Введение

Рак желудка — один из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований, он занимает пятое место по распространенности во всем мире [1—4] и является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных заболеваний [5, 6]. Ежегодно в мире выявляется до 1 млн случаев рака желудка и около 783 тыс. летальных исходов по этой причине.

Поздняя диагностика рака желудка остается серьезной проблемой. У 75% пациентов рак желудка выявляют на III—IV стадии заболевания [7, 8]. В 40% случаев пациентов госпитализируют с осложнениями рака желудка, такими как кровотечение, стеноз или перфорация [9].

Наиболее частым осложнением рака желудка является кровотечение — около 40% случаев [10, 11]. Следует отметить, что желудочные кровотечения опухолевого генеза наблюдаются довольно редко, в структуре кровотечений желудочно-кишечного тракта они составляют 9—11,5% [12]. Являясь следствием изъязвления и/или распада опухоли, кровотечения возникают при любой стадии заболевания, но чаще отмечаются в III—IV стадии онкологического процесса.

Именно осложненный кровотечением рак желудка сопровождается большим уровнем послеоперационных осложнений, плохим прогнозом выживаемости и высокой летальностью [13].

Наиболее эффективным методом лечения кровоточащего рака желудка является радикальная гастрэктомия [14, 15]. Однако у пациентов в случаях, когда установлен местнораспространенный или метастатический процесс, выполнение такого объема операции невозможно. Оперативное вмешательство, по сути, возможно лишь как вариант паллиативного лечения при неэффективности других методов гемостаза или же после стабилизации пациента [15—17].

В данных условиях, согласно всем международным рекомендациям, именно своевременная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и эндоскопический гемостаз рекомендованы при желудочных кровотечения опухолевого генеза [18—23].

В последнее время в публикациях появляется все больше информации о применении других методов гемостаза при неэффективности эндоскопического лечения. Среди них транскатетерная ангиографическая эмболизация и внешняя паллиативная лучевая терапия [25—30]. У всех этих методов гемостаза свои преимущества и недостатки, а также, что наиболее важно, эффективность.

Цель исследования — систематический анализ данных литературы, представленной на PubMed и eLibrary, по поводу выбора лечебной тактики при желудочных кровотечениях опухолевого генеза, оценка эффективности и возможных осложнений.

В исследование включили 16 публикаций, представленных за последние 8 лет и находящихся в открытом доступе на платформах PubMed и eLibrary.

Мы не ставили жестких критериев включения ввиду крайне малого количества публикаций, посвященных методам гемостаза при желудочных кровотечениях опухолевого генеза, так как основная часть таких публикаций посвящена язвенным кровотечениям. По сути, единственным критерием включения стал анализ хотя бы одного из представленных выше методов гемостаза с анализом показателей его эффективности, к которым относится количество случаев успешного гемостаза и рецидива кровотечения, а также летальность (внутригоспитальная и медиана выживаемости).

В табл. 1 представлена сравнительная характеристика публикаций, посвященных желудочным кровотечениям опухолевого генеза, а также характеристика включенных в исследования пациентов.

Таблица 1. Сравнительная характеристика публикаций, посвященных желудочным кровотечениям опухолевого генеза

Примечание. * — в исследование включены опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением. В скобках указано число случаев с желудочной локализацией. Далее в статистике использован расчет по данному показателю.

Ровно половина включенных в анализ публикаций представлена авторами из Южной Кореи, это во многом обусловлено тем, что именно эта страна является локомотивом в развитии желудочной хирургии, доказательством чему служит множество публикаций в последнее время, посвященных лечению как неосложненного, так и осложненного рака желудка [18—21, 25—28]. В исследование также включены публикации из таких стран, как Румыния, Италия, США, Бразилия, Япония, Украина и Россия [15—17, 22—24, 29, 30].

По числу пациентов публикации значительно различаются, так как каждое исследование преследует свою цель. Если публикации с единичным числом пациентов оценивают исключительно один метод гемостаза и его эффективность на ограниченной выборке с жесткими критериями включения, то публикации с большим количеством клинических случаев ставят целью сравнение методов лечения на группах исследования или же являются ретроспективным анализом результатов лечения за последние годы.

Что касается гендерно-возрастного соотношения пациентов, то во всех публикациях оно не имеет критических различий. Так, средний возраст составил 57—78,2 года, а мужчин с кровотечениями опухолевого генеза всегда как минимум в 1,2 раза больше, чем женщин. Это в целом соответствует общемировым среднестатистическим данным по заболеваемости раком желудка.

Как известно, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является абсолютным показанием к экстренной диагностической ФЭГДС.

Безусловное преимущество этого метода — возможность непосредственной визуальной оценки локализации, размеров и формы опухоли, а также получение материала для цитологического и патогистологического исследования. В некоторых публикациях довольно подробно описаны эндоскопическая картина, гистологическое строение опухоли, а также представлено стадирование процесса, что позволяет отметить некоторые признаки, характерные для осложненного течения рака желудка.

Сравнительная характеристика опухолей желудка, осложненных кровотечением, в структуре анализируемых публикаций представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика опухолей желудка, осложненных кровотечением, в структуре представленных публикаций

Примечание. * — использована TNM-классификация UICC 6-го издания, 2002; ** — использована TNM-классификация UICC 5-го издания, 1997.

Размер опухолей желудка, осложненных кровотечением, при эндоскопической оценке варьирует от 2 до 8,1 см. Согласно данным представленных публикаций, четкого вывода о специфической локализации опухоли для такого осложнения, как кровотечение, сделать невозможно, преимущественно это средняя или нижняя треть желудка, что также соответствует наиболее распространенной локализации рака.

Патоморфологическое строение опухоли наиболее часто представлено аденокарциномой, причем наиболее часто кровотечением осложняются аденокарциномы низкой степени дифференцировки (G3).

Осложненные формы рака желудка характерны для III и IV стадий заболевания, при этом в 6 публикациях, где с целью стадирования использовано 7-е издание TNM-классификации UICC (2009), отличительной особенностью которого является отнесение к IV стадии только метастатического рака желудка, у большинства (64,1—100%) пациентов с желудочным кровотечением опухолевого генеза — отдаленные метастазы [16, 18—20, 27, 30].

При оценке макроскопической картины опухоли желудка большую распространенность получила классификация по Borrmann [31]. В 5 публикациях представлены данные о том, что кровотечением осложняются преимущественно опухоли 3-го типа (язвенно-инфильтративный тип) по классификации Borrmann (51,2—81,0%) [18—20, 25, 27].

Таким образом, можно сделать вывод, что такое осложнение, как кровотечение, чаще возникает при метастатическом раке желудка макроскопически размером более 2 см и язвенно-инфильтративном типе по классификации Borrmann, гистологически это аденокарцинома низкой степени дифференцировки.

Очевидным преимуществом ФЭГДС является оценка кровотечения. В настоящее время общепринята эндоскопическая классификация кровотечений по Форресту, согласно которой выделяют 3 группы: Forrest I — продолжающееся кровотечение, Forrest II — состоявшееся кровотечение, Forrest III — язва без признаков кровотечения [32]. Следует отметить, что эта классификация предложена и используется для оценки кровотечений язвенного генеза. Однако при анализе зарубежных публикаций по раку мы отметили, что авторы довольно успешно пользуются данной классификацией, которая, безусловно, удобна для определения лечебной тактики и при опухолевых кровотечениях, учитывая, что как раз именно изъязвление опухоли часто является фактором, приводящим к кровотечению.

Сравнительная характеристика эндоскопической картины желудочных кровотечений опухолевого генеза в структуре анализируемых публикаций представлена в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика эндоскопической картины желудочных кровотечений опухолевого генеза

В представленных зарубежных исследованиях приблизительно половина всех случаев опухолевого кровотечения расценена как продолжающееся неактивное (1b). В 2 публикациях, где данный вариант кровотечения встретился в 100% случаев, это обусловлено малой выборкой пациентов с продолжающимся кровотечением, что явилось критерием включения в исследования, цель которых — оценка эффективности исключительно одного метода гемостаза [21, 23]. В исследованиях, проведенных на больших выборках пациентов, наиболее часто выявлялись эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения [15, 17].

При выявлении признаков продолжающегося кровотечения используется эндоскопический гемостаз. В 10 из 16 проанализированных публикаций представлены данные об использовании эндоскопических методов гемостаза при желудочных кровотечениях опухолевого генеза. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза и их эффективности у пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза у пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза

Примечание. АПК — аргоноплазменная коагуляция.

Частота успешного гемостаза при использовании эндоскопических технологий у пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза достигает 73,4—100%, за исключением одного исследования с низкой эффективностью — 31,0% [28]. Эти показатели в целом коррелируют с успешностью эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях (около 90,0%) [33]. Не менее важным показателем эффективности гемостаза также является частота рецидива, которая в случае опухолевых кровотечений, по представленным данным, варьирует в пределах 17—41,0%, что в несколько раз выше показателя частоты рецидива при язвенных кровотечениях (2—10,0%) [33, 34].

Судя по представленным в табл. 4 данным, отмечаются некоторые различия между методами эндоскопического гемостаза, а также их эффективностью. Так, в зарубежных исследованиях наиболее часто использовали однокомпонентный гемостаз (инъекционные методы, физические — электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию (АПК), механические — клипирование или использование гемостатической системы EndoClot) — 55,7—100% [18—24]. В отечественном исследовании преимущество отдано комбинированному гемостазу — 86,1% [15]. При сравнении эффективности мы не установили существенных различий при использовании однокомпонентного или комбинированного гемостаза.

По данным Y.I. Kim и соавт. [20], выбор метода гемостаза должен основываться на классификации Forrest. Для пациентов с кровотечениями F1a и F2 электрокоагуляция более эффективна, чем клипирование (88% против 70%). Для пациентов с кровотечениями F1b комбинация электрокоагуляции с АПК наиболее эффективна, так как АПК может быть использована при обширных опухолевых поражениях с диффузной кровоточивостью.

Согласно исследованиям Y.I. Kim и соавт. и Б.В. Сигуа и соавт., применение гемостатической системы EndoClot в качестве единственного метода гемостаза и в комбинации с другими методами позволяет в 100% случаев обеспечить успешный гемостаз [15, 20]. Более того, после применения этой системы отмечен наиболее низкий уровень рецидива — 0—16,7%, что безусловно ниже, чем при использовании обычных методов гемостаза.

Ни в одной из анализируемых публикаций мы не обнаружили каких-либо данных об осложнениях во время или после эндоскопического гемостаза.

В случаях неэффективного эндоскопического гемостаза и/или рецидива кровотечения, согласно данным исследований, возможно применение транскатетерной ангиографической эмболизации (ТАЭ) [18—20, 22, 26—29]. Сравнительная характеристика выполнения ТАЭ пациентам с желудочными кровотечениями опухолевого генеза представлена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика выполнения транскатетерных ангиографических эмболизаций (ТАЭ) пациентам с желудочными кровотечениями опухолевого генеза

Проанализированы 8 публикаций, в которых содержатся данные о применении ТАЭ. В 4 из них описаны единичные случаи, как правило, после неэффективности эндоскопического гемостаза [18—22]. По этим данным можно сделать вывод о том, что во всех (16,7—50,0%) случаях неэффективного эндоскопического гемостаза может быть использована ТАЭ. В остальных 4 публикациях ТАЭ стала основным анализируемым методом гемостаза [26—29]. Именно основываясь на данных этих исследований, можно сделать вывод об эффективности метода.

В одном исследовании ангиографическая оценка выполнена в качестве первичного гемостаза из-за ожидаемой безуспешности эндоскопического гемостаза ввиду большого размера и локализации опухоли по данным КТ или ФЭГДС, а также из-за нестабильной гемодинамики у 20 из 40 пациентов [27].

В публикации K.H. Koh и соавт. представлена сравнительная характеристика пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом и пациентов с неудачным эндоскопическим гемостазом и последующим выполнением ТАЭ. Согласно представленным результатам, ТАЭ может быть рекомендована в случаях больших (диаметр более 2 см) кровоточащих опухолей, которые не могут быть обработаны эндоскопически [28].

Чаще всего эмболизируемой артерией является левая желудочная артерия (до 70,0%), а эмболизацию осуществляли твердыми частицами, такими как желатин, поливинил, NBCA (N-бутилцианоакрилат), микросферы, реже выполняли комбинированную эмболизацию микрочастицами и микроспиралями [27, 29].

С целью оценки эффективности ТАЭ применяют два показателя: технический (редукция кровотока на ангиограмме) и клинический (отсутствие рецидива кровотечения) эффекты. Исходя из представленных в табл. 5 данных, технический эффект ТАЭ достигает 100%, однако клинический эффект ниже — 40—72,4%. Лишь в одной публикации получены данные о равном 100% техническом и клиническом эффекте [28].

Низкий клинический эффект некоторые авторы связывают с постлучевым или постхимиотерапевтическим мукозитом (эрозивное или язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта), а сравнение ТАЭ с эндоскопическим гемостазом признано некорректным ввиду того, что ТАЭ выполняется, как правило, в случае кровотечения, при котором эндоскопический гемостаз либо неприменим, либо неэффективен [35].

Потенциальными осложнениями ТАЭ могут быть контрастная нефропатия, повреждение сосудов, эмболизация нецелевого сосуда и ишемия стенки кишки или желудка. В среднем частота зарегистрированных нежелательных явлений варьирует в пределах 6—9% [27].

Среди проанализированных исследований в одном сообщается о двух случаях инфаркта селезенки, а в другом — об ишемии и некрозе стенки желудка с последующей перфорацией [26, 27].

При анализе литературы среди вариантов гемостаза при желудочных кровотечениях опухолевого генеза нам встретились единичные публикации, в которых представлена сравнительная высокая эффективность паллиативной лучевой терапии (ПЛТ) [25, 30, 36].

Незначительное количество публикаций связано с крайне редким использованием ПЛТ в качестве гемостаза опухолевых кровотечений, ее, как правило, выполняют лишь в случаях неэффективности представленных выше методов гемостаза. В отечественной литературе есть публикации, посвященные использованию ПЛТ при кровоточащих опухолях мочевого пузыря и в качестве способа снижения болевого синдрома и улучшения качества жизни пациентов с метастатическим раком желудка. Одна из таких публикаций содержит сведения о применении ПЛТ в качестве метода гемостаза [37].

Сравнительная характеристика применения данного метода представлена в табл. 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика выполнения паллиативной лучевой терапии пациентам с желудочными кровотечениями опухолевого генеза

Примечание. * — публикация в закрытом доступе.

Мы проанализировали 4 публикации, при этом одна из них находится в закрытом доступе, результаты данного исследования представлены в резюме статьи.

По сравнению с другими методами гемостаза ПЛТ менее эффективна, успешный гемостаз варьирует в пределах 54,2—73,3%. Следует также отметить, что частота рецидива после ПЛТ составляет 36,4—60,0%. Данный метод также высокотоксичен, среди проявлений наиболее часто встречаются тошнота, рвота, кишечная непроходимость, анорексия, лейкопения [36].

В случаях неэффективности традиционных методов гемостаза, а также в случаях, когда гемостаз признается неустойчивым, единственным вариантом лечения остается оперативное вмешательство. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при желудочных кровотечениях опухолевого генеза представлена в табл. 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при желудочных кровотечениях опухолевого генеза

В целом различия в частоте выполняемых оперативных вмешательств в публикациях связаны с разным количеством пациентов, включенных в исследования, а также с различными целями, преследуемыми авторами той или иной публикации.

Так, в публикациях H. Park и соавт., I.J. Song и соавт., Y.I. Kim и соавт., S. Park и соавт., где рассматривается один из представленных ранее методов гемостаза, выполнение оперативного вмешательства указано как крайняя мера при неэффективности иных его методов без сведений об объеме операций, объеме лимфодиссекции, осложнениях и летальности — в отличие от исследования X. Pucheanu и M. Beuran, которое посвящено именно оперативным вмешательствам при желудочных кровотечениях опухолевого генеза [16, 18—20, 27].

В исследовании Б.В. Сигуа и соавт. выполнена комплексная оценка эффективности и надежности эндоскопического гемостаза, а также определены сроки и показания для оперативных вмешательств. Так, показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются неэффективность эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения. Оперативное лечение в срочном порядке показано пациентам при наличии клиническо-эндоскопических признаков высокого риска рецидива кровотечения, к ним отнесены тяжелая степень кровопотери, возраст пациентов старше 65 лет, эндоскопический гемостаз в случаях продолжающегося кровотечения, язвенный или язвенно-инфильтративный вид опухоли по Borrmann, локализация опухоли по малой кривизне и задней стенке желудка [15].

Частота выполнения симптоматических операций, под которыми подразумевается гастротомия с прошиванием опухоли, незначительна — 1,7—20,0%, такой объем выполняли во всех случаях по экстренным показаниям. Такие операции, как резекция желудка или гастрэктомия, при желудочных кровотечениях опухолевого генеза выполняют чаще по срочным показаниям, которые, по данным литературы, есть у 48,3—90,8% больных [15, 16, 20].

Выполнение лимфодиссекции и ее объем также оценен в 2 исследованиях. Радикальный объем операции с D2-лимфодиссекцией может быть выполнен только при срочных вмешательствах после адекватной предоперационной подготовки у гемодинамически стабильных пациентов, но при распространенном опухолевом процессе, а также при тяжелом течении сопутствующих заболеваний это происходит не более чем в 55,2—56,8% случаев [15, 16].

Самым частым послеоперационным осложнением является несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза — 12,1—20,4%. Уровень послеоперационной летальности варьирует в пределах 5,2—21,6% [15—17].

Понятие летальности в онкологии во многом отождествляется с понятиями медианы выживаемости и 30-дневной летальности. Именно этими показателями определяется эффективность того или иного метода лечения. Сравнительная характеристика показателей летальности среди пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза представлена в табл. 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика летальности среди пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза

Примечание. АПК — аргоноплазменная коагуляция, ТАЭ — транскатетерная ангиографическая эмболизация, ПЛТ — паллиативная лучевая терапия.

Общая летальность в исследованиях варьирует в пределах 5,2—20,8%. Медиана выживаемости в группе исследований эффективности эндоскопического гемостаза составляет 2,7—6,5 мес, в группе ТАЭ — 0,6—3,3 мес, в группе ПЛТ — 5,1 нед — 2,1 мес. При этом в случаях неэффективного первичного гемостаза медиана выживаемости ожидаемо ниже [19, 25], тогда как 30-дневная летальность при эндоскопическом гемостазе составляет 0—22,6%, а при ТАЭ — 10,4—60,0% [19—21, 26—28].

Таким образом, показатели летальности демонстрируют сравнительно лучшие результаты лечения при осуществлении эндоскопического гемостаза, чем при ТАЭ или ПЛТ, безусловно, при выполнении условий достижения надежного гемостаза и отсутствии рецидива кровотечения.

Заключение

При проведении сравнительного анализа эффективности разных методов гемостаза при желудочных кровотечениях опухолевого генеза мы не ставили принципиальной задачи определения статистически достоверных различий или сходства между разными показателями в том или ином исследовании, поскольку это невозможно в силу существенных различий в выборках пациентов и целей, которые поставили их авторы.

Тем не менее нам удалось проследить некоторые тенденции в результатах применения различных методов гемостаза. Так, эффективность эндоскопического гемостаза оказалась наиболее высокой — 73,4—100%, при этом следует обратить внимание на то, что не удалось обнаружить существенных различий в эффективности используемых методов или же их комбинаций.

Эффективность ТАЭ также доказана, технический эффект данного метода достигает 85,0—100%, однако клинический эффект не представляется столь же успешным и составляет 40—100%.

Высокая эффективность эндоскопических методов гемостаза и ТАЭ определяется непосредственным контролем места кровотечения: визуальным (при ФЭГДС) или ангиографическим (при ТАЭ) методом.

ПЛТ в лечении желудочных кровотечений применяется сравнительно недавно и очень редко. Ее эффективность, согласно проанализированным публикациям, оказалась значительно ниже эффективности указанных методов гемостаза и составила 54,2—73,3%. Это объясняется прежде всего тем, что ПЛТ выполняли лишь в случаях неэффективности представленных выше методов гемостаза, а также, как правило, при распространенном опухолевом процессе в качестве паллиативного вмешательства с целью профилактики кровотечения и дисфагии.

В случаях неэффективности традиционных методов гемостаза, а также в случаях, когда гемостаз признан неустойчивым, единственным вариантом лечения остается оперативное вмешательство. Благодаря развитию малоинвазивных методов гемостаза отмечено увеличение частоты выполнения операций по срочным и отсроченным показаниям до 52,3—90,8%, число симптоматических операций при этом снизилось до 1,7—20,0%. Это, в свою очередь, позволяет увеличить радикальность операций и выполнять D2-лимфодиссекцию более чем в половине (55,2—56,8%) всех случаев.

Таким образом, мы считаем, что выбор метода гемостаза при лечении пациентов с желудочными кровотечениями опухолевого генеза должен быть строго индивидуальным и при этом учитывать характер и тяжесть кровотечения, распространенность опухолевого процесса, тяжесть состояния пациента и, что не менее важно, техническую доступность метода гемостаза в клинике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.