Ущемление червеобразного отростка в грыжевом мешке у детей с паховыми грыжами

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности клиники и лечения детей с ущемлением червеобразного отростка в паховых грыжах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдали 12 детей с локализацией червеобразного отростка в правой паховой грыже. У 4 из них было ущемление червеобразного отростка: у 2 — с паховой грыжей, у 2 — со скользящей паховой и бедренной грыжами. Для верификации диагноза применяли клинико-лабораторные обследования детей с ущемленной паховой грыжей, УЗИ и допплерографическое исследование паховой области и мошонки, рентгенологическое, морфологическое исследование операционного материала. Приводятся 4 клинических наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Трудности диагностики острого аппендицита при ущемлении червеобразного отростка в паховых грыжах у детей связаны с атипичной клинической картиной, которая протекает под маской острых заболеваний яичек (ОЗЯ). У 2 детей с ущемленной паховой грыжей и некрозом червеобразного отростка обнаружен инфаркт яичка. Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниотомическим доступом при скользящих ущемленных грыжах у 2 детей позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Ущемление червеобразного отростка в паховых грыжах у детей встречается редко. 2. Клиническая картина ущемленного червеобразного отростка в грыжевом мешке протекает под маской ОЗЯ. 3. Оперативный доступ в паховой области при ущемлении червеобразного отростка в грыжевом мешке является операцией выбора. 4. При ущемлении червеобразного отростка при скользящих грыжах (паховой и бедренной) операцией выбора могут быть абдоминальный и герниотомический доступы.

Ключевые слова:

дети

ущемленная грыжа

аппендицит

инфаркт яичка

Авторы:

Соловьев А.Е.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата поступления:

23.08.2021

Дата принятия в печать:

09.09.2021

Список литературы:

Taylor PA. Routine removal of the appendix in raght inguinal herniorrhaphy. Ann Surg. 1929;90(2):266-269.
Абушайбех Л.Г., Францев Ю.В., Добровольский С.Р. Деструктивный аппендицит в ущемленной паховой грыже. Хирургия. 2003; 11:51.
Егоров Ю.В. Атипичное расположение червеобразного отростка в элементах семенного канатика. Вестник РУДН. Серия. Медицина. 2001;1:136.
Македонская Т.Н., Ермолов А.С., Ярцев П.А. Острый аппендицит в правосторонней паховой грыже. Хирургия. 2016;3:70-71.
Kajmakci A, Akilliogllu J, Akkoyum. Amyand’s hernia a series of 30 cases in children. Hernia. 2009;13(6):609-612.
Jiulaki SS, Hygeni WSh, Kelmendi BZ. A pin in appendix with in Amyand’s hernia in a six-years-old boy: case report and review of literature worid. J Emerg Surg. 2010;5:14.
Соловьев А.Е. Урология детского возраста. СПб.: ЭКО-Вектор; 2018.
Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В., Лысанюк М.В., Бессонов Д.Е. Редкие случаи деструктивного аппендицита в паховой грыже. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175:1:97-100.
Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очиров Ч.Б. Ущемление паховой грыжи у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(1):80-95.
Сорока В.П., Слепов А.К., Джам О.П. Бензар И.А. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит в ущемленной паховой грыже у двухмесячного ребенка. Перинатология и педиатрия. 2008;2:128.
Endo M, Watanabe T, Nakano Yoshida, Ukiyama E. Laparoscopic completely extraperitonedl repair of inguinal hernia in children: A single-in stitute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg. Endosc Other Interv Techn. 2009;23:1706-1712. https://doi.org/10.1007/s00464-008-0300-7
Kim S, Hui T. Laparoscopicolly assisted repair of inguinal hermia throgh a micro-incision and extra-peritoneal olivision and ligation of the hernia sac. J Pediatr Surg. 2013;29:331-334. https://doi.org/10.1007/s00383-012-3241-0
Li S, Li M, Wong KKY, Jin L, Tam P. Laparoscopicolly assisted simple suturing obliteration (LASSO) of the internal ring single-port laparoscopic herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg. 2014;49:1818-1820. https://doi.org/10.1010/j.jpedsurg.2014,09,027
Vlazakis S, Vlazakis Y, Kakavelakis KN, Charissis G. Right acute hemiscrotum caused by insertion of an inlamed appendix. BJU Int. 2002; 89(9):968.
Притула В.П., Рыбальченко И.Г. Пахово-мошоночная грыжа как причина гипоксии яичка у новорожденных и детей раннего возраста. Хирургия Украины. 2015;2:18-23.
Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Ус Г.П., Кузнецова Н.И. Исследование тестикулярной перфузии в ходе открытой и лапароскопической герниологии. Детская хирургия. 2016;1:8-12. https://doi.org/10.1882/1560-9510-2016-20-1-8-12
Цирихов Е.И., Терентьев Г.В., Богатырь М.Н. Острый аппендицит в скользящей паховой грыже. Хирургия. 1984;8:138-139.
Плеханов А.Н., Виноградов А.А. Случай острого аппендицита в ущемленной бедренной грыже. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:109-110.
Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ю. Детская хирургия. М. 2014.

Закрыть метаданные

Актуальность

О так называемом грыжевом аппендиците впервые упоминал Claudius в 1735 г., который оперировал 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи, содержимым ее был гангренозно-измененный червеобразный отросток (P. Taylor, 1929 [1]).

Ущемление червеобразного отростка в паховой грыже у детей наблюдают редко и описывают в литературе как единичные наблюдения [2—7]. Чаще нахождение червеобразного отростка в грыжевом мешке является операционной находкой и встречается в 2% наблюдений [8—10]. Вагинальный проток в раннем детском возрасте долгое время может оставаться открытым, что позволяет червеобразному отростку перемещаться в грыжевой мешок. В плановой хирургии операция может заканчиваться погружением отростка в брюшную полость, пересечением вагинального протока и пластикой пахового канала [11—13].

В случае ущемления червеобразного отростка в грыжевом мешке возникают инфаркт отростка и симптомы острого воспаления мошонки. Брюшная полость отграничена от содержимого грыжевого мешка слепой кишкой и отростком, поэтому инфекция не распространяется на свободную брюшную полость.

Острый аппендицит у детей протекает скрыто, отсутствуют признаки интоксикации и нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту. Возникает некроз отростка и нарастают явления острого воспаления мошонки: отек, инфильтрация и гиперемия кожи [14—16].

Цель исследования — изучить особенности клиники и лечения детей с ущемлением червеобразного отростка в паховых грыжах у детей.

Материал и методы

В разное время нами оперированы 12 детей с локализацией червеобразного отростка в грыжевом мешке. Диагноз у 8 детей установлен во время планового оперативного вмешательства. Операция у них заканчивалась погружением содержимого грыжевого мешка вместе с червеобразным отростком в брюшную полость. Грыжевой мешок удаляли, шейку мешка прошивали, производили пластику пахового канала.

С ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке оперированы 4 ребенка, 2 из них — по поводу ущемления червеобразного отростка в паховой грыже справа. Со скользящей ущемленной правосторонней паховой грыжей оперирован 1 ребенок. Другой ребенок оперирован по поводу ущемленной скользящей бедренной грыжи. У всех детей в грыжевом мешке диагностирован гангренозный аппендицит.

Осмотр брюшной стенки и мошонки играет основную роль в диагностике. Ущемленная паховая грыжа проявляет себя как выпячивание в паховой и мошоночной областях. Пальпация ущемленной паховой грыжи всегда болезненна: определяется опухолевидное, эластическое образование, не вправимое в брюшную полость. У новорожденных и детей раннего возраста ущемленная грыжа может быть вправлена, если не прошло более 12 ч с момента ущемления.

Общее состояние ребенка при ущемленных паховых грыжах в первые часы не страдает. Чаще встречаются рвота, боли в паховой области. В поздних стадиях проявляются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости.

УЗИ и допплерографическое исследование позволяют визуализировать необлитерированный влагалищный проток. На ущемленную паховую грыжу указывает прямая визуализация грыжевого мешка и его содержимого. Определение скорости кровотока в яичке и ущемленном сегменте кишки позволяет определить жизнеспособность ущемленных органов. Рентгенодиагностика при ущемленных грыжах помогает в поздних стадиях заболевания.

Приводим наши наблюдения.

Клинический случай №1

Ребенок К., 1,5 мес, поступил 28.03.76 в детское хирургическое отделение Рязани с диагнозом «острый аппендицит?».

Родился недоношенным (вес 2500,0 г) с правосторонней паховой грыжей.

Болеет в течение 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, рвоты. Ребенок находился в 1-й детской клинической больнице с пневмонией. Направлен с диагнозом «острый аппендицит?».

При осмотре 26.03.76 хирургические заболевания у ребенка были исключены. Кожа паховой области и мошонки без изменений. Ребенок отпущен домой.

27.03.76 мальчик вновь направлен на консультацию к детскому хирургу с диагнозом «острый аппендицит?».

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,6 °C, лейкоциты крови 12,4·10⁹/л. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был, мочится свободно.

В паховой области справа пальпируется увеличенный семенной канатик (1,8×1,0 см). Яичко справа без особенностей. Диагноз «фуникулит справа».

Произведена новокаиновая блокада по Лорин—Эпштейну. Ребенок отпущен.

28.03.76 вновь поступает с диагнозом «острый аппендицит?». При осмотре состояние средней тяжести. Ребенок беспокоен, со стороны желудочно-кишечного тракта патологических изменений нет. Температура тела 38,6 °C, лейкоциты крови 16,6·10⁹/л, палочкоядерный сдвиг.

Семенной канатик справа увеличен (2,8×1,6 см). Пальпация его стала болезненной. Правое яичко не дифференцируется. При попытке произвести блокаду по Лорин—Эпштейну из иглы получен гной с каловым запахом.

Диагноз «ущемленная пристеночная паховая грыжа справа».

28.03.76 операция: разрезом в паховой области справа выделен грыжевой мешок. Мешок вскрыт, обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток длиной 4,5 см с перфоративным отверстием 0,3×0,2 см в средней трети. Стенка грыжевого мешка, семенной канатик и окружающие ткани инфильтрированы. После рассечения ущемляющего кольца в рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, на котором видна странгуляционная борозда. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. Влагалищный проток пересечен и ушит. Выполнена пластика пахового канала. Яичко темного цвета выведено в рану. Диагностирован инфаркт правого яичка. В ране оставлены две резиновые полоски. Назначены антибиотики.

Послеоперационное течение без осложнений. Выпускники удалены на 5-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.

Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит (патологоанатом — проф. К.А. Белецкий). Диагноз «ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа, гангренозный аппендицит, инфаркт правого яичка».

Клинический случай №2

Ребенок М., 5 мес, поступил в клинику 21.02.81 с жалобами на опухолевидное образование в правой пахово-мошоночной области. Со слов матери, ребенок ведет себя беспокойно в течение 2 сут (родился с правосторонней паховой грыжей), рвота была 3 раза, стула не было. Участковым педиатром направлен в детский хирургический стационар.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,1 °C, пульс 130 уд. в 1 мин. Изменений со стороны органов грудной клетки нет. Язык обложен, живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В правой паховой области и мошонке определяется плотноэластическое болезненное опухолевидное образование 5×2,5 см. Кожа над ним гиперемирована. Яичко в правой половине мошонки не дифференцируется. Диагноз «правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа».

Разрезом в правой паховой области вскрыт грыжевой мешок. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток длиной 4,5×2 см с перфорацией. Стенка грыжевого мешка, семенной канатик и окружающие ткани инфильтрированы. После рассечения ущемляющего кольца в рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, на котором видна странгуляционная борозда.

Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В грыжевом мешке яичко черного цвета. Новокаиновая блокада семенного канатика. Влагалищный проток пересечен, прошит. Пластика пахового канала. В ране оставлены две резиновые полоски, которые были удалены на 5-е сутки. Назначены антибиотики. Послеоперационное течение без осложнений. На 16-е сутки ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Диагноз «ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа, гангренозный аппендицит, инфаркт правого яичка».

В доступной литературе мы не встретили описаний случаев ущемленной скользящей паховой и бедренной грыжи в детском возрасте [9, 17—19].

Клинический случай №3

Ребенок К., 2,5 лет, поступил в клинику детской хирургии Рязани 06.04.16 с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут, ведет себя беспокойно. Осматривался хирургом по месту жительства, был направлен в стационар с диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа».

При поступлении состояние средней тяжести, Температура тела 37,8 °C, лейкоциты крови 10·10⁹/л, пульс 120 уд. в 1 мин. Язык обложен, рвота 2 раза, живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование 5,5×2,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик утолщен. Пальпация опухолевидного образования резко болезненна. Яичко справа в мошонке не дифференцируется.

С диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа» ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — гангренозно-измененный червеобразный отросток 5,0×1,2 см. После рассечения ущемляющего кольца червеобразный отросток удален лигатурным способом. В брыжейку введено 0,25% 10 мл раствора новокаина. Купол слепой кишки 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала.

Диагноз «ущемленная скользящая правосторонняя паховая грыжа слепой кишки и червеобразного отростка, гангренозный аппендицит».

Клинический случай №4

Мальчик Г., 12 лет, 29.07.05 поступил в клинику детской хирургии Запорожья с диагнозом «ущемленная рецидивная паховая грыжа справа».

Четыре года назад ребенок оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появилось грыжевое выпячивание в правой паховой области (рецидив). Со временем опухолевидное образование увеличивалось, но свободно вправлялось в брюшную полость.

Два дня назад опухолевидное образование в паховой области справа резко увеличилось и стало болезненным. Вправить в брюшную полость его не удалось.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. В паховой области справа послеоперационный рубец. В области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование 5,4×3,5 см. Правое яичко без особенностей. На УЗИ и Rö-грамме патологии не обнаружено. Диагноз «ущемленная правосторонняя рецидивная паховая грыжа».

29.07.05 операция: в правой паховой области рассечены кожа и подкожная клетчатка. Вскрыт паховый канал — грыжевого мешка нет.

Произведена срединная лапаротомия. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки. Вход в грыжевой мешок закрыт червеобразным отростком и слепой кишкой, уходит в бедренный канал с его содержимым. Мешок выделен в рану, вскрыт, содержит ущемленный гангренозно-измененный червеобразный отросток 5,6×3 см. Аппендэктомия лигатурным способом. Обнаружено, что медиальной стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Брюшная полость промыта раствором фурацилина. Бедренный канал ушит отдельными швами. Срединная рана зашита. Назначена антибактериальная терапия.

Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки.

Заключение патологоанатома — гангренозный аппендицит (О.К. Степановский).

Окончательный диагноз «ущемленная бедренная скользящая грыжа мочевого пузыря и червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит».

Осмотр через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек и верхних мочевых путей хорошая. На микционной цистограмме небольшая деформация правой боковой стенки мочевого пузыря. Уретра проходима, пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует.

Результаты и обсуждение

У 2—5% новорожденных и детей грудного возраста влагалищный проток остается открытым, что создает условия для перемещения внутренних органов за пределы брюшной полости [7—9]. Основная причина ущемления органов брюшной полости заключается в повышении внутрибрюшного давления при относительно узком наружном паховом кольце, которое препятствует возвращению органов. При ущемлении червеобразного отростка возникает инфаркт в короткие сроки, особенно у новорожденных и детей раннего возраста [15, 16]. Острый гангренозный аппендицит при этом протекает атипично с клиническими признаками острых заболеваний яичек, что обусловливает позднюю обращаемость и госпитализацию. Значительно затрудняет диагностику преобладание симптомов ущемленной грыжи и острого воспаления органов мошонки.

Примеры ущемленной скользящей паховой и бедренной грыжи показывают, что только комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниотомическим доступом позволяет выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Ущемление червеобразного отростка в паховых грыжах у детей встречается редко.

2. Клиническая картина ущемленного червеобразного отростка в грыжевом мешке протекает под маской острых заболеваний яичек.

3. Оперативный доступ в паховой области при ущемлении червеобразного отростка в грыжевом мешке является операцией выбора.

4. При ущемлении червеобразного отростка в скользящих грыжах (паховой или бедренной) операцией выбора могут быть абдоминальный и герниотомический доступы.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.