие операцию грыжесечения с пластикой брюшной стенки по поводу первичной ВГ в клинике в период с 1 января 2014 по 1 января 2021 г. Все данные взяты из центрального реестра пациентов клиники. Персональные данные анонимизированы, получено одобрение совета по этическому надзору учреждения.
Сбор данных
Данные, полученные из реестра, включали демографические характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), факт курения; клинические характеристики: сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, артериальная гипертония, аневризмы крупных сосудов в анамнезе, заболевания соединительной ткани), а также сведения о применении кортикостероидов, антикоагулянтов или коагулопатии, проведении химиотерапии, наличии грыж в анамнезе. Кроме того, регистрировали характеристики грыжи: расположение, ширину, длину, класс по классификации EHS, тип грыжи (первичная или рецидивирующая) и оперативные характеристики.
Первичный результат исследования — более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после лечения.
Статистика
Для всех статистических анализов использовали программу R studio 3.6.2. Для проверки нормальности распределения непрерывных переменных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для непрерывных переменных представлены средние значения со стандартными отклонениями (m). Для категориальных переменных использовали абсолютные числа с соответствующими процентными соотношениями. Для сравнения факторов риска после операции по удалению грыжи использовали U-тест Манна—Уитни для непрерывных переменных и тест χ2 для категориальных данных. Точный тест Фишера применяли в случае небольшого числа пациентов в группах. Клинически значимые факторы и потенциальные факторы риска, связанные с послеоперационными осложнениями в одномерном анализе (p<0,05), включены в многомерный регрессионный анализ.
Результаты
В исследование включены 348 оперированных пациентов с первичными ВГ. Исходные данные больных представлены в табл. 1. Согласно полученным результатам, пациенты с послеоперационными осложнениями были старше (67,2±16,1 года против 54,8±12,2 года; p<0,001). У пациентов с послеоперационными осложнениями часто наблюдали сравнительно более высокий ИМТ (31,3±9,6 кг/м2 против 25,1±8,6 кг/м2; p<0,001), артериальную гипертонию (42,5% против 27,9%; p<0,01) и предыдущую историю абдоминальной грыжи (19,5% против 8,4%; p<0,01). Использование антикоагулянтов также было статистически значимым (26,4% против 16,1%; p<0,001) фактором риска. Другие характеристики пациентов статистически не различались.
Таблица 1. Базовые характеристики
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Характеристика Демографическая | |||
| Возраст, годы (m) | 67,2±16,1 | 54,8±12,2 | <0,001 |
| Мужской пол | 49 (56,3%) | 167 (63,9%) | 0,26 |
| ИМТ, кг/м2 (m) | 31,3 (8,70) | 27,58 (6,97) | <0,001 |
| Курение | 33 (37,9%) | 79 (30,2%) | 0,08 |
| Клиническая | |||
| Сахарный диабет | 13 (14,9%) | 26 (9,9%) | 0,25 |
| Заболевание коронарных артерий | 14 (16,1%) | 29 (11,1%) | 0,39 |
| ХОБЛ | 4 (4,6%) | 11 (4,2%) | 0,79 |
| Артериальная гипертония | 37 (42,5%) | 73 (27,9%) | <0,01 |
| Применение кортикостероидов | 5 (5,8%) | 18 (6,9%) | 0,47 |
| Нарушение соединительной ткани | 4 (4,6%) | 15 (5,7%) | 0,72 |
| Использование антикоагулянтов | 23 (26,4%) | 42 (16,1%) | 0,03 |
| История грыж брюшной стенки | 17 (19,5%) | 22 (8,4%) | <0,01 |
| Предшествующая любая абдоминальная операция | 18 (20,7%) | 48 (18,4%) | 0,49 |
Послеоперационные осложнения
У 87 (25%) из 348 пациентов развилось более одного послеоперационного осложнения в течение 1 мес после операции. Из них у 49 (56,3%) зарегистрировано раневое осложнение, у 9 (10,4%) — хирургическое, у 29 (33,3%) — другие осложнения. В общей сложности 11 (12,6%) пациентам проведена повторная операция. Все осложнения и послеоперационные исходы перечислены в табл. 2.
Таблица 2. Осложнения и послеоперационные исходы
| Показатель | Частота |
| Продолжительность госпитализации, дни | 2,43±3,6 |
| Пациенты с более чем одним осложнением | 87 (25%) |
| Хирургические осложнения | 9 (10,4%) |
| Раневые осложнения | 49 (56,3%) |
| Другие осложнения | 29 (33,3%) |
Характеристики
В общей сложности у 70% пациентов была либо эпигастральная, либо пупочная грыжа. Однако между пациентами с осложнениями и без них не отмечено различий по типам грыж, за исключением частоты встречаемости других типов грыж. Размеры грыж по EHS различались в группах: больше маленьких грыж зарегистрировано в группе пациентов без осложнений, в то время как большие грыжи чаще наблюдали в группе пациентов с осложнениями (p<0,01) (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика грыж
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Виды грыж | |||
| пупочная или инфраумбиликальная | 59 (67,8) | 199 (76,2) | 0,06 |
| эпигастральная | 11 (12,6) | 47 (18.0) | 0,17 |
| другие | 17 (19,5) | 15 (5,7) | <0,01 |
| Размер грыжи (EHS классификация) | |||
| небольшой (<2 см) | 19 (21,8) | 88 (33,7) | 0,03 |
| средний (2—4 см) | 46 (52,9) | 136 (52,1) | 0,87 |
| большой (>4 см) | 22 (25,3) | 37 (14,2) | <0,01 |
Хирургические характеристики
У пациентов с осложнениями зарегистрировано больше осложнений послеоперационной раны (14,9% против 5,7%), при этом в группе пациентов без осложнений наблюдали больше чистых ран (p=0,04). Кроме того, в группе пациентов с осложнениями чаще диагностировали возникновение хирургических осложнений (p=0,03). По другим хирургическим характеристикам различий между группами не найдено (табл. 4). С целью профилактики инфекций антибиотики назначали чаще в группе пациентов с осложнениями (p<0,001). Продолжительность операции (p<0,001) и количество дней пребывания в больнице были значительно больше среди пациентов с осложнениями (p<0,01).
Таблица 4. Хирургические характеристики
| Показатель | Пациенты с осложнениями (n=87) | Пациенты без осложнений (n=261) | p |
| Характеристика послеоперационной раны | |||
| заживление первичным натяжением | 74 (85,1) | 246 (94,3) | 0,04 |
| инфицирование | 5 (5,7) | 7 (2,7) | 0,32 |
| осложнения хирургической раны | 8 (9,2) | 8 (3,0) | 0,03 |
| Использование антибиотиков | |||
| профилактически | 69 (79,3) | 128 (49,0) | <0,001 |
| в лечебных целях | 8 (9,2) | 19 (7,3) | 0,42 |
| не использовали | 10 (11,5) | 114 (43,7) | <0,001 |
| Продолжительность лечения | |||
| продолжительность пребывания в стационаре, дни | 7,9±3,5 | 3,2±2,7 | <0,001 |
| продолжительность операции, мин (m) | 42,6±21,9 | 28,2±17,4 | <0,01 |
Множественный логистический регрессионный анализ
Все факторы со значением p<0,05 и клинически значимые факторы использованы для многофакторного анализа. При анализе размера грыжи использовали классы размеров EHS. В табл. 5 показан результат многофакторного анализа.
Таблица 5. Многомерный логистический анализ
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p |
| Возраст | 1,09 | 1,01—1,26 | 0,008 |
| ИМТ | 1,12 | 1,02—1,92 | 0,03 |
| Гипертензия | 1,41 | 1,02—3,67 | 0,02 |
| Семейный анамнез грыжи | 0,71 | 0,18—1,93 | 0,28 |
| Грыжа в анамнезе | 1,39 | 1,12—2,72 | <0,001 |
| Тип грыжи | |||
| эпигастральная | Реф. | ||
| пупочная/инфраумбиликальная | 1,48 | 0,87—2,89 | 0,52 |
| Размер грыжи по EHS | |||
| небольшой (<2 см) | Реф. | ||
| средний (2—4 см) | 1,18 | 0,62—2,71 | 0,36 |
| большой (>4 см) | 1,89 | 1,22—3,49 | <0,01 |
| Продолжительность операции | 1,31 | 1,07—2,19 | 0,03 |
| Характеристики раны | |||
| чистая | 1,000 | ||
| инфицированная | 1,99 | 0,81—7,15 | 0,41 |
После использования классов размеров EHS и коррекции возможных ограничивающих переменных в многофакторном логистическом регрессионном анализе следующие факторы остались статистически значимыми: возраст (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,01—1,26; p<0,01), ИМТ (ОШ 1,12, 95% ДИ 1,02—1,92; p=0,03), предыдущая операция по удалению грыжи (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,12—2,72; p<0,001), большой размер грыжи (ОШ 1,89, 95% ДИ 1,22—3,49; p<0,01) и продолжительность операции (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,07—2,19; p=0,03); средняя разница в продолжительности операции составила около 10 мин.
Обсуждение
Проведенное исследование показывает, что такие характеристики пациента, как возраст, ИМТ, артериальная гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции, были независимыми факторами риска послеоперационных осложнений в течение 1 мес.
В отличие от предыдущих исследований наш анализ показал, что больший размер грыжи коррелировал с более высокой частотой послеоперационных осложнений, что можно объяснить относительно большим количеством пациентов с осложнениями в данном исследовании.
У ИМТ отмечена самая сильная связь с послеоперационными осложнениями. Эта связь была продемонстрирована ранее, она важна для предоперационной оценки пациента, хотя точный механизм этой ассоциации неизвестен. С учетом повышенного риска осложнений пациентов следует поощрять к снижению массы тела до операции по поводу грыжи. У пациентов с послеоперационными осложнениями, как правило, время операции и срок пребывания в больнице продолжительнее.
Ожидалось, что будет обнаружена связь с осложнениями таких факторов, как семейный анамнез грыжи, средний размер грыжи, а также инфекции послеоперационной раны, однако таковой не выявили. Это может быть частично объяснено относительно низким уровнем послеоперационных осложнений в данном исследовании. Вполне возможно, что некоторые из этих факторов окажутся связанными с осложнениями в более крупных когортах пациентов с ВГ.
Ограничения
Существует несколько ограничений данного исследования. Регистр пациентов, использованный в данном исследовании, может привести к потенциальному риску смещения отбора выборки. Кроме того, пациенты данной когорты оперированы несколькими общими хирургами с возможными различиями в опыте и используемых хирургических методах.
Заключение
Возраст, ИМТ, гипертония, предыдущий анамнез и размер грыжи, а также продолжительность операции связаны с послеоперационными осложнениями, регистрируемыми в течение 1 мес после вправления ВГ. Большой размер грыж, согласно классификации EHS, ассоциирован с послеоперационными осложнениями. Возраст, ИМТ и гипертония, размер грыжи должны учитываться при предоперационной оценке пациентов с первичной грыжей. Послеоперационные осложнения могут привести к дополнительным расходам для пациентов и больницы, так как требуют увеличения продолжительности операции и пребывания больного в стационаре.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.